Реферат: Сестринской карты стационарного больного
Название: Сестринской карты стационарного больного Раздел: Рефераты по медицине Тип: реферат |
Стандарт-схема сестринской карты стационарного больного Составляющая стандарт-схемы:1. Титульный лист.2. Субъективные и объективные обследования.3. Лист (Карта) сестринского процесса.4. Лист динамической оценки пациента.5. Оценка принимаемых лекарств.1. Наименование лечебного учреждения___________________________2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ 3. Пол _______________ 4. Возраст ______________________________ 5. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _____________________________________________________________ (вписать адрес, указав для приезжих – область , район, нас. пункт, адрес родственников и № телефона) _____________________________________________________________ 6. Место работы, профессия или должность ________________________ ______________________________________________________________ (для учащихся место учебы; для детей название детского учреждения , школы; для инвалидов – род и группа ________________________________________________________________________ инвалидности, и о.в., да, нет (подчеркнуть) 7. Кем направлен больной _______________________________________ ______________________________________________________________ 8. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___ часов после заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) 9. Врачебный диагноз __________________________________________ Сбор данных. 1 этап – обследование (сбор данных) Субъективное обследование: Причина обращения: Мнение больного о своем состоянии ______________________________ ______________________________________________________________ Ожидаемый результат __________________________________________ ______________________________________________________________ Источник информации (подчеркнуть) Пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, другие источники ____________________________________________________ ______________________________________________________________ Объективные исследования (нужное подчеркнуть) Жалобы пациента: - в настоящий момент Анализ заболевания: - когда началось заболевание - как началось - как протекало - проводимые исследования - лечение, его эффективность История жизни: - условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) - условия труда, окружающая среда - перенесенные заболевания, операции - сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы) если ребенок старшего возраста - гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность) - аллергический анамнез: непереносимость пищи___________________________________ непереносимость лекарств _______________________________ непереносимость бытовой химии __________________________ - особенности питания (что предпочитает) - курит ли больной (со скольких лет, сколько в день) - отношение к алкоголю (подчеркнуть) не употребляет, умерено, избыточно Духовный статус: - образ жизни (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) Социальный статус: (роль в семье, в школе) - наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечение, анемия, заболевания желудка, заболевания почек, щитовидной железы Физиологические данные Сознание: ясное, спутанное, отсутствует Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное Рост ________________________________ Вес _________________________________ Температура __________________________ Состояние кожи и слизистых Тургор, влажность ____________________________________________ Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) Дефекты (пролежни) да нет _____________________________ Отеки да нет _____________________________ Лимфоузлы (увеличены) Возможность пациента обращаться да нет ______________________ Речь: (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена Зрение: нормальное, снижено, отсутствует Слух: нормальный, снижен, отсутствует Костно-мышечная система: Деформация скелета да нет ______________________ Деформация суставов да нет ______________________ Атрофия мышц да нет ______________________ Нервная система: Сон: нормальный, бессонница, беспокойный, длительность __________ Требуются снотворные да нет _______________________ Тремор да нет _______________________ Нарушение походки да нет _______________________ Парезы, параличи да нет _______________________ Глазные рефлексы _____________________________________________ Дыхательная система: Изменение голоса да нет _______________________ Число дыхательных движений __________________________________ Дыхание (глубокое, поверхностное) Дыхание ритмичное да нет _____________________ Характер отдышки: экспираторная, инспираторная, смешанная Экскурсии грудной клетки: Симметричность да нет _____________________ Кашель да нет _____________________ Мокрота да нет _____________________ Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая Запах (специфический) да нет _____________________ Сердечно-сосудистая система: Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность) Число сердечных сокращений ___________________________________ Дефицит пульса _______________________________________________ АД на руках: Левая __________________ Правая ___________________ Отеки, аритмия да нет _________________________________________ Желудочно-кишечный тракт: Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен Глотание: нормальное, затруднительное Язык обложен да нет ______________________ Рвота да нет ______________________ Характер рвотных масс _________________________________________ Стул оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной) Живот: Обычной формы да нет ______________________ Увеличен в объеме: метеоризм, асцит Ассиметричен да нет ______________________ Мочевыделительная система Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «цвета мясных помоев») Прозрачность да нет ____________________ Эндокринная система: Характер оволосения: мужской, женский Распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женской Видимое увеличение щитовидной железы да нет __________________ Признаки акромегалии да нет __________________ Гинекомастия да нет __________________ 3. Основные потребности человека (нарушенное подчеркнуть): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться 4. Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных (сравнивать с нормативными показателями) 5. Работа по карте ХХХХХ процесса 6. Заполнение листа динамической оценки пациента. 7. При выписке – краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому. |