Реферат: Функция почек Механизм образования мочи
Название: Функция почек Механизм образования мочи Раздел: Рефераты по медицине Тип: реферат |
Реферат на тему: Функция почек. Механизм образования мочи Функция почек. Механизм образования мочи Функция почек: 1. Контроль баланса ионов: К+ , Са++ , Na+ , Mg++ , Н+ . 2. Участие в метаболизме Б, Ж, У. 3. Синтез и выделение гормонов. 4. Синтез и выделение БАВ: ренина, эритропоэтина, простагландинов. 5. Образование и выделение мочи → удаление продуктов обмена и токсичных веществ. Образование мочи: идет за счет трех процессов: а) клубочковой фильтрации; б) канальцевой реабсорбции; в) канальцевой секреции. Показатели согласованной деятельности нефрона: 1. СКФ. 2. Сохранение баланса Nа+ и объема внеклеточной жидкости. 3. рН крови. 4. Мочеобразование и мочевыделение. Клубочковая фильтрация: 1) Зависит от состояния почечного кровотока. В норме почки получают 20-25% крови от МОК, что составляет 1100 мл/мин (плазмоток = 600 мл/мин) Отсюда: каждую минуту из 600 мл плазмы образуется 100-120 мл первичной мочи. 2) Показателем фильтрации является СКФ (скорость клубочковой фильтрации) СКФ = Кt Puf a) Puf =Pgc – ( Pt + Пgc ) – давление ультрафильтрации где Pgc – гидростатическое давление в капиллярах клубочка, ≈ 45 мм рт. ст. Рt – гидростатическое давление в капсуле Боулина-Шумлянского,≈10мм рт.ст. Пgc – онкотическое давление в плазме капилляров клубочка, ≈ 20 мм рт. ст. →Puf ≈ 45 – ( 10 + 20 ) ≈ 10 мм рт. ст. б) Кt – коэффициент ультрафильтрации Зависит от: -- площади фильтрующей поверхности; -- проницаемости мембраны капилляров клубочка. Площадь фильтрующей поверхности - может уменьшаться при облитерации клубочков. Проницаемость мембраны капилляров клубочка не допускает перехода через мембрану молекул с массой > 50000 и анионов. Итак, СКФ и клубочковая фильтрация в целом зависит от следующих величин: 1. Гидростатического давления в капиллярах клубочка Рgc . 2. Гидростатического давления в капсуле Рt . 3. Онкотического давления в крови капилляров клубочка Пgc . 4. Общей площади фильтрующей поверхности и числа функционирующих нефронов. 5. Проницаемости почечного фильтра. Канальцевая реабсорбция – обратный переход воды и химических веществ из первичной мочи обратно в плазму крови. Канальцевая секреция – переход в просветы канальцев некоторых веществ из канальцевых капилляров. Нарушения клубочковой фильтрации Основной показатель нарушения клубочковой фильтрации – это снижение СКФ ниже 70 мл/мин. Причины снижения СКФ: 1. Почечные. 2. Внепочечные. Почечные причины снижения СКФ: 1. Диффузионные повреждения клубочкового аппарата. Приводят к: а) сокращениюмассы функциональных нефронов; б) уменьшениюпроницаемости почечного фильтра и уплотнению мембраны капилляров клубочка. Ситуации: - острые и хронические воспалительные процессы в клубочках (ГН, васкулиты и др.); - ХПН; - токсическое повреждения эпителия капилляров клубочка; - аутоиммунные атаки. 2. Повышение внутриканальцевого гидростатического давления Pt . Установлено, что при возрастании внутриканальцевого давления Pt до 40-50 мм. рт. ст. давление ультрафильтрации Puf = 0 Увеличение Pt может быть при процессах, нарушающих отток мочи. Это: - структуры мочеточников; - гипертрофия простаты; - мочекаменная болезнь; - обструкция канальцев продуктами распада клеток или цилиндров. Внепочечные причины снижения СКФ. 1. Прекращение или уменьшение притока крови к паренхиме почек. При этом СКФ может уменьшиться до10 мл/мин. Ситуации: - стеноз почечной артерии; - уменьшение объема крови при кровотечении; - уменьшение МОК при СН. 2. Уменьшение почечного кровотока при снижении симпатической активности при резких болевых ощущениях: - почечная и печеночная колика; - оперативные вмешательства. У здоровых людей умеренное уменьшение СКФ и почечного кровотока возможно при: - физической нагрузке; -вертикальном положении тела; - перегревании; - возрастной инволюции; - испуге; - травме. Последствия снижения СКФ: 1. Олигоурия ( < 400,0 мл/сут) или анурия ( < 100,0 мл/сут). 