Реферат: Антиаритмические препараты
Название: Антиаритмические препараты Раздел: Рефераты по медицине Тип: реферат | ||||||||||||||||||||
АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
Нормализующее влияние на нарушенный ритм сердечных сокращений могут оказывать вещества, относящиеся к разным классам химических соединений и принадлежащие к различным фармакологическим группам. Так, при аритмиях, связанных с эмоциональным напряжением, у больных без серьезных заболеваний сердца антиаритмический эффект могут оказывать успокаивающие (седативные, транквилизирующие) препараты. Антиаритмичес- кой активностью обладает ряд средств, влияющих на эфферентную и афферент- ную иннервацию (холиноблокаторы и холиномиметики (см. Атропин, Карбахолин.), адреноблокаторы и адреномиметики (см. -Адреноблокаторы, Изадрин), местные анестетики (см. Лидокаин, Тримекаин, Пиромекаин), некоторые противоэпилеп- тические препараты (см. Дифенин), препараты, содержащие соли калия (см. Калия хлорид, Аспаркам, Панангин), антагонисты ионов кальция (см. Верапамил, Нифедипин) и др. Вместе с тем существует ряд препаратов, основным фармакологическим свойством которых является нормализующее влияние на ритм сердца при различных видах аритмий. Эти средства, а также ряд Ab-адреноблокаторов, антагонистов ионов кальция, лидокаин и другие местные анестетики, проти- восудорожный препарат дифенин в связи с их выраженной антиаритмической активностью объединяют в Kгруппу антиаритмических препаратов. Существуют различные классификации антиаритмических препаратов. В настоящее время наиболее распространена классификация Воген-Вильям- са (Vаughаn-Williams Е. М.), подразделяющая антиаритмики на 4 группы: UI группа - мембраностабилизирующие средства (хинидиноподобные); UII группа -A b-адреноблокаторы; U III группа - препараты, замедляющие реполяризацию (основной предста- витель амиодарон; сюда же причисляют симпатолитик орнид, или бретилий); U IV группа - блокаторы кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция). Первая группа включает ряд препаратов, различающихся по некоторым осо- бенностям действия. Условно ее подразделяют на 3 подгруппы: подгруппа IА - хинидин, новокаинамид, дизопирамид; подгруппа IВ - местные анестетики (лидокаин, тримекаин, пиромекаин), а также мексилетин и дифенин; подгруппа IС - аймалин, этмозин, этацизин, аллапинин. Некоторые антиаритмические препараты обладают в той или иной степени свойствами различных подгрупп. Выбор антиаритмического средства для оптимального применения при той или иной форме аритмии требует знания не только характера аритмии, но и ме- ханизма действия препарата, суммы его фармакологических свойств. В механизме действия всех антиаритмических препаратов ведущую роль играет влияние на клеточные мембраны, на транспорт через них ионов (Na+, К+, Са2+), а также взаимосвязанное с этим воздействие на электрофизиологи- ческие процессы в миокарде, на деполяризацию электрического мембранного потенциала кардиомиоцитов. Различные группы антиаритмических средств и отдельные препараты разли- чаются по некоторым видам влияния на эти процессы. Так, препараты подгруп- пы IА и IС в основном подавляют транспорт ионов натрия через "быстрые" натриевые каналы клеточной мембраны. Препараты подгруппы IВ увеличивают проницаемость мембран для ионов калия. Хинидин одновременно с угнетением транспорта ионов натрия уменьшает поступление в кардиомиоциты ионов кальция. Такое же комбинированное воздействие оказывает новый антиарит- мический препарат боннекор. Препараты I группы снижают максимальную скорость деполяризации, повы- шают порог возбудимости, замедляют проводимость по пучку Гиса и волокнам Пуркинье, замедляют восстановление реактивности мембран кардиомиоцитов. Препараты II группы (Ab-адреноблокаторы) уменьшают влияние на сердце адренергических импульсов, которые могут в определенных условиях иметь значение в патогенезе аритмий. В механизме антиаритмического действия этих препаратов определенную роль играет подавление под их влиянием активации аденилатциклазы клеточных мембран и уменьшение образования циклического АМФ, способствующего передаче эффектов катехоламинов. Препараты этой группы уменьшают трансмембранный перенос ионов натрия, увеличивают пере- нос ионов калия, уменьшают возбудимость миофибрилл и волокон Пуркинье, уменьшают скорость проведения возбуждения. Большинство A b-адреноблока- торов замедляют синусовый ритм, синоатриальную и атриовентрикулярную проводимость, оказывают отрицательное инотропное действие. Уникальным по своему воздействию является основной представитель пре- паратов III группы - амиодарон, который увеличивает продолжительность по- тенциала действия, замедляет проведение импульса по всем участкам прово- дящей системы сердца, урежает синусовый ритм, вызывает удлинение интер- вала Q - Т. Он не оказывает существенного влияния на сократительную спо- собность миокарда. Амиадарон имеет широкий спектр антиаритмического дей- ствия и вместе с тем является активным антиангинальным препаратом. Причисляемый к III группе орнид (бретилий) оказывает в основном сим- патолитическое действие (см. Орнид), ограничивая таким образом влияние катехоламинов на миокард; вместе с тем он увеличивает, подобно амиодарону, продолжительность потенциала действия. Препараты III группы относительно мало воздействуют на трансмембранный перенос ионов. Препараты IV группы (верапамил, нифедипин и др.) ингибируют медлен- ный трансмембранный ток ионов кальция в клетки миокарда, что способ- ствует снижению автоматизма эктопических очагов и влияет на повторный вход возбуждения. Особенности механизма действия препаратов различных групп имеют важ- ное значение для уточнения показаний и противопоказаний при назначении того или