Реферат: Схема истории болезни 3
Название: Схема истории болезни 3 Раздел: Рефераты по медицине Тип: реферат |
Министерство здравоохранения РФБашкирский государственный медицинский университетКафедра госпитальной терапии № 1СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИМетодические рекомендации для студентов лечебного факультета Уфа - 2005 УДК 616 (084.2): 378.661Схема истории болезни. Методические рекомендации для студентов лечебного факультета. – Уфа: Изд. Бгму, 2005. – с. Методические рекомендации печатаются по решению Центрального координационного методического совета университета. Составители: Рецензенты: © Башкирский государственный медицинский университет, 2005 СХЕМА АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ1. Паспортная часть: фамилия, имя, отчество больного, возраст, национальность, образование, профессия, место работы, занимаемая должность, домашний адреси № телефона, дата поступления в стационар (при неотложных состояниях (указать часы и минуты), диагноз направившего учреждения. 2. Жалобы: основные, опрос по системам и органам. 3. История заболевания ( anamnesis morbi) . 4. История жизни (anamnesis vitae) . 5. Объективное исследование больного ( status praesens ). 6. Предварительный диагноз : (формулировка и обоснование) основное заболевание, осложнение, сопутствующие заболевания и их осложнения. 7. План дополнительного обследования больного и ожидаемые результаты . 8. Данные дополнительных методов исследования (с интерпретацией анализов) и заключения консультантов . 9. Дифференциальный диагноз основного заболевания. 10. Клинический диагноз (формулировка и обоснование) основное заболевание, осложнение, сопутствующие заболевания и их осложнения. 11. Этиология и патогенез основного заболевания (применительно к конкретному больному с учетом конкретных факторов, вызвавших заболевание). 12. Патологоанатомические изменения в органах (предполагаемые у больного по клиническим данным). 13. Лечение и его обоснование ( назначенное Вами и применительно к данному больному, с учетом сопутствующих заболеваний). 14. Дневник. 15. Эпикриз. 16. Прогноз. 17. Профилактика возникновения рецидивов болезни. 18. Литература (использованная для написания истории болезни с указанием библиографических данных, страниц). ОБЩАЯ СХЕМА КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГООБЩИЕ (паспортные) СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ 19. Фамилия, имя, отчество. 20. Возраст. 21. Национальность. 22. Образование. 23. Профессия. 24. Место работы. 25. Занимаемая должность. 26. Домашний адреси № телефона. 27. Дата поступления в стационар (при неотложных состояниях указать часы и минуты). 10. Диагноз направившего учреждения. ДАННЫЕ РАССПРОСА Жалобы Жалобы больного (в этот раздел заносятся основные жалобыбольного при поступлении в клинику). Ниже в виде памятки дан перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем. Специфичность этих жалоб относительна. Каждая жалоба должна быть детализирована (уточняется локализация, интенсивность, распространение, когда возникает, чем вызывается и чем купируется). В историю болезни должны быть внесены только жалобы больного. Указание на отсутствие субъективных ощущений не записываются. Не следует указывать, что болей в области сердца нет и тд. При отсутствии жалоб у больного на момент опроса излагаются жалобы, с которыми он поступил в клинику. А. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА 1. К а ш е л ь: а) сухой или с мокротой; б) время появления кашля: утром, вечером, ночью; его частота; в) постоянный или периодами; г) характер кашля: громкий, сильный, беззвучный, лающий и т.д.; д) условия появления и купирования кашля: в связи с определенным положением тела (каким именно), после еды и т.п. 2. М о к р о т а: а) количество в различное время суток, б) как откашливается: легко, с трудом, в каком положении отходит лучше, в) характер и цвет мокроты, г) запах мокроты, д) консистенция мокроты: вязкая, жидкая и т.д. е) количество слоев, их характеристика. 3. К р о в о х а р к а н ь е: а) интенсивность - прожилки или чистая кровь (ее количество), б) цвет крови (алая или темная), в) частота (в течение суток, месяца, года). 4. Б о л и в г р у д и и л и в с п и н е: а) характер боли (тупая, острая, ноющая и т.д.), б) локализация, в) связь с дыханием, физическим нагрузкой, кашлем и т.д., г) иррадиация боли, д) что облегчает боль, е) усиливается ли боль при надавливании на грудную клетку, при наклонах туловища в разные стороны. 5. О д ы ш к а : а) постоянная, в покое или физическом напряжении, в ходьбе, в зависимости от положения тела в постели, при разговоре, б) характер одышки - инспираторная, экспираторная, смешанная, в) приступы удушья - время и обстоятельства их появления, связь с физической нагрузкой, с различными запахами, длительность, чем сопровождается (кашлем сухим или мокротой, характер этой мокроты; клокочущими или громкими свистящими хрипами), поведение и положение больного при этом, эффективность применяемой терапии (какой именно). Б. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ 1. О д ы ш к а (см. предыдущий пункт). 2. Б о л и в о б л а с т и с е р д ц а: а) постоянные или приступами; б) локализация (загрудинные, в предсердечной области, в области верхушечного толчка и т.д.); в) иррадиация; г) характер: ноющие, колющие, сжимающие, тупые, давящие; д) чем сопровождаются - ощущением тоски, страха, слабостью, холодным потом, головокружением и т.д; е) интенсивность; ж) продолжительность; з) частота болевых приступов; и) причины и обстоятельства появления болей (при физическом напряжении, волнении, во время сна и т.д.); к) поведение и положение больного во время приступов болей; л) что оказывает терапевтический эффект и быстрота его наступления. 3. О щ у щ е н и е п е р е б о е в в р а б о те с е р д ц а. 4. С ер д ц е б и е н и е: а) характер сердцебиения: постоянное, приступами (интенсивность, длительность, частота); б) условия появления: при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении и т.д.; в) чем сопровождается (одышкой, болями в сердце и т.д.), от чего проходит. 5. О щ у щ е н и е п у л ь с а ц и и: в каких частях тела, чем вызывается, от чего проходит. 6. П р и з н а к и с п а з м а п е р и ф е р и ч е с к и х с о с у д о в: перемежающая хромота, ощущение "мертвого пальца", чем они вызываются, от чего проходят. 7. О т е к и н а н о г а х и в д р у г и х м е с т а х: время их появления (к вечеру, утром). В. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ 1. А п п е т и т: хороший, пониженный, повышенный, извращенный. Отвращение к пище (какой). 2. Н а с ы щ а е м о ст ь: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода. 3. Ж а ж д а: сколько выпивает жидкости в сутки. Сухость во рту. 4. В к у с во р т у: кислый, горький, металлический, сладковатый, притупление или потеря вкусовых ощущений. 