2. Накопление в крови азотистых шлаков: мочевины и креатинина. 3. Задержка Nа+ , Н2 О, Н+ , К+ с развитием гиперкалиемии. Обратите внимание! Не всегда действие факторов почечных и внепочечных приводит к выраженному снижению СКФ и наоборот. Так, например при острых повреждениях почечного фильтра (ГН) наблюдают заметное возрастание в крови азотистых шлаков без выраженного снижения СКФ. Или при медленно прогрессирующих заболеваниях СКФ долгое время не уменьшается, а количество функционирующих нефронов уже резко сократилось. Причина: индивидуальные особенности адаптационных возможностей почек. Увеличение СКФ – беременность, снижение онкотического давления крови, введение солевых растворов, повышение тонуса выносящей артерии и снижение тонуса приносящего сосуда. Определение СКФ – по клиренсу Клиренс (С) – объем плазмы, очищенной почками от количества вещества в единицу времени. С = UV / Р В норме: мужчины 130 ± 18мл/мин, женщины 120 ± 14 мл/мин U и P – концентрация теста- вещества в моче ( U ) и в плазме (Р). V – величина минутного диуреза. Тест-вещество: а) специально вводится в кровь (инулин); б) эндогенное (креатинин). Нарушение функций канальцев: Нарушения функций канальцев не являются самостоятельными. Их условно выделяют в отдельную группу, так как функционирование канальцев тесно связано с работой клубочков Условно к нарушению функций канальцев относят: - нарушение реабсорбности Na+ ; - нарушение концентрирования и разведения мочи; - нарушение реабсорбности Н2 О; - нарушение способности к осмотическому концентрированию; - нарушение экскрекции К+ ; - нарушение реабсорбности глюкозы и NН2 кислот; - нарушение ацидо- и аммониогенеза; Нарушение реабсорбции Na + В норме Nа+ фильтруется в клубочках в первичную мочу, а затем в канальцах реабсорбируется 65 – 80 % от отфильтрованного количества. Это – клубочково-канальцевый баланс Nа+ . Итак! В канальцах всегда реабсорбируется 65 – 80 % от отфильтрованного Nа+ , следовательно если фильтрация Nа+ повышается, то повышается и его реабсорбция и наоборот. Расстройства клубочково-канальцевого баланса связаны с нарушениями реабсорбции. Причины нарушения реабсорбции: 1) изменения СКФ; 2) повреждение системы транспорта Nа+ в проксимальных канальцах; 3) нарушение гормональной регуляции транспорта Nа+ в канальцах; 1) изменения СКФ: СКФ = К t ∙ Р uf = К t ∙ (Р gc – ( Р t + Ggc )) Итак! СКФ зависит от: - гидростатического давления в капсулах; - гидростатического давления в канальцах; - онкотического давления в плазме; - площади фильтрующейся поверхности; - проницаемости мембраны клубочка. А) снижение гидростатического давления в капсулах ↓ снижение СКФ ↓ увеличение реабсорбции (с целью увеличения давления в венозных перитубулярных капсулах) ↓ задержка Nа+ Пример: хроническая СН. Б) уменьшение площади фильтрующейся поверхности (уменьшение массы функционирующих нефронов). Ожидаем снижения СКФ и нарушение ККБ. Но! Даже при снижении СКФ до 25 мл/мин КББ долго не изменяется. Предполагается: адаптация остаточных нефронов. 