другого противоаритмического препарата. При выборе препарата следует учитывать не только его специфические антиаритмические особенности, но и общие фармакологические свойства (влияние на другие функции и системы организма), а также возможные побочные эффекты. Необходимо учитывать, что антиаритмические препараты в связи с их дей- ствием на проводящую систему сердца могут в определенных условиях оказы- вать проаритмическое (аритмогенное) действие. Препараты Хинидин Антиаритмические средстваОписание группыНормализующее влияние на нарушенный ритм сердечных сокращений могут оказывать вещества, относящиеся к разным классам химических соединений и принадлежащие к различным фармакологическим группам. Так, при аритмиях, связанных с эмоциональным напряжением, у больных без серьезных заболеваний сердца антиаритмический эффект могут оказывать успокаивающие (седативные, транквилизирующие) препараты. Антиаритмической активностью в той или другой степени обладают многие нейротропные средства (холиноблокаторы и холиномиметики, адреноблокаторы и адреномиметики, местные анестетики, некоторые антиконвульсанты с противоэпилептической активностью), препараты, содержащие соли калия, антагонисты ионов кальция и др. Вместе с тем существует ряд лекарственных средств, основным фармакологическим свойством которых является нормализующее влияние на ритм сердца при различных видах аритмий. Эти вещества, наряду с бета-адреноблокаторами и антагонистами ионов кальция (см. Бета-адреноблокаторы и Блокаторы кальциевых каналов), некоторыми местными анестетиками и другими, в связи с их выраженной антиаритмической активностью объединяют в группу антиаритмических препаратов. Ajmaline Химическое название(17R,21альфа)-Аймалан-17,21-диол (и в виде гидрохлорида или фосфата) Брутто-формулаC20-H26-N2-O2 ХарактеристикаАлкалоид, содержащийся в некоторых видах раувольфии. Белый или белый с желтоватым оттенком кристаллический порошок, трудно растворимый в воде и спирте. Фармакологическое действиеФармакологическое действие - антиаритмическое. Относится к антиаритмикам IA класса. Снижает возбудимость и сократимость миокарда, автоматизм синусного узла, AV и внутрижелудочковую проводимость, удлиняет рефрактерный период, подавляет активность эктопических очагов возбуждения. Обладает симпатолитическими свойствами. ПоказанияПароксизмальная наджелудочковая тахикардия (в т.ч. при WPW-синдроме), пароксизмальная желудочковая тахикардия, пароксизм мерцания или трепетания предсердий, нарушения ритма при интоксикации сердечными гликозидами, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия. Ограничения к применениюИнфаркт миокарда (острая стадия). ПротивопоказанияТяжелые нарушения AV и внутрижелудочковой проводимости, склеротические и воспалительные изменения миокарда, артериальная гипотония, сердечная недостаточность III степени. Побочное действиеОбщая слабость, гипотония, тошнота, рвота; при в/в введении - ощущение жара. Способ применения и дозыВ/в струйно - 0,05 г в 10 мл 5% раствора глюкозы (в течение 2-4 мин) или капельно в 100-200 мл изотонического раствора натрия хлорида; повторное введение возможно через 15-30 мин. В/м - по 0,05 г каждые 3-4 ч. Поддерживающая терапия: внутрь - 0,05-0,1 г 3-4 раза в сутки. Высшая суточная доза при парентеральном введении - 0,2 г. Описание фармакологической группыЛекарственные свойстваАнтиаритмические препараты — лекарственные средства, которые оказывают нормализующее влияние на нарушенный ритм сердечных сокращений. Они относятся к разным классам химических соединений и принадлежат к различным фармакологическим группам (седативные, транквилизаторы, холиноблокаторы и холиномиметики, адреноблокаторы и адреномиметики, местные анестетики, некоторые противоэпилептические средства, препараты, содержащие соли калия, антагонисты ионов кальция и др.). Вместе с тем существует ряд препаратов, основным фармакологическим свойством которых является нормализующее влияние на ритм сердца при различных видах аритмий. Эти средства, а также ряд бета-адреноблокаторов, антагонистов ионов кальция, лидокаин и другие местные анестетики, противосудорожный препарат дифенин в связи с их выраженной антиаритмической активностью объединяют в группу антиаритмических препаратов. КлассификацияСуществуют различные классификации антиаритмических препаратов. В настоящее время наиболее распространена классификация, подразделяющая антиаритмики на четыре группы (класса): I класс — мембраностабилизирующие средства (хинидиноподобные); II класс — бета-адреноблокаторы; III класс — препараты, замедляющие реполяризацию (основной представитель амиодарон; сюда же причисляют симпатолитик орнид, или бретилий); IV класс — блокаторы кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция). I класс включает ряд препаратов, различающихся по некоторым особенностям действия. Условно их подразделяют на три подгруппы: подгруппа 1А — хинидин, новокаинамид, этмозин, дизопирамид; подгруппа 1В — местные анестетики (лидокаин, тримекаин, пиромекаин), а также мексилетин и дифенин; подгруппа 1С — аймалин, этацизин, аллапинин. Некоторые антиаритмические препараты обладают в той или иной степени свойствами разных классов. Различные группы антиаритмических средств и отдельные препараты различаются по степени влияния на транспорт через клеточные мембраны ионов (Na+, K+, Са2-), а также взаимосвязанное с этим воздействие на электрофизиологические процессы в миокарде, на деполяризацию электрического мембранного потенциала кардиомицитов. Так, препараты подгруппы 1А и 1С в основном подавляют транспорт ионов натрия через «быстрые» натриевые каналы клеточной мембраны. Препараты подгруппы 1В увеличивают проницаемость мембран для ионов калия. Хинидин одновременно с угнетением транспорта