5. З а п а х и з о р т а: неприятный (гнилостный), сладковатый, аммиачный, кисловатый, запах гниющих яблок и др. 6. Г л о т а н и е и п р о х о ж д ен и е п и щ и: болезненое, затрудненное. Какая пища не проходит? 7. С л ю н о о т д е л ен и е. 8. О т р ы ж к а: чем, время проявления, выраженность, громокость. 9. И з ж о г а: связь с приемом пищи. Что облегчает изжогу? 10. Т о ш н о т а: зависимость от приема пищи, ее характер. 11. Р в о т а: а) натощак, после приема пищи (сейчас же или через определенный промежуток времени). Какие ощущения предшествуют рвоте, Облегчает ли она самочувствие больного; б) характер рвотных масс: съеденной пищей, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т. п , их запах (гнилостный, кислый и пр.), без запаха. 12. Б о л и в ж и в о т е: а) локализация и иррадиация боли; б) когда и при каких обстоятельствах возникают: до еды, после еды (через какое время), ночные боли. Не уменьшаются ли боли сейчас же после приема пищи? Другие факторы, облегчающие боли (рвота, прием медикаментов, тепло и т.д.); в) зависимость от характера пищи (жирной, грубой, острой и т.д.) или ее количества; г) характер боли: острая, тупая, ноющая, в виде приступов или постепенно нарастающая; д) длительность болей; е) чем сопровождается; ж) не появляются ли желтуха, потемнение мочи, обесцвеченный стул после приступа боли. 13. Р а с п и р а н и е и т я ж е с т ь в п о д л о ж е ч н о й и д р у г и х о б- л а с т я х. 14. В з д у т и е ж и в о т а, о т х о ж д е н и е г а з о в, у р ч а н и е в ж и в о т е. 15. С т у л: а) регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительные), затрудненный; б) запоры: по сколько дней бывает задержка стула; в) поносы: с чем связаны, частота стула в сутки; г) бывают ли тенезмы; д) характер каловых масс (жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара и пр.) цвет и запах кала. Примеси - слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, глисты; е) выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее). 16. Ж ж е н и е, з у д, б о л и в о б л а с т и з а д н е г о п р о х о д а. 17. В ы п а д ен и е п р я м о й к и ш к и. Г. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ 1. Б о л и в п о я с н и ч н о й о б л а с т и: их характер (тупые, острые, приступообразные), иррадиация, длительность, от чего появляются или усиливаются, чем сопровождаются, что облегчает боли. 2. М о ч е и с п у с к а н и е: свободное, с усилием, обычной струёй, тонкой, прерывистой. 3. Р е з ь, ж ж е н и е, б о л и в о в р е м я м о ч е и с п у с к а н и я (в начале, в конце, во время всего акта. 4. Ч а с т о т а м о ч е и с п у с к а н и я, особенно ночью. 5. К о л и ч е с т в о м о ч и з а с у т к и. 6. Ц в е т м о ч и нормальный, темный, цвет "мясных помоев", пива и т.д. 7. Н а л и ч и е к р о в и во время мочеиспускания в начале, во всех порциях, в конце. 8. Н а л и ч и е н е п р о и з в о л ь н о г о м о ч е и с п у с к а н и я. Д. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА 1. Н е р в н о-п с и х и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а (см. следующий раздел "Е"). 2. Н а р у ш е н и е р о с т а и т е л о с л о ж е н и я. 3. Н а р у ш е н и е в е с а (ожирение, истощение). 4. И з м е н е н и е к о ж и: (чрезмерная потливость или сухость, огрубение ее, появление кожных рубцов). 5. Н а р у ш е н и е п е р в и ч н ы х и в т о р и ч н ы х п о л о в ы х п р и з н а- к о в: дисменорея и бесплодие у женщин, импотенция у мужчин (ее характер). 6. Н а р у ш е н и е в о л о с я н о г о п о к р о в а: (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос). Е. НЕРВНАЯ СИСТЕМА, ОРГАНЫ ЧУВСТВ, ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ 1. Г о л о в н а я б о л ь: ее характеристика (острая, тупая, распирающая, сжимающая), интенсивность, локализация, время возникновения (утренняя, вечерняя, ночная), продолжительность, сопутствующие симптомы (шум в голове, рвота на высоте головной боли, боли в лице и т.д.), условия проявления. 2. Г о л о в о к р у ж е н и е: характер (системное, несистемное), продолжительность, условия проявления, сопутствующие явления (шаткость, тошнота, рвота др.). 3. С л а б о с т ь в к о н е ч н о с т я х. 4. Б о л и и н а р у ш е н и е ч у в с т в и т е л ь н о с т и в к о н е ч н о с т я х: локализация, гиперстезия, парастезия. 5. Д р у г и е ж а л о б ы с о с т о р о н ы н е р в н о й с и с т е м ы: наличие припадков, судорог, нарушение органов чувств, речи, походки и др. 6. С о н: продолжительность, характер нарушений сна (затрудненное засыпание, поверхностный сон с частыми пробуждениями, сонливость ранние пробуждения). 7. П а м я т ь на настоящие и прошлые события, внимание. 8. Н а с т р о е н и е и е г о с м е н а: раздражительность, вспыльчивость, склонность к слезам. 9. Н а л и ч и е г а л л ю ц и н а ц и й, б р е д о в ы х и д е й, яв л е н и й н а - в я з ч и в о с т и Ж. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА 1. Бо л и в конечностях, суставах (их локализация). 2. Х а р а к т е р б о л е й: летучесть, связь с переменой погоды, с нагрузкой, с волнением. Появление болей в покое, ночью. 3. Пр и п у х л о с т ь с у с т а в о в, их покраснение (каких именно). 4. З а т р у д н е н и е при движении (в каких суставах), скованность по утрам, ее длительность 5. Б о л и и з а т р у д н е н и я при движении в позвоночнике (в каких отделах), иррадиация болей. 3. ЛИХОРАДКА 1. Повышениетемпературы тела и пределы ее колебаний в течение суток (характер температурной кривой). 2. Быстрота повышениятемпературы и длительность лихорадочного периода. Что снижает температуру? 3. Предшествуют лиознобы повышению температуры и появляются ли потливость после снижения. Интенсивность потоотделения, ночные поты. И. ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА: недомогание, слабость, необычная утомляемость, снижение работоспособности, похудание. К. ПРОЧИЕ ЖАЛОБЫ ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ( ANAMNESIS MORBI ) (Начинается с момента появления первых симптомов настоящего заболевания и заканчивается началом курации) 1. Когда и при каких обстоятельствах впервые заболел? 2. С чем связывает больной свое заболевание? Предшествовали ли началу заболевания психические травмы, физическое или умственное переутомление, недостаточный сон, инфекции, интоксикации, переохлаждение и др.? 3. Начало заболевания - острое или постепенное. Первые его симптомы. Через какое время после начала заболевания впервые обратился за медицинской помощью? Когда (и какая) была оказана первая помощь, ее эффект. 4. Подробно, в хронологической последовательности, описать динамику начальных симптомов заболевания, появление новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента настоящего обследования больного. 5. Подробно, в хронологической последовательности, описать дальнейшие мероприятия диагностического и лечебного характера и их результаты от момента первого обращения за медицинской помощью до настоящего обследования больного. По возможности используются медицинские карты и другие документы (выписываются кратко основные сведения, отражающие патологию). 