2) Повреждение системы транспорта Nа+ в проксимальных канальцах Пример: ОПН. Последствия - ↓ реабсорбции Nа+ и повышение его выведения из организма: 3) нарушение гормональной регуляции транспорта Nа+ в канальцах а) избыток альдостерона ↓ ↑ реабсорбции Nа+ в дист канальцах и собир. трубках ↓ задержка Nа+ ↓ гипернатриемия - синдром Кона - corpulmonale - цирроз печени - декомп. Пороки cor б) активация симп. системы (например, при гиповолемии) ↓ ↓ активация РААС прямая стимуляция реабсорбции Nа+ ↓ ↓ выброс альдостерона задержка Nа+ ↓ задержка Nа+ ↓ ↓ Гипернатриемия. Нарушение концентрирования и разведения мочи. В результате концентрирования и разведения мочи объём дефинитивной мочи ≈ 1% от фильтрата (т.е. 172800 мл фильтрата в сутки дают ≈ 1 л дефин. мочи) Механизм концентрирования и разведения - поворотно-противоточная система: - петля Генле, собир. трубки и vasarecta расположены в области высокого осм. Градиента интерстиции - активный транспорт Nа+ из восходящего отдела петли генле - функции противоточной поворотной множит. системы петли Генле - кортик. и медул. собир. трубки при выбросе АДГ изменяют свою проницаемость для Н2 О - противоточный поворотный обмен с помощью кровеносных сосудов → поддержание градиента концентрации веществ в почечном сосочке. Повреждение разных звеньев поворотно-противоточной системы ведёт к нарушению концентрирования и разведения мочи. Нарушения разведения мочи: 1 анатомическая деформация мозгового слоя - ↓ осм. градиента мозгового слоя → - ↓ чувствительности собир. трубок к АДГ - ↓ реабс. Н2 О → полиурия + осмол. мочи Полиурия – это выделение за сутки более 2,5 л мочи 2 снижение секреции АДГ гипофизом → резкое снижение реабсорбности Н2 О в собир. трубках → полиурия до 8-10 л/сут 3 токсическое воздействие лития на клетки канальцев → ↓ чувствительности к АДГ →↓ реабсорбция Н2 О → полиурия и синдром нефрогенного несахарного диабета 4 ↑ кровотока в мозговом слое → - ↓ осм. градиента интерстиция - ↓ реабсорбности Н2 О→ полиурия Нарушение концентрирования мочи Концентрирование мочи ↓ при повреждении нефронов с длинной петлёй Генле Когда это бывает? Это возможно при деструкции конечного отдела сосочка почки. И в конечном итоге, при уменьшении массы нефролнов теряются и нефроны с длинной петлёй Генле. Следовательно почки теряют способность не только к разведению, но и концентрированию мочи Последствия: 1) ↑ содержания в моче мочевины, сульфатов и фосфатов 2) нарушение транспорта Nа+ и Н2 О обратно в кровь 1 + 2 = «осмотический диурез» Итак! Последствия нарушения концентрирования мочи называют «осмотический диурез» «Осмотический диурез» - 2 признака: 1) удельный вес мочи = уд. весу плазмы, т.е. «изостенурия» 2) мочи до 3-4 л. в сутки, т.е. полиурия Итак! «Осмотический диурез» - это изостенурия + полиурия Ситуации «осмотического диуреза» - ХПН сахарный диабет Нарушение экскреции К+ В норме К+ фильтруется в мочу в клубочках. Затем почти весь реабсорбируется в канальцах. Причина появления К+ в моче: Секреция К+ клетками собират. трубок дистального отдела нефрона. Особенность! Появление К+ в моче не связано с СКФ → баланс К+ редко нарушается при ХПН, за исключением терминальных состояний, когда развивается гиперкалиемия. Нарушение выведения К+ чаще появляется в ↑↑ выведения К+ с мочой. Наиболее частая причина6 1) альдостеронизм первичный и вторичный – синдром Конна, синдром Кушинга, длительный приём стероидных гормонов. 