ионов натрия уменьшает поступление в кардиомиоциты ионов кальция. Такое же комбинированное воздействие оказывает новый антиаритмический препарат боннекор. Препараты I класса снижают максимальную скорость деполяризации, повышают порог возбудимости, замедляют проводимость по пучку Гиса и волокнам Пуркинье, замедляют восстановление реактивности мембран кардиомиоцитов. Препараты II класса (бета-адреноблокаторы) уменьшают влияние на сердце адренергических импульсов, которые могут в определенных условиях иметь значение в патогенезе аритмий. Препараты этого класса уменьшают трансмембранный перенос ионов натрия, увеличивают перенос ионов калия, уменьшают возбудимость миофибрилл и волокон Пуркинье, уменьшают скорость проведения возбуждения. Большинство бета-адреноблокаторов замедляет синусовый ритм, синоатриальную и атриовентрикулярную проводимость, оказывает отрицательное инотропное действие. Причисляемый к III группе орнид (бретилий) оказывает в основном симпатолитическое действие, ограничивая таким образом влияние катехоламинов на миокард; вместе с тем он увеличивает, подобно амиодарону, продолжительность потенциала действия. Препараты III класса относительно мало влияют на трансмембранный перенос ионов. Лечение аритмииАнтиаритмические препараты оказывают нормализующее влияние на нарушенный ритм сердечных сокращений. Это седативные, транквилизаторы, холиноблокаторы и холиномиметики, адреноблокаторы и адреномиметики, местные анестетики, некoтopые противоэпилептические средства, препараты, содержащие соли калия, антагонисты ионов кальция.Антиаритмические препараты хинидин, новокаинамид, этмозин, дизопирамид, лидокаин, тримекаин, пиромекаин, мексилетин, дифенин, аймалин, этацизин, аллапинин оказывают нормализующее влияние на нарушенный ритм сердечных сокращений, применяются для лечения пароксизмальной тахикардии, пароксизма мерцательной аритмии, стойкой мерцательной аритмии, экстрасистолииЛечение аритмии. Антиаритмические препараты для лечения аритмии Лекарственные свойстваАнтиаритмические препараты — лекарственные средства, которые оказывают нормализующее влияние на нарушенный ритм сердечных сокращений. I класс. Мембраностабилизирующие средстваI класс включает ряд препаратов, различающихся по некоторым особенностям действия. Условно их подразделяют на три подгруппы: подгруппа 1А — хинидин, новокаинамид, этмозин, дизопирамид; подгруппа 1В — местные анестетики (лидокаин, тримекаин, пиромекаин), а также мексилетин и дифенин; подгруппа 1С — аймалин, этацизин, аллапинин. Некоторые антиаритмические препараты обладают в той или иной степени свойствами разных классов. Различные группы антиаритмических средств и отдельные препараты различаются по степени влияния на транспорт через клеточные мембраны ионов (Na+, K+, Са2-), а также взаимосвязанное с этим воздействие на электрофизиологические процессы в миокарде, на деполяризацию электрического мембранного потенциала кардиомицитов. Так, препараты подгруппы 1А и 1С в основном подавляют транспорт ионов натрия через «быстрые» натриевые каналы клеточной мембраны. Препараты подгруппы 1В увеличивают проницаемость мембран для ионов калия. Хинидин одновременно с угнетением транспорта ионов натрия уменьшает поступление в кардиомиоциты ионов кальция. Такое же комбинированное воздействие оказывает новый антиаритмический препарат боннекор. Препараты I класса снижают максимальную скорость деполяризации, повышают порог возбудимости, замедляют проводимость по пучку Гиса и волокнам Пуркинье, замедляют восстановление реактивности мембран кардиомиоцитов. Антиаритмическое мембраностабилизирующее средство Хинидин применяют при лечении пароксизмальной тахикардии, пароксизма мерцательной аритмии, стойкой мерцательной аритмии, экстрасистолии.Прокаинамид (новокаинамид) применяют при лечении пароксизмальной тахикардии, пароксизма мерцательной аритмии, стойкой мерцательной аритмии, экстрасистолии.Аймалин применяют при лечении пароксизмальной тахикардии, пароксизма мерцательной аритмии, стойкой мерцательной аритмии, экстрасистолии, аритмии, вызвaнные дигиталисной интоксикацией, и при свежем инфаркте миокарда.Этмозин (морацизин) применяют при лечении пароксизмальной тахикардии, пароксизма мерцательной аритмии, стойкой мерцательной аритмии, экстрасистолии.Этацизин применяют для лечения желудочковых и наджелудочковых экстрасистолий, пароксизмальных и непароксизмальных желудочковых и наджелудочковых тахикардиях, пароксизмы мерцательной тахиаритмии, при синдроме преждевременного возбуждения желудочков, аритмий paзличной этиологии.Ритмилен (дизопирамид) применяют при лечении желудочковых и предсердных экстрасистолий, мерцании и трепетании предсердий, а тaкжe пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, тахикардий, связанных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта, аритмии после инфаркта миокарда.Лекарственные свойстваАнтиаритмические препараты — лекарственные средства, которые оказывают нормализующее влияние на нарушенный ритм сердечных сокращений. II класс. Бета-адреноблокаторыПрепараты II класса (бета-адреноблокаторы) уменьшают влияние на сердце адренергических импульсов, которые могут в определенных условиях иметь значение в патогенезе аритмий. Препараты этого класса уменьшают трансмембранный перенос ионов натрия, увеличивают перенос ионов калия, уменьшают возбудимость миофибрилл и волокон Пуркинье, уменьшают скорость проведения возбуждения. Большинство бета-адреноблокаторов замедляет синусовый ритм, синоатриальную и атриовентрикулярную проводимость, оказывает отрицательное инотропное действие. Кроме того, к этой группе относятся: тримекаин, аналог лидокаина, мекситил, дифенин, токаидин, пропафенон и др. Лечение наджелудочковой тахикардии и экстрасистолии, фибрилляции предсердий сердца при инфаркте миокардаБета-адреноблокатор Лидокаин применяют для лечения наджелудочковой тахикардии и экстрасистолии, а тaкжe для профилактики фибрилляции желудочков сердца у пациентов с острым инфарктом миокарда.