6. Трудоспособность за период настоящего заболевания. 7. Причина госпитализации. 8. Изменения самочувствия больного за время пребывания в стационаре. Ниже даны дополнительные сведения к истории настоящего заболевания, которые необходимо выяснить при подозрении на аллергические, профессиональные, инфекционные, венерические и онкологические заболевания. При подозрении на АЛЛЕРГИЧЕСКОЕ заболевание собирается аллергологический анамнез по следующей схеме: 1. Жалобы, обычно встречающиеся при аллергических состояниях: жжение, зуд кожи и слизистых, высыпания на коже различного характера, внезапный местный отек каких-либо частей тела, зуд в носу, приступы чихания, затруднение глубокого дыхания через нос, заложенность носа (дыхание через нос невозможно), внезапный насморк с водянистыми выделениями, ощущение напряжения глаз, слезотечение, светобоязнь, боли в мышцах и суставах, отсутствие ощущения глубины вдоха, чувство временного затруднения дыхания в покое, приступы удушья, ощущение пульсации в различных частях тела ( в висках, при легком их сдавливании, в голове, в конечностях), сердцебиение, ощущение дискомфорта в эпигастрии, внезапный метеоризм, отрыжка воздухом, приступообразные боли в животе, внезапная тошнота, рвота, понос, запоры, связанные с определенной пищей, пароксизмальная полиурия, чувство тяжести в голове, головная боль, мигрень, нарушение сна, повышение температуры, не связанное с простудой или инфекцией. 2. Влияние на заболевание или его обострение: а) факторов окружающей среды: времени года, суток, метеорологических факторов, сырости, охлаждения, перегрева на солнце, купания; б) физических нагрузок и отрицательных эмоций, нервного перенапряжения, профессиональных вредностей (каких именно), определенного места (дома, на работе и т . д); в) различной пищи: мяса, грибов, яиц, молока, масла, ягод, плодов овощей, хлебных злаков, хлеба и мучных изделий, орехов, меда, пива, вина и доугих алкогольных напитков, чая, кофе, какао и др. продуктов; г) различных запахов, цветов, пыльцы трав, деревьев, сена; д) контакт с шерстью, волосами, перхотью животных, перьями птиц, с домашней пылью, коврами, книгами, одеждой, постельными принадлежностями, аквариумом; е) беременность, менструации, кормление ребенка. 3. Реакции больного: а) на введение лекарств, вакцин, сывороток (каких), возникновение инфильтратов после инъекции лекарств; б) на контакты с химическими веществами (какими именно), косметическими средствами, средствами от насекомых и т.д.; в) на укусы пчел, комаров, блох и других насекомых и т.д.; 4. Эффект от применения антигистаминных, глюкокортикоидных гормонов и десенсибилизирующих средств. 5. Перенесенные аллергические заболевания больного и его родственников: бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, поллинозы, аллергическая ринопатия, мигрень, экзема, дерматит, сывороточная болезнь, анафилактический шок, ложный круп, экссудативный диатез. Наличие у больного очагов инфекции в настоящее время (кариес, хронический тонзиллит, хронический холецистит, хронические гинекологические заболевания и др.). При подозрении на ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ заболевания собирается профессиональный анамнез. После краткого, построенного в хронологическом порядке, перечисления основных профессий, характера выполняемых работ, следует описание условий труда (составленное со слов больного) с более подробным отражением тех периодов трудовой деятельности, которые могли бы обусловить развитие профессионального заболевания. При этом необходимо выяснить, не было ли подобных заболеваний у коллег по работе, как протекают имеющиеся заболевания в связи с отпуском и возвращением на работу, в связи с перемещением из цеха в цех или другими изменениями в характере труда. Обратить внимание на ряд моментов, характеризующих производственные условия: 1. Выполняемая работа: подробное описание производственного процесса, в котором принимал участие больной. 2. Наличие неблагоприятных производственных факторов: шума, вибрации, запыленности и загазованности, высоких и низких температур, различных излучений (инфракрасные, УФО, УВЧ и СВЧ), вынужденного положения тела в процессе работы, аварийных ситуаций, а также неспецифических факторов, как оснащенность, сквозняки, физическое перенапряжение, монотонность трудового процесса и проч. 3. Характер коллективных и индивидуальных мер защиты, проводившихся на предприятии (вентиляция, герметизация технологических процессов, экранирование, использование противогазов, спецодежды, респираторов, антифонов, виброзащитных приспособлений, скафандров и т.п.). 4. Своевременность представления очередных отпусков, их продолжительность, фактическое использование, пользование диетпитанием и спецпитанием, профилактории при предприятии и т.п. 5. Продолжительность рабочего дня, наличие обеденных перерывов, места приема пищи, сверхурочные работы, сменность в работе и т.п. 6. Подробно отразить качество профилактических медицинских осмотров на предприятии, где работал больной, их регулярность, полнота обследования и т.п. При указании истории развития профессионального заболевания следует указать, через какое время после начала работы в контакте с производственными вредностями появились первые признаки болезни, необходимо отметить, активно ли было выявлено профессиональное заболевание (в период очередного профосмотра) или больной обратился к врачу самостоятельно. Указать на ранее имевшие место острые производственные отравления, производственные травмы и увечья с сопутствующими осложнениями , наличие и характер проявления аллергических реакций к факторам производственной среды. При подозрении на ИНФЕКЦИОННОЕ заболевание собирается эпидемиологический анамнез 1. Был ли контакт с инфекционными больными (в семье, в школе, в учреждении, в дороге, среди родственников, соседей, знакомых, сослуживцев и т.д.). 2. Соприкасался ли (хотя бы кратковременно) с больным, особенно лихорадящим? 3. Соприкасался ли с больными животными или трупами павших животных? 4. Подвергался ли укусам насекомых - вшей, клещей, комаров, москитов? 5. Имел ли контакт с паразитами и грызунами. 6. Возможность инфицирования в связи с профессией, характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием, пользованием одеждой, обувью и прочее. 7. Был ли в последнее время в отъезде (когда именно, где и как долго)? 8. Приезжал ли кто-либо в семью больного в течение последнего месяца и откуда? 9. Был ли контакт с приезжающими из-за границы? 10. Соблюдение правил личной гигиены (баня, смена белья и проч.) 10. Каким профилактическим прививкам подвергался, когда и сколько раз? 11. Употребление недоброкачественной пищи. 11. Эпидемиологический анализ - указать возможную связь настоящего заболевания с данными эпидемиологического анамнеза При подозрении на СПИД обратить внимание на следующие моменты: 1. Вступал (а) ли в половую связь с лицами, принимающими наркотики. 2. Вступал (а) ли в половую связь с лицами, имевшими гомосексуальные контакты. 