Реферат: Острый левосторонний пиелонефрит на этапе выздоровления
Название: Острый левосторонний пиелонефрит на этапе выздоровления Раздел: Рефераты по медицине Тип: реферат |
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава Кафедра урологии и нефрологии Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н. Неймарк А.И. Преподаватель: ассистент, к.м.н. Музалевская Н.И. Куратор: Шепелев О.А. 427 гр. История болезниБольная: ФИО, 20 лет Диагноз: острый левосторонний пиелонефрит на этапе выздоровления г. Барнаул 2006 Паспортные данные:Ф.И.О.: Возраст: 20 лет Место жительства: Усть –Калманский район, с. Новобураново Место работы: студентка АЭ и У Дата поступления в больницу: 10.02.06. Время курации: с 13.02.06. по 17.02.06. Гр. крови – III, Rh “+“ Диагноз: острый левосторонний пиелонефрит на этапе выздоровления Жалобы На момент поступления: на общую слабость, головную боль, озноб, повышение температуры тела до 39,5 0 С, наличие тупой, постоянной боли в левой поясничной области На момент курации: жалоб не предъявляет Anamnesismorbi7 февраля 2006 года после переохлаждения появились незначительные, тупые боли в левой поясничной области, имеющие постоянный характер. 9 февраля ночью к имеющимся симптомам присоединилась головная боль, озноб, повышение температуры тела до 39,5 0 С. К утру следующего дня температура тела снизилась до 37,0 0 С. 10 февраля в 18:00 после очередного подъема температуры до 39,5 0 С была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемный покой ГБ №11 и госпитализирована в урологическое отделение. Anamnesis vitae Родилась 17 января 1986 года. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Получила среднее образование. В 2004 году поступила в АЭ и У. Наследственный анамнез не отягощен. Операций в течение жизни не было. Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные верхних дыхательных путей. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: данных на пищевую и медикаментозную аллергию не выявлено. Гемотрансфузий не проводилось. StatuspraesenscommunisОбщее состояние больной удовлетворительное, внешний вид соответствует возрасту, сознание ясное. Положение больной в постели активное. Выражение лица спокойное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост больной 157см, вес 56 кг. Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены. Органы дыхания: Дыхание через нос, свободное, ровное, ритмичное, 18 дыхательных движений в минуту. Отделяемого из носа нет. Голос тихий. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено, температура кожи на симметричных участках одинаковая, резистентность в норме, голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам. Хрипов нет. Сердечнососудистая система: При осмотре патологических пульсаций и выпячиваний в области сердца и крупных сосудов нет. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы сердца в норме. Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам. ЧСС 84 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Система пищеварения : При осмотре ротовой полости слизистая розового цвета, миндалины не увеличены, язык влажный, розовый. Аппетит удовлетворительный. Диспепсические расстройства не выявлены. Стул не изменен, регулярный. Область живота симметрична, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Кожные покровы бледно-розового цвета. Рубцов нет. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания. Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Нейроэндокринная система: Сознание больной ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа безболезненна при пальпации, не увеличена, доли 3 см, перешеек не пальпируется, мягкоэластической консистенции, без уплотнений. Status localis Поясничная область симметричная, без видимых вдавлений и деформаций. При пальпации болезненности не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников нет. Наружные половые органы сформированы по женскому типу, соответствуют возрасту. Мочевой пузырь: выпячиваний над лобковой областью нет, при пальпации безболезненный. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании жалоб больной во время госпитализации: на общую слабость, головную боль, озноб, повышение температуры тела до 39,5 0 С, наличие тупой, постоянной боли в левой поясничной области; на основании данных из анамнеза болезни, которые свидетельствуют об остром начале заболевания и последовательности появления выше перечисленных симптомов; на основании отсутствия жалоб на момент курации и данных объективного обследования, указывающих на отсутствие каких либо клинических признаков заболевания во время курации - можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: острый левосторонний пиелонефрит на этапе выздоровления. План ведения: 1. Общеклиническое обследование 2. УЗИ почек 3. Внутривенная урография почек (не делали) 4. Антибактериальная терапия и химиотерапия План проведения дополнительных лабораторных методов исследования 1. Общий анализ крови + Эритроциты. 2. Кровь на RW и ВИЧ. 3. Общий анализ мочи 4. Кровь на сахар. 5. Биохимический анализ крови + лейкоформула 6. Исследование на гемостаз Данные лабораторных и инструментальных исследований : 1. Общий анализ крови от 10.02.06г. Гемоглобин - 130 г/л Эритроциты – 4,4 *1012 /л Лейкоциты – 15,0*10-9/л Эозинофилы - 0% Метамиелоциты – 5% Палочкоядерные нейтрофилы - 8% Сегментоядерные нейтрофилы - 63% Лимфоциты - 21% Моноциты - 12% РОЭ - 22 мм/час 2. Исследование крови на RW и ВИЧ от 11.02.06г. Результат отрицательный. 3. Исследование мочи от 10.02.06г. Цвет соломенно-желтый Белок – 0,033 Сахар - отрицательно Эпителиальные клетки плоские –3 -5 в поле зрения Лейкоциты – 30 – 40 в поле зрения Эритроциты – 10 – 15 в поле зрения Слизь + 4.Сахар крови от10.02.06г. 5,2 ммоль\л. 5.Биохимические исследования крови от13.02.06г.: Общий билирубин –16,0 мг % (до20.5) Непрямой билирубин –12,0 мг %(до 5.2) Прямой билирубин – 4,0 мг %(до 5.1) Мочевина 3,8 ммоль\л Креатинин 0,085 ммоль\л Тимоловая проба 1,7 ед. 6.Коагулограмма: ПТИ – 95% Фибриноген – 5,4 г\л УЗИ почек от 11.02.06г.: Взаиморасположение: лоцируются раздельно Локализация: в обычной проекции Размеры: справа 124 * 49 мм. Слева 125 * 49 мм. Контуры: ровные нечеткие Соотношение эхозон( паренхима – почечный синус): Паренхима утолщена до 22 мм справа и до 20 мм слева Эхоструктура однородная Синусы почек без деформаций. Заключительный диагноз и его обоснование На основании жалоб больной во время госпитализации: на общую слабость, головную боль, озноб, повышение температуры тела до 39,5 0 С, наличие тупой, постоянной боли в левой поясничной области; на основании данных из анамнеза болезни, которые свидетельствуют об остром начале заболевания и последовательности появления выше перечисленных симптомов; на основании данных лабораторных и инструментальных исследований проведенных на момент госпитализации: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение РОЭ, микрогематурия); на основании отсутствия жалоб на момент курации и данных объективного обследования, указывающих на отсутствие каких либо клинических признаков заболевания во время курации, что указывает на убыль патологического процесса под воздействием назначенного антибактериального лечения - можно поставить заключительный диагноз основного заболевания: острый левосторонний пиелонефрит на этапе выздоровления. Лечение Фторхинолоны II поколения: ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки (внутрь) Полусинтетические пенициллины: ампициллин 1,0 * 3 раза в день(внутримышечно) Аминогликозиды II поколения: гентамицина сульфат 80 мг 3 раза в сутки (внутримышечно) Цефалоспорины II поколения: цефуроксим 0,5 г 2 раза в сутки (внутримышечно) Ненаркотический аналгетик: р – р анальгина 50% по 2мл 2 раза в сутки (внутримышечно) Прогноз При правильном и своевременном проведении лечебно – реабилитационных мероприятий прогноз для жизни, здоровья, работы – благоприятный. Возможные осложнения: хронический пиелонефрит, ХПН, нефрогенная артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь, пионефроз. |