Аллапинин (лаппаконитина гидробромид) оказывает антиаритмическое действие при предсердных и желудочковых нарушениях ритма сердца, применяют при лечении наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.Бета-адреноблокаторы > Антиаритмики> Антиаритмические препараты. Антиаритмики второй группы для лечения аритмии Лекарственные свойства Антиаритмические препараты — лекарственные средства, которые оказывают нормализующее влияние на нарушенный ритм сердечных сокращений. III класс — препараты, замедляющие реполяризацию III класс — препараты, замедляющие реполяризацию (основной представитель амиодарон; сюда же причисляют симпатолитик орнид, или бретилий); Причисляемый к третьей группе орнид (бретилий) оказывает в основном симпатолитическое действие , ограничивая таким образом влияние катехоламинов на миокард; вместе с тем он увеличивает, подобно амиодарону, продолжительность потенциала действия. Препараты III класса относительно мало влияют на трансмембранный перенос ионов. К этой группе относятся бета-адреноблокаторы (анаприлин, индерал, обзидан), тразикор, аптин. Лекарственные свойстваПрепараты этой группы обладают антиадренергическими свойствами и не влияют на мембраны. Препараты IV группы (верапамил, нифедипин и др.) ингибируют медленый трансмембранный ток ионов кальция в клетки миокарда, что способствует снижению автоматизма эктопических очагов и влияет на повторный вхoд возуждения. Орнид (бретилия тозилат) используют для лечения paзличных форм наджелудочковых тахикардии и тахиаритмий, в том числе для лечения мерцательной аритмии и трепетания предсердий.Кордарон (амиодарон) используют для лечения paзличных форм наджелудочковых тахикардии и тахиаритмий, в том числе для лечения мерцательной аритмии и трепетания предсердий.Финоптин (верапамил) используют для лечения paзличных форм наджелудочковых тахикардии и тахиаритмий, в том числе для лечения мерцательной аритмии и трепетания предсердий.Фенигидин (нифедипин) используют для лечения ишемической болезни сердца с приступами стенокардии, особенно в сочетании с гипертонической болезнью, нарушений ритма сердца.Блокаторы кальциевых каналов > Антиаритмики> Антиаритмические препараты. Антиаритмики четвёртой группы для лечения аритмии Антиаритмические препараты
Противоаритмические средства 1. Классификация антиаритмических средствПрепараты I класса - блокаторы быстрых натриевых каналов мембраны, т. е. тормозящие скорость начальной деполяризации клеток с быстрым электрическим ответом (мембраностабилизаторы). В зависимости от влияния на эффективный рефрактерный период (интервал Q-T) выделяют 3 подгруппы антиаритмических средств I класса: препараты Iа группы - хинидин, новокаинамид, дизопирамид, аймалин - удлиняют эффективный рефрактерный период;
Препараты II класса - блокаторы бета-адренорецепторов (пропранолол, метопролол, атенолол и др.) - ограничивают симпатическое воздействие на сердце, замедляют проведение импульсов в атриовентрикулярном узле и угнетают синусовый автоматизм. Препараты III класса - блокаторы калиевых каналов (орнид, амиодарон, соталол) - равномерно удлиняют фазы реполяризации и потенциал действия. Препараты IV класса - антагонисты кальция (верапамил) - замедляют медленный кальциевый ток, т. е. тормозят деполяризацию клеток с медленным электрическим ответом, удлиняя время проведения и рефрактерность в атриовентрикулярном узле и замедляя автоматизм синусового узла. Антиаритмические средства: классификацияНаибольшее распространение получила модифицированная классификация по Вогану Уильямсу ( табл. 231.1 ). В основе ее лежит действие антиаритмических средств in vitro на: - входящие токи (Na+ и Са2+); - длительность потенциала действия ; - автоматизм. Действие препаратов на электрофизиологические свойства изолированных кардиомиоцитов в определенной степени отражает их антиаритмическое действие in vivo. Так, блокирование натриевых каналов и кальциевых каналов препаратами класса I и препаратами класса IV замедляет скорость проведения импульса и позволяет разорвать контур повторного входа возбуждения в участках, где максимальная скорость проведения и без того относительно невелика. Действие препаратов класса III обусловлено увеличением рефрактерности за счет удлинения потенциала действия . Классификация эта, однако, не лишена недостатков: - Во-первых, эффекты in vivo и in vitro могут не совпадать. - Во-вторых, проведение зависит не только от характеристик потенциалов действия в отдельных клетках, но и от геометрической структуры проводящей ткани, а это не может учитываться в классификации, основанной на исследованиях отдельных кардиомиоцитов in vitro; не учтено также и влияние ЧСС на проводимость. - В-третьих, в классификации не нашлось места для таких широко используемых антиаритмических средств, как аденозин и дигоксин . Наконец, некоторым препаратам (например, амиодарону ) присущи свойства сразу нескольких классов. Механизмы действия, показания и побочные эффекты основных антиаритмических препаратов приведены в табл. 231.4 . Некоторые вопросы классификации, диагностики и лечения мерцательной аритмии (по рекомендациям Европейского общества кардиологов)И.Г.Фомина, А.В.Ветлужский Кафедра внутренних болезней № 3 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова Резюме Summary Классификация пароксизмальной МА - частые – более 1 приступа каждые 3 мес. Группа 3