3. Использовал ли нестерильные шприцы и иглы к ним, употреблявшиеся другими лицами. 4. Не страдает ли гемофилией. 5. Было ли переливание крови, где, когда, сколько раз. При подозрении на НАРКОМАНИЮ в сборе анамнеза обратить внимание на следующие моменты 1. Мимика : вялая, монотонная, бедная. 2. Речь: замедленная, временами смазанная, убыстренная, нечеткая, многословная, иногда неразборчивая, иногда прерывается приступами внезапного смеха. 3. Настроение: беспричинная веселость, подавленность, дурашливость, благодушие, довольно безмятежная улыбка, тоскливость, апатичность. 4. Внимание: повышенная отвлекаемость, снижение концентрации, рассеянность. 5. Мышление: снижение способности к формулировке суждений, решению задач, выполнению математических операций и др. 6. Поведение: зябкость, агрессивность, раздражительность, беспричинное беспокойство и др. 7. Беспричинные неопределенные жалобы на боли в мышцах, суставах, общее недомогание, боли в животе, поносы, слюнотечение без других простудных явлений, падение интереса к учебе и работе. При подозрении на наличие ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ дополнительные вопросы должны быть направлены на уточнение мало выраженных субъективных проявлений возможностей злокачественной опухоли: 1. При подозрении на локализацию в желудочно-кишечном тракте уточнить проявление симптома дисфагии, обратив внимание не только на задержку пищевого комка при глотании, но и различные необычные ощущения, возникающие при этом (боль, царапанье, жжение и проч.). Расспросить о динамике интенсивности этих проявлений, о возможности периодически возникающих ремиссиях. Расспросить о наличии субъективных проявлений синдрома "малых признаков" рака желудка: беспричинная слабость и утомляемость, возникшие за несколько недель или месяцев немотивируемая потеря аппетита, наличие "желудочного дискомфорта" (потеря физиологического чувства удовлетворения после принятой пищи), беспричинное прогрессивное похудание, психическая депрессия (потеря радости к жизни и интереса к окружающему). Выяснить время и последовательность возникновения симптомов и динамику их интенсивности. Выявить симптомы "кишечного дискомфорта" - начальные проявления кишечной непроходимости (урчание, вздутие, тяжесть, неприятное ощущение в животе, запоры), малых проявлений "тенезмов", неудовлетворенность актом дефекации, наличие крови, слизи в фекалиях, деформация калового стержня). Уточнить длительность и динамику данных проявлений. 2. При подозрении на локализацию опухоли в органах дыхания следует уточнить характер кашля (беспричинность, нарастание, интенсивность), наличие часто повторяющегося "гриппа" или пневмоний, возникновение примесей крови в мокроте, появление болей в груди, руке, лопатке. 3. При подозрении на локализацию опухоли в мочеполовых органах необходимо выяснить о возникновении макрогематурии, беспричинном повышении температуры, дизурических расстройствах, давлении и болях в промежности и в заднем проходе, безболезненном увеличении и уплотнении яичка. У женщин спросить о болях разной интенсивности и локализации внизу живота, с отдачей в пояснично-крестцовую область и без отдачи, о наличии опухоли внизу живота. Расспросить о влагалищных выделениях, уточняя их характер: обильность, консистенцию, цвет, примесь крови. Узнать о наличии метроррагии и полименорей, о выделении кровянистых выделений вскоре или непосредственно после опорожнения матки от нормальной или патологической беременности. Большое внимание надо уделить динамике симптомов, времени их возникновения и интенсификации проявления в процессе их развития. II I . ИСТОРИЯ ЖИЗНИ ( ANAMNESIS VITAE ) 1. Место рождения, в какой семье вырос? . 2. Где и в каких условиях рос и развивался. 3. Когда начал учиться, сколько времени учился, как учился. 4. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности в прошлом. Последующие изменения работы и места жительства, условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профессию. Работает в помещении или на открытом воздухе. Характеристика рабочего помещения (температура, ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего дня и перерыва в работе, использование выходных дней и периодического отпуска. Бывают ли конфликты на работе. 5. Бытовые условия: жилплощадь и количество проживающих на ней лиц, какой этаж, теплая или холодная квартира, вид отопления, наличие и отсутствие сырости. 6. Численность семьи, состояние здоровья членов семьи. 7. Характер питания, питается дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню в течение недели, дня. 8. Пребывание на воздухе, занятия физкультурой и спортом 9. Привычные интоксикации: а) курит ли, с какого возраста, количество папирос (сигарет) в сутки, курение натощак и ночью, что курит. б) употребляет спиртные напитки, с какого возраста, как часто и в каком количестве, как их переносит. в) злоупотребление кофе, чаем и т.д. г) прочие привычки. 10. Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции. Подробно опросить больного обо всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства и до поступления в клинику, с указанием возраста больного, года перенесенного каждого заболевания, длительности, тяжести его, осложнений и проводившегося лечения (в стационаре, амбулатории, на дому). Отдельно спросить о эпиданамнезе: перенесенные инфекционных заболеваниях: тифы, гепатит, венерические заболевания, туберкулез, сахарный диабет. Было ли раньше заболевание, похожее на настоящее и когда? 11. Гинекологический анамнез: а) для женщин - когда начались менструации и их характер, нарушение менструального цикла, если кончились менструации, то когда, течение климакса. б) замужество или женитьба (в каком возрасте). в) количество беременностей и их течение у больной или жены больного, были ли выкидыши, количество родов, сколько детей в настоящее время. г) половые извращения. 12. Был ли на военной службе (если нет, то по какой причине), пребывание на фронте. Наличие контузий, ранений. 13.Наследственность: состояние здоровья или причины смерти (с указанием продолжительности жизни) родителей и других близких родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания, нарушение обмена веществ, сахарный диабет, по возможности составить семейную родословную. 14. Переносимость лечебных средств (медикаментов и прочее). Аллергологический анамнез подробно изложен выше. 15. Переливалась ли ранее кровь и кровезаменители и были ли реакции на переливание? 16. Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за календарный год, наличие группы инвалидности, срок переосвидетельствования. 16. Прочие сведения - в зависимости от характера заболевания и личности больного. IV . ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ( STATUS PRAESENS ) 1. Наружное исследование А. ОБЩИЙ ОСМОТР 1. . Общее состояние: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, агонирующее (характеристика общего состояния здесь дана по данным анамнеза и общего осмотра больного). 