2) длительное применение диуретиков 3) почечный дистальный канальцевый ацидоз. Нарушение реабсорбции глюкозы и аминокислот. В норме профильтровавшаяся глюкоза ≈ полностью реабсорбируется в канальцах. Реабсорбция глюкозы из первичной мочи идёт активно с помощью переносчика + обязательное присутствие Nа+ . Другими словами: источником Е служит натриевый насос базолотеральных мембран. Появление глюкозы в моче – глюкозурия. Глюкозурия возникает тогда, когда концентрация глюкозы в первичной моче превысит реабсорбционную способность канальцев (= Тм – транспортный максимум) Причины глюкозурии: - внепочечные - почечные Внепочечные: повышение глюкозы в крови (сах. диабет) →↑ отфильтрованной глюкозы → превышение Тм → глюкозурия Но! С развитием сахарного диабета нарастает гломерулосклероз и ↓ фильтр. способность клубочков → ↓ соединение глюкозы в первичной моче → глюкозурии нгет несмотря на гипергликемию Почечные: при повреждении канальцев и ↓ реабсорбции глюкозы. М.б. при: а) повреждении канальцев (ртутное отравление S, нефрологический синдром) б) применение мочегонных средств (блокаторов карбоангидразы) в) ферментативной недостаточности канальцев с нарушением транспорта глюкозы При почечной глюкозурии содержание сахара в крови м.б. нормальным. NН2 к-ты фильтруются в клубочках и в норме полностью реабсорбируются. Аминоацидурия м.б. при дефектах транспортных систем канальцев. М.б. врожденным и приобретённым. Пример: цистинурия. Нарушение ацидо- и аммониогенеза. Имеется в виду выделение почками ионов Н+ . Экскреция Н+ регулируется: 1) ОЦК 2) СКФ (= 5-ю факторами) 3) рН артериальной крови 4) альдостерономъ 1) ↓ОЦК→↓СКФ (ниже 40 мл/мин)→накопление Н+ → метаболический ацидоз 2) ↓СКФ –аналогично1 3) закисление крови при хр. метаболическом ацидозе увеличивает интерстициальную инфильтрацию и ускоряет повреждение мембраны клубочков → прогрессирует ↓СКФ Иногда ионы Н+ задерживаютсяв организме при нормальной СКФ. Эта группа заболеваний называется почечный канальцевый ацидоз. Он м.б. 2-х групп: А) дистальный почечный канальцевый ацидоз Б) проксимальный почечный канальцевый ацидоз Дистальный почечный канальцевый ацидоз Это – неспособность терминальной части нефрона к выделению (экскреции) аммония и титруемых кислот. Механизм: дефект специфических канальцевых транспортных систем. Варианты: наследственный и приобретенный. Приобретенный вариант м.б. при гиперγглобулинемии, хр. гепатите, первичном гиперпаратиреозе. Проксимальный почечный канальцевый ацидоз: Это – нарушение реабсорбции бикарбонатов в канальцах (Н СО3 -) М.б. врожденный и приобретённый варианты. 4). Изменения состава мочи. I протеинурия – появление белка в моче свыше установленной нормы. В норме 150-200 мг/сут (из них 60% - белки сыворотки, 40 % - геликопротеин Тамм – Ноrsfall) В норме белок не обнаруживается обычными лабораторными методами. Механизмы протеинурии (всего 4) А) изменение проницаемости гломерул →↑фильтрация в мочу сывороточных альбуминов→ гломерулярная протеинурия. гломерулярная протеинурия имеет 2 механизма: - непосредственное повреждение фильтрующей поверхности и ↑ проницаемости почечного фильтра для белков - значительное ↑↑↑ гидростатического давления в капиллярах клубочков→нерезкая протеинурия. М.б. при: - СН - артер. гипертензии Гломерулярная протеинурия: белок в моче > 4-5 г/сут или даже до 50 г /сут, преобладают альбумины Б) Нарушение реабсорбции белка в канальцах Это - канальцевая протеинурия. Общее содержание белка в моче не более 1-2 г/сут. В) Фильтрация белков с аномальной структурой – наблюдается при снижении реабсорбционных свойств канальцев. М.б. при: - миеломной болезни - моноклоновой гаммопатии Г) Повышенная секреция уроэпителиальных мукопротеинов и секреторных Jg А М.б. при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей. Уровень белка невысокий (= нерезкая протеинурия). II Гематурия – появление эритроцитов в моче. В норме – единичные в препарате. Гематурия м.