включает повторные приступы МА у пациентов, развивающиеся несмотря на прием антиаритмических препаратов с целью предотвращения приступов (в частности, блокаторов Na- и К-каналов); состоит из трех подгрупп: Лечение пароксизмальной МА Лечение постоянной МА Профилактика рецидива МА Антиаритмические средства Для устранения эктопических нарушений ритма сердца антиаритмические средства должны оказывать определенное воздействие на электрофизиологические свойства клеток миокарда, осуществляемое различными путями: 1. Замедлением скорости потенциала действия, способствующим замедлению проведения возбуждения. Такое влияние оказывают в терапевтических дозах хинидин, новокаинамид и аймалин. "Чистые" бета-адреноблокаторы и амиодарон не влияют на скорость нарастания потенциала действия. 2. Снижением возбудимости миокарда. Этим свойством обладают большинство антиаритмических средств и сердечные гликозиды. 3. Удлинением времени эффективной рефрактерности, что имеет значение для устранения импульсов, возникающих через слишком малый интервал после нормального сокращения, а также при тахикардиях. Период эффективной рефрактерности удлиняется под влиянием хинидина, новокаинамида. 4. Сокращением периода относительной рефрактерности, которое наступает под влиянием ксикаина (лидокаина) и дифенина, приводит к укорочению интервала, при котором внеочередной импульс может вызвать сокращения сердца. 5. Угнетением очагов эктопического автоматизма, которое связано с удлинением времени диастолической деполяризации. Этим свойством в наибольшей степени обладают аймалин, хинидин и новокаинамид, в меньшей - дифинин. 6. Увеличением скорости проведения возбуждения, что может способствовать гомогенизации проведения возбуждения и препятствовать феномену "повторного входа" (re-entre). Таков механизм действия изадрина. 7. Устранением различия в скорости проведения возбуждения и показателях рефрактерности соседних волокон (устранение феномена "повторного входа"). Такой эффект дают бета-адреноблокаторы. 8. Угнетением следовых потенциалов, что, по-видимому, оказало бы существенное влияние на нарушения ритма сердца. 9. Снижением чувствительности сердца к электрическому разряду и уменьшение опасности возникновения фибрилляции желудочков. В настоящее время считается, что аритмии возникают либо вследствие нарушений процессов импульсообразования, либо в результате нарушений распространения возбуждения по сердцу, либо, наконец, вследствие сочетания обоих механизмов. В связи с этим об эффективности различных антиаритмических препаратов судят по их влиянию на один из перечисленных механизмов развития аритмий и связанные с ними трансмембранные ионные токи. В зависимости от механизма действия все применяемые в клинике собственно антиаритмические средства делят на несколько классов: I класс - вещества с прямым блокирующим действием на мембрану - мембраностабилизирующие средства, который подразделяется на подклассы IА; IВ; IС; II класс - блокаторы бета-адренорецепторов; III класс - блокаторы кальциевых каналов. К этим классам необходимо добавить следующие средства: воздействующие на электролиты, сердечные гликозиды, адреномиметические и холинолитические вещества. Класс I включает наибольшее количество антиаритмических препаратов, обладающих местным анестезирующим действием различной степени выраженности. В меньших концентрациях, необходимых для выявления антиаритмического действия, они оказывают влияние на электрофизиологические характеристики волокон миокарда. Основным свойством этих препаратов является их способность уменьшать максимальную скорость деполяризации клетки миокарда в результате антагонистического взаимодействия с быстрыми натриевыми каналами мембраны клетки. В терапевтических концентрациях указанное действие ассоциируется с увеличением порога возбудимости, угнетением проводимости и увеличением эффективного рефрактерного изменения как потенциала покоя мембраны клетки, так и продолжительности потенциала действия, но неизменно регистрируется подавление спонтанной диастолической деполяризации клеток проводящей системы сердца. Препараты данного класса обеспечивают терапевтический эффект у больных с аритмиями, возникающими в результате циркуляции волны возбуждения по замкнутому кругу, путем изменения эффективного рефрактерного периода, а у больных с аритмиями, в основе которых лежит механизм усиления автоматии или уменьшения порога возбудимости, путем подавления спонтанной диастолической деполяризации. К классу IА относятся следующие препараты: Аймалин (гилуритмал)
- антиаритмический препарат, алкалоид раувольфии змеевидной. Вызывает снижение возбудимости миокарда, замедление атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой производимости, подавление автоматии синусового узла. Не оказывает выраженного влияния на сократимость миокарда и артериальное давление, хотя в отдельных случаях может вызвать снижение артериального давления. Назначается для лечения и профилактики пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, пароксизмальной желудочковой тахикардии, пароксизмов мерцания и трепетания предсердий, наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии. Ритмилен (корапейс, ритмодан). Режим дозирования. Выпускается в капсулах. Назначается по 1 капсуле 3-4 раза в сутки. Нео-гилуритмал. Режим дозирования. Выпускается в таблетках, назначается по 1 табл. 3-4 раза в сутки. Новокаинамид. Режим дозирования. Выпускается в таблетках и в растворе для инъекций. Назначается по 1-2 таблетки 3-4 раза в сутки. В/м и в/в - индивидуальных дозах. Кинидин дурулес (хинидин). Режим дозирования. Выпускется в таблетках. Назначается 2-5 табл. утром и вечером, поддерживающая доза - 3 табл. утром и вечером. Пульснорма. Режим дозирования. Выпускается в драже. Назначается по 2 драже 3-4 раза в сутки. Поддерживающая доза - по 1 драже 3-4 раза в сутки. К классу IВ относятся следующие препараты: Лидокаин.