2. Сознание: ясное, нарушенное (помрачнение, ступор, сопор, кома), расстройства (возбуждение, раздражительность, беспокойство, бред). 3. Положение больного; активное, пассивное, вынужденное (какое именно). 4. Осанка и походка. 5. Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник. 6. Телосложение: правильное, неправильное (какое именно).Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, страдальческое, одутловатое, лихорадочное и др. 7 Особенности головы, шеи, глаз, носа, ушных раковин. Б. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ 1. Цвет: телесный, бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый или бронзовый (с указанием места данной окраски). 2. Депигментация кожи (лейкодерма), ее локализация. 3. Сыпи: их характер - эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь. Чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, "сосудистые звездочки" (с указанием их локализации), телеангиоэктазии. 4. Геморрагические явления: локализация, характер, выраженность. 5. Рубцы, их характер и подвижность. 6. Эластичность кожи: нормальная, пониженная. 7. Степень влажности: нормальная повышенная. Сухость кожи, шелушение. 8. Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.) 9. Ногти: форма ("часовые стекла"), окраска, продольная исчерченность, ломкость, разрушение ногтей. 10. Волосы: выпадение волос (указать где), бровей, гнездное облысение головы. Поседение волос. Чрезмерное развитие волос (указать где), у женщин - наличие гирсутизма. В. ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ (глаз, носа, губ, рта) 1. Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный. 2. Энантема - высыпание на слизистых: область и характер высыпания. Г. ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА 1. Подкожно-жировой слой: отсутствует, развит слабо, умеренно, чрезмерно (указать толщину складки в см на уровне пупка.) Места локального исчезновения или наибольшего отложения жира. Общее ожирение. Кахексия. 2. Отеки: их консистенция, выраженность и распределение (конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки). Пастозность кожи. 3. Подкожные вены: малозаметные или расширенные. Варикозное расширение вен (локализация, выраженность, их болезненность). 4. Жировики и другие подкожные опухоли и образования. 5. Болезненность подкожной жировой ткани при давлении, чувство пушистости и нежного хруста (при эмфиземе подкожной клетчатки). Д. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ 1. Локализация прощупываемых узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные (доступны пальпации в норме), подъязычные, подбородочные, шейные (задние и передние), надключичные, подключичные, субпекторальные (у детей), подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные, мезентериальные. 2. Величина(в см) 3. Форма: овальная, круглая. 4. Поверхность: гладкая, бугристая. 5. Консистенция: твердая, мягкая, эластичная. 6. Спаяны ли узлы с кожей, окружающей клетчаткой и между собой, их подвижность. 7. Болезненность при прощупывании. 8. Состояние кожи над ними. Е. МЫШЦЫ 1. Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая. Атрофия и гипертрофия мышц (общая, местная). 2. Тонус: нормальный, повышенный (ригидность), пониженный. 3. Сила мышц в баллах. 4. Болезненность мышц при ощупывании. Ж. КОСТИ 1. Пропорциональность соотношения частей скелета. Деформация костей, Форма черепа. 2. «Барабанные пальцы» - утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног. 3. Болезненность при пальпации и поколачивании (особенно грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков). 4. Утолщение и неровность надкостницы при пальпации (особенно большеберцовой, лучевой и локтевой костей, нижней челюсти, ребер, фаланг). 5. Размягчение костей. 6. Стопы (нормальные, уплощенные, плоские). 3. СУСТАВЫ 1. Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия кожи над суставами. 2. Ощупывание: изменение местной температуры, болезненность, состояние кожных покровов над суставами, состояние суставных концов и костных выступов. 3. Шумы при движении (хрустящие, скрипящие, щелкающие). 4. Объем движений в суставах (активных и пассивных). Ограничение подвижности: ригидность, контрактура. Избыточные движения. 5. Форма позвоночника, степень подвижности его в грудном, шейном и поясничном отделах, болезненность, симптом нагрузки. Искривление позвоночника: физиологические, патологическое. Величина лордоза, кифоза, сколиоза. И. ПРОСТЕЙШИЕ ИЗМЕРЕНИЯ ТЕЛА 1. Рост (в см). 2. Масса тела (в кг). 3. Окружность грудной клетки (в см на уровне 4-го межреберья): при спокойном дыхании _________ на глубоком вдохе ---------------- выдохе ---------------------- экскурсия ________________ 4. Соотношения между ними: а) росто-весовой показатель = (вес: рост) х 100, (норма 37-40); б) индекс пропорциональности = (окружность грудной клетки: рост) х 100, (норма 50-55); в) индекс Пинье = рост - (окружность грудной клетки + вес), (показатель у нормостеников 10-30, у астеников больше 30, у гиперстеников меньше 10). 5. Термометрия. II. Система органов дыхания Состояние верхних дыхательных путей 1. Нос: затрудненность дыхания, выделения из носа, болевые ощущения. Участие крыльев носа в дыхании. 2. Придаточные пазухи носа - пальпация, перкуссия. 3. Гортань: охриплость голоса. Осмотр и пальпация грудной клетки 1. Форма грудной клетки нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологически измененная (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная), характеристика эпигастрального угла. 2. Асимметрия грудной клетки: выпячивание или западение различных областей. 3. Ширина межреберных промежутков. Направление ребер (обычное, ближе к вертикальному или горизонтальному). 4. Положение лопаток, плотность прилегания, отставание их (крыловидные лопатки), симметричность. 5. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). 6. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (чейн-стоксовское), куссмаулевское дыхание. 7. Число дыханий в минуту. Соотношение вдоха и выдоха. 8. Движение грудной клетки при дыхании: равномерное дыхание, отставание той или иной половины грудной клетки. 9. Болезненность при пальпации грудной клетки: а) в местах, где имеется боль; б) трапециевидных мышц; в) ребер и межреберных мышц; г) точек выхода межреберных нервов. 10. Резистентность грудной клетки. 11. Определение голосового дрожания. 12. Определения трения плевры на ощупь и шума плеска. Перкуссия легких 1. Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки: при наличии патологического очага (зона измененного перкуторного звука), указать его расположение, размеры, форму; 2. Данные топографической перкуссии: а) высота стояния верхушек легких спереди и сзади; б) ширина полей Кренига; в) определение нижних границ легких (с указанием положения больного - горизонтального или вертикального); г) подвижность нижних легочных краев (в см) по срединно-ключичной (только справа), средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон. Аускультация легких 1. Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью легких. 2. Побочные дыхательные шумы: их локализация, характер, звучность, калибр влажных хрипов. 3. Выслушивание шепотной речи (бронхофония): изменена или не изменена. III .Система кровообращения Исследование артерий и шейных вен 1. Видимая пульсация артерии: височных, сонных, в яремной ямке, артерий конечностей. Симптом "червячка". Состояние шейных вен. Венный пульс: не выражен, положительный, отрицательный. 2. Состояние артерий при пальпации: височных, сонных, дуги аорты, плечевых (сравнение пульсации с двух сторон, уплощение стенки, извилистость). 3. Артериальный пульс на лучевых артериях: а) сравнение пульса на обеих лучевых артериях (симметричность); б) наличие неравномерности и нерегулярности пульса (ритмичность); в) частота, наличие дефицита пульса (чему он равен); г) наполнение; д) напряжение; е) величина; ж) форма (скорость) пульса; з) состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны. 4. Пульс на тыльной поверхности стопы. В случае необходимости исследуется вышележащие артерии нижних конечностей. 5. Псевдокапиллярный пульс Квинке. 6. Выслушивание сонных и бедренных артерий и яремной вены ("шум волчка"). 7. Артериальное давление на обеих плечевых артериях. При необходимости измеряется также на бедренных артериях. Осмотр и ощупывание области сердца 1. Выпячивание области сердца - сердечный горб. 2. Видимость пульсации в области сердца, надчревная. 3. Верхушечный толчок: а) местоположение б) характер: положительный или отрицательный в) ширина (площадь): локализованный или разлитой г) высота: высокий, низкий д) сила: нормальный, ослабленный, усиленный е) форма: приподнимающийся, куполообразный ж) смещаем ость 4. Дрожание в области сердца ("кошачье мурлыканье", локализация, в какие фазы работы сердца определяется). 6. Ощупывание эпигастральной пульсации при спокойном дыхании, при глубоком вдохе, глубоком выдохе 6.Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии. Перкуссия сердца 1. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости (порядок определения: правая, верхняя, левая границы). 2. Ширина сосудистого пучка (в см). 3. Конфигурация сердца: нормальная, митральная, аортальная 4. Поперечник и длинник сердца в см (сопоставление с должными) соответственно: Рост (в см) - 4 и Рост (в см) -3 10 10 Аускультация сердца 1. Тоны сердца: количество, частота, ритм, громкость (ясные, глухие). Соотношение пауз. Соотношение силы тонов: усиление или ослабление одного из тонов с указанием локализации. Расщепление или раздвоение тонов. Ритмы галопа (какой именно), перепела. 2. Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности, их громкость, места максимального выслушивания, проведение, тембр, продолжительность. Шум трения перикарда. IV. Система пищеварения Осмотр полости рта 1. Язык: величина, окраска, характер и выраженность сосочкового слоя, влажность, наличие налетов, глоссита, трещин, язв. Зубы: зубная формула, подвижность, кариозные изменения, протезы и т.д. 2. Десны: окраска, разрыхленность, некрозы, геморрагии, гнойные выделения, болезненность. 4. Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии и т.д. 5. Зев: задняя стенка глотки. 6. Миндалины: величина, цвет, консистенция, состояние лакун. Исследование живота 1. Осмотр живота (стоя и лежа): а) конфигурация: обычная, выпячивание живота (равномерное и неравномерное), втянутый живот, симметричность живота; б) состояние средней линии живота, пупка, паховых областей; в) перистальтика; г) участие брюшной стенки в дыхательных движениях; д) наличие расширенных подкожных вен (локализация, выраженность, направление тока крови, рубцов после операции; е) данные перкуссии живота, наличие свободной жидкости (асцит) и уровень ее, шум плеска. 2. Окружность живота в см ( на уровне пупка). 3. Ориентировочная пальпация поверхностная: а) степень напряжения брюшной стенки, локализация напряжения и ригидность; б) болезненность; в) перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Раздольского-Воскресенского); г) зоны гиперстезии; д) симптомы Менделя, Мейо-Робсона; е) наличие грыж живота. 4. Глубокая пальпация, перкуссия и аускультация желудочно-кишечного тракта: а) глубокая пальпация кишечника (выполняется против хода кишечного содержимого от сигмовидной кишки; далее - слепая кишка, нисходящая и восходящая часть толстой кишки, поперечно ободочная кишка, конечный отдел подвздошной кишки). Определить локализацию, форму, толщину, подвижность, болезненность, консистенцию, поверхность различных отделов толстого кишечника, урчание; б) определение шума плеска ( при стенозе привратника); в) аускультация кишечника - выслушивание перистальтики, шума трения брюшины. Глубокая пальпация желудка (большой и малой кривизны, привратника). Если большая кривизна привратника не пальпируется, проверить нижнюю границу его методом аускультаторной аффрикции. 6. Глубокая пальпация поджелудочной железы. 7. Печень: видимое увеличение области печени, ее пульсация. Пальпация печени - свойства края и поверхности, болезненность. Определение верхней границы. Размеры по Курлову, см. 8. Желчный пузырь: его прощупывание, болезненность, френикус-симптом (Мюсси- Георгиевского), симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Шоффара, Курваузье и др. 9. Селезенка: ее прощупываемость в положении на спине и на правом боку, размеры, свойства края, болезненность, консистенция (твердая, мягкая), поверхность. Перкуссия селезенки. 10. Осмотр области заднего прохода и пальцевое исследование прямой кишки проводятся при соответствующих показаниях: наличии крови и слизи в каловых массах, неудовлетворенности актом дефекации, болях, тенезмах, выпадении прямой кишки. V. Система мочеотделения 1. Осмотр поясничной области: сглаживание контуров, выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области. 2. Прощупывание почек (их свойства), смещаемость (лежа и стоя). 3. Болевые точки почек, мочеточников. 4. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом поколачивания). 5. Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря. VI. Половая система 1. Молочные железы у женщин и грудные железы мужчин: степень развития, состояние кожных покровов, пигментация, сосуды, локальный отек в виде "лимонной корки", втяжение. Симметричность желез по величине, расположение ареолов. Форма сосков, наличие эрозий и язв на ареолах, деформация желез. Уплотнения, тяжистость и опухоли при пальпации. 2. Пальпация низа живота у женщин (матка и ее придатки). VII. Эндокринная система 1. Осмотр и пальпация щитовидной железы, локализация, величина и консистенция, болезненность, подвижность. 2. Соответствие физического и умственного развития возрасту. 3. Соответствие вторичных половых признаков паспортному полу (наличие гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизма). 4. Состояние кожи (влажность, истончение или огрубение, стрии, гиперпигментация). 5. Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела. 6. Исхудание. Ожирение (степень выраженности, преимущественная локализация). VIII. Нервная система и органы чувств 1. Черепно-мозговые нервы; I пара (обонятельный нерв) - исследуется при помощи набора склянок с ароматическими веществами. II пара (зрительный нерв) - острота зрения, поля зрения, глазное дно. III, IV, VI пары (глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы) -ширина глазных щелей, птоз верхних век, выстояние глазных яблок (экзофтальм, энофтальм), форма и величина зрачков, зрачковые реакции на свет, аккомодация и конвергенция, объем движений глазных яблок, нистагм). V пара (тройничный нерв) - болезненность точек выхода ветвей тройничного нерва при пальпации (надорбитального, подорбитального и ментального отверстий), чувствительность кожи лица, корнеальные и манди-булярный рефлексы, состояние жевательных мышц. VII пара (лицевой нерв) - симметричность иннервации лица в покое и мимических движениях, вкусовая чувствительность передних 2/3 языка, слезоотделение, надбровные рефлексы. VIII пара (слуховой нерв) - острота слуха, камертональное исследование, (проба Рине, Вебера, Швабаха) аудиометрия, (вестибулярный нерв) -калорическая, вращательная пробы, нистагм, указательная проба, поза Ромберга. IX, Х пары (языкоглоточный и блуждающий нервы) - глотание, симметричность небесных занавесок, фонация, вкус на задней трети языка, глоточный и небный рефлексы. XI пара (добавочный нерв) - движение и трофика мышц языка, речь. 2. Симптомы орального автоматизма: хоботковый, сосательный рефлексы, насильственный смех, плач. 3. Двигательная сфера: а) трофика мышц (выявление атрофии); б) объем движений и сила в конечностях; в) состояние мышечного тонуса; г) рефлексы (сухожильные, периостальные, кожные), выраженность и равномерность; д) патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Бехтерева и ДР.). 4. Чувствительная сфера: определяется экстроцептивная, проприоцептивная и сложные виды чувствительности, характер чувствительных расстройств (гипер-, гипо-, анестезия), их локализация, тип расстройства чувствительности (невральный, полиневритический, проводниковый, корковый). Болезненность по ходу нервных стволов. 5. Координация движений: походка, поза Ромберга (выявление атаксии), пальценосовая; коленопяточняя пробы (выявление промахиваиия и интенционного дрожания) и др. 6. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). 7. Симптомы натяжения (симптомы Лассега, Вассермана и др.). 8. Экстрапирамидная система: а) при поражении паллидарной системы - выявление синдрома паркинсонизма (бледность, замедленность движений, дрожание в покое, ригидность мышц). б) при поражении неостриарной системы - выявление гиперкинетического синдрома (гиперкинезы: форма, локализация, частота, интенсивность, мышечная гипотония). 9. Походка: обычная, атактическая, паретическая и др. формы. 10. Вегетативная нервная система: дермографизм, выявление температурных ассиметрий и ассиметрий артериального давления в динамике, диаметрическая проба, пульсовые пробы (ортостатическая, клиностатическая, глазосердечный рефлекс). Гипертрихоз, облысение, трофические язвы, нарушение потоотделения). IX. Психическое состояние Сохранность ориентировки в месте, времени и ситуации. Контактность. Устойчивость и направленность внимания. Истощаемость. Память на текущие и прошлые события. Психомоторика. Последовательность и правильность речи, ее темп и выразительность. Логичность мышления. Направленность интересов и уровень интеллекта. Доминирующие и навязчивые идеи. Настроение, его устойчивость и характер (подавленное, ровное, апатичное, эйфоричное. тревожное и т.д.). Аффекты. Суицидные мысли и намерения. Поведение. Особенности характера. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ И ФОРМУЛИРОВКА Основными принципами при формулировке диагноза должны быть: - нозологический принцип (нельзя подменять нозологическую форму синдромом или симптомом); - дополнительные характеристики(клиническая форма, тип течения, степень активности, стадия); - патогенетический принцип; - соответствие Международной классификации болезней; - логическая обоснованность, основанная на достоверных фактах; - соответствие принципам медицинской деонтологии. Указывается основное заболевание, его осложнение, сопутствующее заболевание и его осложнения. Основным заболеванием называется наиболее тяжелое, из нескольких имеющихся у больного болезней, которое привело больного к нетрудоспособности, явилось поводом для обращения за медицинской помощью, явилось поводом госпитализации и (или) смерти. При обосновании диагноза, отражаете только те параметры, которые подтверждают диагноз. Выделите основные симптомы и синдромы данной нозологии. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ и ожидаемые результаты Предлагаете всевозможные методы исследования, необходимые для уточнения данного диагноза, даже если этот метод не проводится в данной клинике. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ интерпретация Проанализировать результат каждого дополнительного исследования, сопоставив его с нормальными клиническими данными. Дать заключение каждому методу лабораторно- инструментального исследования. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальная диагностика представляется в форме рассказа. Не допускаются таблицы! Выделяете клинический синдром и указываете несколько заболеваний, при которых данный синдром так же присутствует. Наличие или отсутствие других симптомов будет подтверждать или отрицать ваше предположение. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ И ФОРМУЛИРОВКА При обосновании уточненного (как и заключительного) диагноза необходимо: 1. Сослаться на ранее использованные аргументы (можно их не использовать), изложенные в разделе "Обоснование предварительного диагноза" и дневниках (указать дату их написания), конечно, если эти аргументы остаются в силе. 2. Использовать результаты дополнительных исследований. 3. А также данные клинического наблюдения за течением и симптоматикой болезни. Если возникает необходимость в пересмотре отдельных частей ранее выставленного диагноза или в полном отказе от него, следует тщательно аргументировать эти изменения. Сформулировать уточненный диагноз основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний (в соответствии с общепринятыми статистическими классификациями). В формулировке любого клинического диагноза (предварительного, уточненного, заключительного) желательно отразить: этиологию и патогенез заболевания, морфологические особенности, форму, стадию, фазу болезни, степень тяжести течения и функциональное состояние пораженных органов и систем, индивидуальные особенности течения болезни. Этот диагноз (часто не совсем правильно именуемый "окончательным") выставляется по завершению обследования больного и клинического наблюдения за ним. Если он идентичен ранее выставленному; об этом кратко указывается. Если же он отличается от него, то необходимо обосновать и сформулировать этот новый диагноз. В конце обоснования заключительного диагноза следует определить ведущие синдромы основного заболевания, если возможно - также его диагностические критерии. В случаях летального исхода формулировка диагноза должна соответствовать общепринятым классификациям. В случае смерти больного оформляется посмертный эпикриз. При этом в 1 разделе указывается основное заболевание, т.