б. микро- и макро. III Лейкоцитурия – появление лейкоцитов в моче. В норме 1-2 в п/зр. IV Цилиндрурия – объяснить Нефротический синдромНефротический синдром – это клинико-биохимический симптомокомплекс, который включает в себя: - высокую протеинурию ( св. 3,5 г/сут.); - гипопротеинемию; - гиперхолестеринемию; - распространённые отёки. Классификация: = первичный = вторичныйПервичный нефротический синдром – в его основ собственно заболевания почек (гломерулонефриты). Вторичный нефротический синдром – в его основе лежат внепочечные заболевания: - системные (СКВ, амилоидоз, сахарный диабет); - тромбоз почечных вен; - злокачественные новообразования; - паразитарные болезни. Механизм нефротического синдрома – увеличение проницаемости почечного фильтра и последующее появление высокой протеинурии. Звенья патогенеза нефротического синдрома↑ проницаемости почечного фильтра ↓ ↑ фильтрации белков, в т.ч. Jg ↓ протеинурия ↓ гипопротеинемия Последствия нефротического синдрома1. Повышение восприимчивости к инфекциям (связано с потерей Jg). 2. Белковая недостаточность в органах и тканях. 3. Отёки (связаны с понижением онкотического давления в крови). 4. Повреждение и дисфункция канальцев нефрона (связано с постоянной протеинурией: вначале процесса чрезмерно усиливается реабсорбция в канальцах, затем – срыв компенсации → повреждение и дисфункция канальцев). 5. Потеря белков, как транспортных молекул для витаминов, гормонов, металлов и др.). 6. Нарушение баланса свёртывания и притивосвёртывания (за счёт потери белков плазмы) → тромбозы. 7. Гиперлипопротеинемия (за счёт реактивного ↑ синтеза липопротеинов в печени) → липидурия. Острая почечная недостаточностьОПН – синдром внезапного нарушения функций почек с накоплением в крови азотистых шлаков и прогрессирующей азотемией. Классификация (по этиологии): А) преренальная ОПН. Б) ренальная ОПН. В) постренальная ОПН.А. Преренальная ОПН. Этиологические факторы – любые, ведущие к ишемии почек. Выделим 3 (три) группы. 1) абсолютное ↓ ОЦК. Пример: острые кровопотери. 2) относительное ↓ ОЦК. Пример: СН. 3) окклюзия S стеноз почечных артерий. Пример: тромбоз почечной артерии. Патофизиологическая модель – наложение зажима на почечную артерию S, введение норадреналина. Патогенез. Повреждающим фактором является ишемия почки. = Повреждающий фактор (ишемия почки) действует на клетки-мишени: 1. эпителий канальцев 2. эндотелий сосудов почек (имеются в виду все сосуды коркового и мозгового слоя) = Повреждение митохондрий клеток-мишеней и торможение синтеза АТФ. = Гиперконцентрации Na+ и Са++ в гиалоплазме. = Приток воды в клетку и активация мембранных фосфолипаз. = отек клетки, разрушение мембран и цитоскелета. В результате: 1. Со стороны эндотелия сосудов почек увеличивается проницаемость эндотелия и нарушается баланс между констрикцией и дилатацией. В результате: = кровь сбрасывается из коркового слоя в мозговой; = прямой выпот плазмы из сосудов в интерстиций. Общий итог: - отёк мозгового слоя; - сдавление канальцев; - повреждение канальцев; - запустевание клубочков. Как следствие: снижение СКФ и угнетение фильтрации. 2. Со стороны эпителия канальцев: = Отёк и разрушение эпителия канальцев, как следствие прямое нарушение реабсорбции = Отёк мозгового слоя и сдавление канальцев, как следствие: - ещё большее ухудшение реабсорбции; - повышение внутриканальцевого давления Рt и снижение СКФ → ещё большее ухудшение фильтрации Общий итог: - угнетение реабсорбции - усугубление нарушений фильтрации Общий результат: угнетение фильтрации + торможение реабсорбции. Течение преренальной ОПН – 3 стадии 1. Начальная; 2. Олигоанурии. 