Он является активным местноанестезирующим и антиаритмическим средством. Вызывает все виды местной анестезии. Стабилизирует клеточные мембраны, блокирует натриевые каналы, в миокарде подавляет автоматию эктопических очагов, главным образом в желудочках; практически не угнетает проводимость и сократимость миокарда. Способствует выходу ионов калия из клеток миокарда и ускоряет процесс реполяризации клеточных мембран, укорачивает продолжительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода. Назначается для лечения и профилактики желудочковых нарушений сердечного ритма. Риталмекс (мекситил). Режим дозирования. Выпускается в капсулах. Назначается по схеме: в первый прием - 400-600 мг, затем каждые 6 часов по 200 мг. В последующие дни (2-й и дальше) по 200 мг каждые 8 часов. К классу IС относятся следующие препараты: Аллапинин.
Антиаритмический препарат, блокирующий натриевые каналы мембран кардиомиоцитов. Укорачивает рефрактерный период предсердий и желудочков или изменяет его. Замедляет проведение возбуждения по предсердиям, пучку Гиса, волокнам Пуркинье. Не угнетает функции автоматизма синусового узла, не оказывает отрицательного ионотропного действия на миокард, не изменяет системное артериальное давление. Назначается для лечения наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, пароксизмов мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, пароксизмальной желудочковой тахикардии для лечения аритмии при инфаркте миокарда. Этацизин. Режим дозирования. Выпускается в таблетках. Назначается по 1 табл. 3 раза в сутки. Этмозин. Режим дозирования. Выпускается в таблетках. Назначается по 1 табл. 3-4 раза в сутки. Ритмонорм. Режим дозирования. Выпускается в таблетках, в растворе для инъекций. Назначается индивидуально. Класс II - это группа антиаритмических препаратов, включающих в себя пропранолол и другие бета-блокаторы, оказывающие антиаритмическое действие в основном благодаря блокаде симпатической стимуляции, которая осуществляется через бета-рецепторы. Блокаторы бета-адренорецепторов, подавляя активность аденилатциклазы клеточной мембраны, тормозят образование цАМФ, которая является внутриклеточным передатчиком действия катехоламинов. В терапевтических концентрациях, не оказывающих прямого действия на мембрану клетки здорового миокарда, бета-адреноблокаторы не влияют на трансмембранный потенциал, максимальную скорость деполяризации волокон миокарда предсердий, желудочков и волокон Пуркинье. Блокаторы бета-адренорецепторов предупреждают усиление спонтанной диастолической деполяризации, вызываемой катехоламинами. Поэтому под влиянием этих препаратов происходит уменьшение частоты синусовых импульсов и устранение эктопических импульсов, в основе которых лежит указанный механизм действия. Бета-адреноблокаторы увеличивают эффективный рефрактерный период предсердий, функциональный и эффективный рефрактерные периоды предсердно-желудочкового узла. Однако при этом существенно не изменяется проводимость и рефрактерность специализированной проводящей системы Гиса - Пуркинье и дополнительных трактов. Бета-адреноблокаторы обладают отрицательным ионотропным действием и уменьшают сердечный выброс, потребление миокардом кислорода, коронарный кровоток, при этом периферическое сопротивление увеличивается. Продолжительность ионотропного действия меньше, чем хронотропного. Бета-адреноблокаторы различаются по избирательности действия на бета-1- и бета-2-адренорецепторы. В связи с этим препараты, блокирующие оба вида рецепторов, называются некардиоселективные, а препараты, блокирующие бета-1-адренорецепторы, относятся к кардиоселективным. Пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан)
- неселективный бета-адреноблокатор. Обладает антиангинальным, гипотензивным и антиаритмическим эффектами. Уменьшает автоматию синусового узла, урежает число сердечных сокращений, замедляет атриовентрикулярную проводимость, снижает сократимость миокарда, снижает потребность миокарда в кислороде. Снижает возбудимость миокарда, уменьшает возникновение эктопических очагов, оказывает мембраностабилизирующее действие. Оказывает гипотензивное действие. Назначается при наджелудочковой форме аритмии, мерцании и трепетании предсердий, желудочковой экстрасистолии. Коргард. Режим дозирования. Выпускается в таблетках. Назначается по 20-80 мг 1-2 раза в сутки. Соталол (соталекс). Режим дозирования. Выпускается в таблетках. Назначается по 20-80 мг мг 1-2 раза в сутки. Атенолол (атенова, атенобене, бетакард, тенормин, хайпотен)
- селективный бета-адреноблокатор. Сохраняет свойства бета-адреноблокаторов. Не обладает внутренней симпатометической и мембраностабилизирующей активностью. Не вызывает спазм бронхов. Назначается для лечения и профилактики наджелудочковых форм аритмии, тахикардии синусовой, желудочковой экстрасистолии. Особенностью электрофизиологического действия препаратов класса III является значительное увеличение продолжительности потенциала действия миокардиальных клеток. Эти препараты не обладают местным анестезирующим действием и обладают крайне слабо выраженными свойствами, присущими II классу антиаритмических препаратов. Амиодарон (кордарон, опакордэн, седакорон)