е. выставляется та нозологическая форма, которая сама по себе или через тесно связанное с ней осложнение привела больного к смерти. При невозможности выделения какой-либо другой нозологической формы из двух или нескольких ведущих заболеваний возникает необходимость пользоваться понятием так называемого "комбинированного" основного заболевания (конкурирующие, сочетающие, фоновые). Конкурирующие - объединяют нозологические формы, которые сами по себе в отдельности могли бы привести к смерти больного, резко утяжеляя состояние больного и течение болезни, ускоряют наступление смертельного исхода. Сочетающие - заболевания, взятые в отдельности, не являются смертельными, но развиваясь одновременно, через совокупность других осложнений, приводят к смертельному исходу. Фоновое - заболевание, которое играет важную роль в возникновении и неблагоприятном течении болезни и способствует возникновению смертельных осложнений. Во 2 разделе вписывается состояние, имеющее патогенную связь с основным заболеванием. В 3 раздел выносятся сопутствующие заболевания. К нему относятся нозологические формы и синдромы, которые по данным клиники не имеют этиологической и патогенетической связи с основными заболеваниями и не играют существенной роли в генезе смерти. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ В этом разделе в форме рассказа указываются основные этиологические, провоцирующие и предрасполагающие факторы данного заболевания, раскрываются механизмы патогенеза, применительно к вашему больному. Проводится анализ факторов, способствующих развитию данного заболевания у конкретного пациента. Патологоанатомические изменения в органах В данном разделе выделяются основные пораженные органы и системы с указанием предполагаемых у больного по клиническим данным патологоанотомических изменений. ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ И ИХ ОБОСНОВАНИЕ Предварительно необходимо сформулировать основные задачи лечебных мероприятий. В комплекс последних (с учетом показаний) входят: 1 - режим; 2 - диета; 3 - лекарственные препараты; 4 - физические (физиотерапевтические методы); 5 - психотерапевтические (они используются в процессе лечения всех больных); 6 - хирургические и другие специальные методы. Обосновать показания к оперативному вмешательству. Все лечебные назначения должны быть строго обоснованы записью в медицинской карте, адекватны выставленному диагнозу, обязательно индивидуализированы, т.е. применительно только для курируемого больного, а не вообще для данной нозологической формы. По возможности, не допускать полипрагмазии (не более 4-х препаратов), особенно медикаментозной, если вы назначаете более 4 препаратов, обоснуйте назначение. Осуществлять строжайший учет противопоказаний к каждому лечебному средству и индивидуальной чувствительности к нему. Лечение назначаете то, которое считаете наиболее оптимальным для данного больного, с учетом осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии. ДНЕВНИК Ежедневная краткая, но исчерпывающая запись всех изменений в ходе болезни, а так же - оценка результатов диагностических исследований и лечебных действий. Дневник должен содержать следующие сведения о больном: 1. Динамику течения болезни - все изменения, происшедшие за истекшие сутки в субъективном и физическом состоянии больного. 2. Оценку состояния больного. 3. Клиническую оценку результатов новых дополнительных исследований. 4. Оценку результатов проводимого лечения, включая переносимость назначенных манипуляций и лечебных средств, отражайте двигательный режим больного. 5. Данные консультаций специалистов и обходов профессора, доцента, ассистента, заведующего отделением. 6. Обоснование изменений в диагнозе или лечении. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ На температурном листе графически отмечают не только температуру тела больного, но и частоту пульса и дыхания (соответственно черным, красным и синим цветом), а также артериальное давление, вес, суточный диурез и другие диагностические параметры, обладающие большой информативностью для данного больного. Диагностические показатели, кроме первых 3-х, лучше выражать не графически, а цифрами. ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ В нем подводится итог течения болезни за определенный истекший период, анализируются факты, влияющие на это течение, указываются изменения в интерпретации заболевания, основывается дальнейшее обследование и лечение. Этапный эпикриз оформляется, как правило, 1 раз в 10 дней от момента поступления больного в стационар. При быстрой динамике клинических проявлений болезни, тяжелом состоянии больного, особенно неотложном и других критических ситуациях он пишется чаще: через 2-4 дня, иногда даже через каждые несколько часов. ИЛИ ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ Он должен содержать следующие сведения: 1. срок пребывания больного в отделении. 2. Развернутый клинический диагноз (заключительный). 3. Важнейшие клинические и лабораторно-инструментальные данные, подтверждающие диагноз, или ссылки на соответствующие места в медицинской карте стационарного больного. 4. Проведенное лечение и оценка его эффективности и переносимости. для основных лечебных средств указать длительность курса, дозы и другие необходимые сведения. 5. Особенности, своеобразие течения болезни у данного больного. Динамика основных симптомов. 6. Исход болезни. 7. Состояние больного при выписке, главные клинические и параклинические симптомы, оценка трудоспособности. ПРОГНОЗ В ОТНОШЕНИИ ЖИЗНИ, ЗДОРОВЬЯ, ТРУДОСПОСОБНОСТИ Необходимо в соответствии с выставленным диагнозом и степенью тяжести заболевания определить прогноз больного в отношении здоровья, жизни и трудоспособности (благоприятный, сомнительный, неблагоприятный). ЛЕЧЕБНО- ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНОМУ И ЕГО ЛЕЧАЩЕМУ ВРАЧУ В ПОЛИКЛИНИКЕ: а) о трудоустройстве, режиме, ЛФК; б) о диете; в) о медикаментозной терапии ( с указанием препаратов, дозы, длительности курса); г) о физио- и санитарно-курортном лечении; д) при соответствующих показаниях указывается на необходимость наблюдения и лечения у врачей других специальностей; е) о взятии на диспансерный учет; ж) при выписке из больницы подростка следует в эпикризе указать на рекомендуемую физкультурную группу (общую, подготовительную, лечебную, освобождение) и профориентацию. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Список должен содержать не менее 5 источников, в т.ч. монографии, журнальные статьи, руководства и пр. В журналах указываются название статей. Во всех источниках указываются страницы использованной литературы. |