3. Восстановления диуреза. 1. Начальная стадия (от неск. часов до неск. мин) - редко распознаётся. При тщательном контроле - нерезкое ↓ СКФ и иногда ↑ в крови азотистых шлаков. Но! Именно в этот период имеется максимум возможностей для восстановления функций почек, если устранить повреждающий фактор. 2. Стадия олигоанурии (= стадия стабилизации повреждения почек). = Длительность 10 – 14 дней (тяж. формы до 6 нед). = Объём кровотока внутренней медуллярной зоны ↑↑↑ = Объём кровотока кортик. зоны и наружной медуллярной зоны ↓↓ ≈на 50%. = СКФ ↓↓↓ ниже 5-10 мл/мин. Механизм снижения СКФ: 1) уменьшение перфузионного гидростатического давления в результате запустевания клубочков; 2) повышение (внутриканальцевого давления). Стадия восстановления. Сначала – восстановление диуреза. Через 24-28 часов идёт ↑СКФ и это длится в течение 2-4 недель. Восстановление фильтрации и реабсорбции происходит асинхронно. СКФ восстанавливается в течении 1-2 недель, а реабсорбция ещё более медленно. Нарушение может сохраняться годами, несмотря на восстановление диуреза. Вывод: обязательный мониторинг содержания Nа+ и К+ в моче. Биохимические показатели при ОПН: 1. Увеличение креатинина и мочевины крови. Но! Не всегда повышение уровня мочевины крови коррелирует со степенью снижения СКФ. Высокий уровень креатинина в крови - более надёжный свидетель снижения СКФ. Пример: лечение кортикостероидами. 2. Метаболический ацидоз в результате накопления Н+ за счёт невыведения нелетучих кислот. Последствия: метаболические и гемодинамические расстройства: 1) дыхание Куссмауля; 2) депрессия миокарда; 3) гипотензия; 4) резистентность к инсулину; 5) повышенный распад белков. 3. Задержка жидкости и гиперволемия за счёт нарушения экскреции Н2 О и солей 4. Гиперкалиемия за счёт нарушения экскреции К+ , но не всегда проявляется клинически, т.к. может быть компенсироваться функцией дистальных канальцев Хроническая почечная недостаточность ХПН – синдром, развивающийся вследствие постепенного снижения функций почек за счёт прогрессирующей гибели нефронов. Процесс необратимый. Причины ХПН: ХПН – исход многих заболеваний почек. Чаще всего ГН. Стадии ХПН – 3 (три) стадии при медленном прогрессировании процесса. I стадия ХПН – снижение почечного резерва, т.е. снижение способности к максимальному уровню фильтрации. - снижение СКФ до 50% от нормы; - клиренс креатинина 50 – 60 мл/мин; - нерезкое увеличение мочевины и креатинина в крови; - сохраняются способности выделять Н2 О и органические вещества без особой диеты. II стадия ХПН: - снижение СКФ до 25% от нормы - клиренс креатинина 20 – 30 мл/мин В этот период содержание азотистых шлаков увеличивается. При стабилизации СКФ на уровне 25 мл/мин могут наблюдаться кратковременные периоды снижения азотистых шлаков. Тяжесть ХПН нарастает при снижении СКФ до 10 - 15% от нормы. Последствия: - высокая азотемия; - нарушения вводно-электролитического баланса; - нарушение концентрирования мочи; - ↑ОЦК, ↑(Са++ ), ↑(Р), ацидоз. III стадия ХПН (= уремия): -↓СКФ ниже 10 – 15 мл/мин; - клиренс креатинина ниже 150 мл/мин Последствия: - высокая трудно корректируемая азотемия - расстройства функций многих органов и систем. Темпы прогрессирования ХПН зависят от: 1) характера основного заболевания; 2) адекватности лечения; 3) состояния индивидуальных адаптационных механизмов. Основной адаптационный механизм: гиперфункция остаточных нефронов с обязательной сохранностью согласованной работы клубочков и канальцев. Таким образом: сохранность гомеостаза при ХПН зависит от соотношения областей сохранившихся нефронов и областей нефункционирующих нефронов. Гиперфункция нефрона выражается в: 1. Интенсификации работы оставшихся сохранных клубочков; 2. Интенсификации работы оставшихся сохранных канальцев. Интенсификация работы оставшихся сохранных клубочков:выражается в увеличении СКФ.