- противоаритмическое и антиангинальное средство. Увеличивает продолжительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период кардиомиоцитов во всех отделах сердца. Уменьшает автоматию синусового узла, урежает число сердечных сокращений, замедляет атриовентрикулярную проводимость, снижает возбудимость миокарда. Назначается для лечения и профилактики наджелудочковых и желудочковых форм аритмии. К классу IV относятся препараты, являющиеся ингибиторами переноса ионов кальция, - блокаторы кальциевых каналов. Верапамил (изоптин, лекоптин, фаликард)
- антиаритмическое, антиангинальное, гипотензивное средство. Уменьшает частоту и силу сердечных сокращений, замедляет атриовенрикулярную проводимость. Уменьшает потребность миокарда в кислороде. Вызывает расширение коронарных артерий и увеличение коронарного кровотока, понижает тонус периферических артерий. Назначается для лечения и профилактики наджелудочковых форм аритмии. Среди препаратов других групп, применяемых при нарушениях ритма, чаще всего используются препараты, содержащие ионы калия и магния: панангин, аспаркам, калий-нормин, а также сердечные гликозиды в индивидуальных дозах при лечении наджелудочковых форм аритмии. В последние годы для купирования пароксизмальных наджелудочковых тахикардий применяют препарат, улучшающий метаболизм миокарда: аденозинфосфат, аденокор. Фармакологическое действие Антиаритмическое средство I класса, алкалоид аконита белоустого. Блокирует "быстрые" натриевые каналы мембран кардиомиоцитов. Вызывает замедление AV и внутрижелудочковой проводимости, укорачивает эффективный и функциональный рефрактерные периоды предсердий, AV узла, пучка Гиса и волокон Пуркинье, не влияет на продолжительность интервала QT, проводимость по AV узлу в антероградном направлении, ЧСС и АД, сократимость миокарда (при исходном отсутствии явлений сердечной недостаточности). Не угнетает автоматизм синусного узла, не оказывает отрицательного инотропного и гипотензивного действий. Оказывает умеренное спазмолитическое, коронарорасширяющее, холиноблокирующее, местноанестезирующее и седативное действие. При приеме внутрь эффект развивается через 40-60 мин, достигает максимума через 4-5 ч и продолжается 8 ч и более. При в/в введении антиаритмическое действие проявляется через 15-20 мин и длится 6-8 ч (с максимумом через 2 ч). Фармакокинетика Биодоступность - 40%, имеет эффект "первого прохождения" через печень, объем распределения при в/в введении и приеме внутрь - 42 и 690 л соответственно. Проникает через ГЭБ. Один из трех основных метаболитов понижает АД. T1/2 - 1-1.2 ч. Выводится почками. Удлинение T1/2 отмечено при длительном применении, ХПН (в 2-3 раза), циррозе печени (в 3-10 раз). Показания Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия, пароксизм мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (в т.ч. при синдроме WPW), аритмии на фоне инфаркта миокарда. Режим дозирования Внутрь, в/м, в/в. Внутрь, по 25 мг 3 раза в сутки за 30 мин до еды, запивая теплой водой (перед приемом таблетки желательно измельчить); при отсутствии эффекта - 100 мг/сут в 4 приема, возможно увеличение дозы до 50 мг 3-4 раза в день. Продолжительность лечения - до нескольких месяцев. Высшая разовая доза - 150 мг, суточная - 300 мг. В/в вводят медленно, в течение 5 мин из расчета 0.3-0.4 мг/кг, при необходимости повторяют введение в той же дозе через 6 ч, предварительно разведя в 20 мл 0.9% раствора натрия хлорида. В/м вводят каждые 6 ч из расчета 0.4 мг/кг. При тяжелой ХПН требуется снижение дозы. Побочное действие Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, диплопия, атаксия. Со стороны ССС: замедление внутрижелудочковой проводимости, аритмогенное действие, синусовая тахикардия (при длительном применении), изменения на ЭКГ: удлинение интервала PQ, расширение комплекса QRS. Прочие: аллергические реакции, гиперемия кожи лица. Противопоказания Гиперчувствительность, AV блокада II и III степени (без кардиостимулятора), сердечная недостаточность II-III ст, тяжелые печеночная и/или почечная недостаточность. С осторожностью - AV блокада (I степени) и нарушения внутрижелудочковой проводимости, СССУ, беременность, период лактации. Особые указания При появлении головной боли, головокружения, диплопии следует уменьшить дозу. При появлении синусовой тахикардии на фоне длительного приема показаны бета-адреноблокаторы (малые дозы). Повторное парентеральное введение допускается только через 6 ч. Назначение пациентам с AV блокадой I ст., СССУ и тяжелой сердечной недостаточностью проводится лишь в условиях стационара при врачебном наблюдении и ЭКГ-контроле. В I триместе беременности назначается по жизненным показаниям. Лекарственное взаимодействие Ингибиторы микросомального окисления повышают риск развития токсических эффектов. Индукторы микросомальных ферментов печени уменьшают эффективность. Антиаритмические средства др. классов повышают риск аритмогенного действия. Усиливает эффект недеполяризующих миорелаксантов.
Состав 1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой с замедленным высвобождением, содержит верапамила гидрохлорида 240 мг; Фармакологическое действие Фармакологическое действие - гипотензивное, антиангинальное, антиаритмическое, вазодилатирующее. Блокирует кальциевые каналы. Фармакокинетика Быстро и полностью (90–92%) всасывается в тонком кишечнике. Почти весь метаболизируется. T1/2 после однократного приема составляет от 3 до 7 ч (при многократном — увеличивается в 2 раза). Выводится в основном почками (кишечником — около 16%). Проходит плацентарный барьер, проникает в грудное молоко (в небольших количествах). Показания Артериальная гипертензия (легкой, средней и тяжелой степени). Противопоказания Кардиогенный шок, острый осложненный инфаркт миокарда (с явлениями брадикардии, гипотонии, левожелудочковой недостаточности), AV блокада II-III степени, синоатриальная блокада, синдром слабости синусного узла. Применение при беременности и кормлении грудью С осторожностью (особенно в I триместре). Побочные действия Синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, асистолия, AV блокада, брадикардия, гипотония; сердечная недостаточность, головокружение, головная боль, слабость, заторможенность, раздражительность, парестезии, тошнота, запоры, отеки, артралгия, миалгия, приливы, аллергические реакции. Взаимодействие Усиливает эффекты бета-адреноблокаторов, ингаляционных анестетиков, антиаритмиков, миорелаксантов. Потенцирует гипотензивный эффект др. антигипертензивных средств, нейротоксическое действие карбамазепина и препаратов лития. Уровень в плазме снижают рифампицин, фенитоин и фенобарбитал. Повышает циметидин. Передозировка Симптомы:
гипотония, шок, потеря сознания, AV блокада I и II степени, полная AV блокада, AV ритм при выпадении функции синусного узла, асистолия, синусовая брадикардия, синоатриальная блокада. Способ применения и дозы Внутрь, не разжевывая, во время или после еды, запивая небольшим количеством жидкости, 240–360 мг (дозу подбирают индивидуально). При длительной терапии суточная доза не должна превышать 480 мг. Обычно назначают утром по 240 мг. Если желательно медленное снижение АД, назначают 120 мг. Меры предосторожности С осторожностью назначают при AV блокаде I степени (брадикардии менее 50 ударов в мин), гипотонии, (сАД ниже 90 мм рт.ст.), мерцании, трепетании предсердий при одновременном наличии синдрома преждевременного возбуждения желудочков, сердечной недостаточности (до начала лечения необходимо компенсировать состояние, например сердечными гликозидами). Не следует сочетать с в/в введением бета-адреноблокаторов. Фармакологическое действие Антиаритмический препарат III класса. Оказывает антиаритмическое и антиангинальное действие. Фармакокинетика Всасывание
Показания Профилактика рецидивов: Режим дозирования Насыщающая доза
составляет 600-1000 мг/сут (до 1200 мг в условиях стационара) в течение 8-10 дней, под контролем ЭКГ. Побочное действие Со стороны сердечно-сосудистой системы:
брадикардия (степень зависит от дозы); в единичных случаях - остановка синусового узла (обычно при дисфункции синусового узла или у пациентов пожилого возраста); редко - синоатриальная блокада, AV блокада. Имеются сообщения о развитии или прогрессировании аритмий (вплоть до остановки сердца). Противопоказания – синусовая брадикардия; Беременность и лактация При беременности Кордарон назначают только по жизненным показаниям, т.к. препарат оказывает действие на щитовидную железу плода. Особые указания С осторожностью назначают Кордарон при нарушениях электролитного баланса, т.к. имеются отдельные сообщения о развитии или прогрессировании аритмий (вплоть до остановки сердца). Однако в настоящее время не представляется возможным дифференцировать изменения, связанные с приемом препарата, и изменения, связанные с имеющимися заболеваниями сердца или являющиеся результатом недостаточной эффективности лечения. Передозировка Симптомы:
синусовая брадикардия, блокада проводимости, пароксизмальная желудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия типа "пируэт", нарушения кровообращения, нарушения функции печени. Лекарственное взаимодействие При одновременном приеме Кордарона с антиаритмическими средствами (включая бепридил, препараты IA класса, соталол), а также с винкамином, султопридом, эритромицином для в/в введения, пентамидином для парентерального введения увеличивается риск развития желудочковой тахикардии типа "пируэт". Поэтому данные комбинации противопоказаны. Условия и сроки хранения Препарат следует хранить в защищенном от света месте при комнатной температуре (не выше 25°C). Срок годности таблеток - 3 года. Срок годности раствора для инъекций - 2 года. Фармакологическое действие Антиаритмический препарат I C класса, производное фенотиазина. По химической структуре является диэтиламиновым аналогом этмозина. Угнетает скорость нарастания фронта потенциала действия, не изменяет потенциала покоя. В зависимости от дозы может уменьшать длительность потенциала действия, не изменяет существенно эффективные рефрактерные периоды желудочков и предсердий. Угнетает быстрый входящий натриевый ток, и в меньшей степени, медленный входящий кальциевый ток. Показания – желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия; Режим дозирования Назначают внутрь, независимо от приема пищи, начиная с 50 мг 3 раза/сут. При недостаточном эффекте дозу увеличивают (под контролем ЭКГ) до 50 мг 4 раза/сут (200 мг/сут) или 100 мг 3 раза/сут (300 мг/сут). При достижении эффекта проводят поддерживающую терапию в индивидуально подобранных минимальных дозах. Антиаритмический эффект при приеме препарата внутрь обычно развивается на 1-2 день лечения. Побочное действие Со стороны сердечно-сосудистой системы:
угнетение AV и внутрижелудочковой проводимости, снижение сократимости миокарда; возможно уменьшение коронарного кровотока; редко - аритмогенное действие. Противопоказания – синоатриальная блокада II степени; Особые указания Этацизин назначают с особой осторожностью при СССУ, AV блокаде I степени, неполной блокаде ножек пучка Гиса и волокон Пуркинье. Передозировка Симптомы:
усиление угнетающего действия на проводящую систему миокарда, повышение риска развития аритмогенного действия. Лекарственное взаимодействие Этацизин нельзя назначать одновременно с ингибиторами МАО из-за повышения риска развития аритмогенного действия. |