Факторы компенсаторного увеличение СКФ: 1. Дилатация афферентной (приносящей) артериолы. 2. Констрикция эфферентной (отводящей) артериолы 3. Гипертрофия сохранных клубочков и увеличение площади и проницаемости фильтрующей поверхности. Отсюда: увеличивается фильтрационное давление и коэффициент ультрафильтрации. В результате – гиперфильтрация в сохранившихся клубочках и поддержание гомеостаза в компенсаторную фазу ХПН, Эффективность компенсаторного увеличения СКФ подтверждается увеличением клиренса токсических веществ. Но! Гиперфильтрация в оставшихся нефронах – есть механизм возможной декомпенсации. Причина - усиление склеротических процессов в почках. Это способствует прогрессированию ХПН. Интенсификация работы оставшихся сохранных канальцев:зависит от уровня СКФ в сохранных нефронах. Адаптивные механизмы в настоящее время не ясны. Предполагают, что они связаны с усилением гуморальных влияний альдостерона и паратгормона. Нарушения при прогрессировании ХПН: 1. Нарушение концентрирования и разведения мочи.Концентрация мочи увеличивается, а разведение уменьшается. В результате: удельный вес мочи равен удельному весу плазмы крови, т.е изостенурия. 2. Нарушение баланса натрия – двоякие и зависит от потребления натрия с пищей. 1) чрезмерное употребление – канальцы неспособны адекватно выводить натрий, отсюда гипернатриемия, задержка воды и отеки; 2) резкое ограничение потребления натрия – канальцы неспособны сохранять натрий, отсюда гиповолемия и падение АД. Итак: неспособность канальцев адекватно выводить и адекватно сохранять натрий. 3. Гиперкалиемия – за счет повреждения дистальных канальцев. Может быть причиной сердечных аритмий и в результате летального исхода. 4. Метаболический ацидоз – за счет нарушения выведения аммония и ионов водорода. 5. Нарушение продукции эритропоэтина и нормохромная анемия. 6. Гипокальциемия и гиперфосфатемия.Цепь событий: 1) дефицит витамина Д3 (угнетается образование 1,25-гидроксихолекальциферола — метаболита витамина D3 , который в норме образуется в клетках проксимальных канальцев с помощью фермента 1-α-гидроксилазы); 2) аномально низкое всасывание Са++ из просвета кишки; 3) возрастает содержание фосфатов в кишечной стенке; 4) реакция между ионами Са++ и фосфатами; 5) оссификация (синдром внекостной кальцификации тканей) - фосфат кальция откладывается в области суставов и позвоночного столба, в паренхиме легких, печени и почек, в сосудистой стенке и коже; 6) гипокальциемия – как причина усиленного выброса паратгормона; 7) паратгормон усиливает активность остеокластов; 8) костная ткань теряет фосфат кальция; 10) ренальная остеодистрофия и остеомаляция. 7. Расстройство обмена глюкозы, развивается потеря чувствительности тканей к инсулину. Процессы синтеза глюкозы и усвоения её печенью остаются в норме. При падении СКФ ниже 10—5 мл/мин снижается клиренс инсулина, и поэтому у некоторых больных диабетом исчезает потребность в инсулине. 8. Накопление в крови большое количество пептидных гормонов— гастрина, глюкагона, гормона роста, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, клиническое значение которых вариабельно. 9. Азотемия. Рост содержания мочевины и креатинина в плазме. Уремия Уремия – это азотемия с уремическим синдромом (уремией). Проявления уремического синдрома: 1. Нормохромная анемия. 2. Отсутствие аппетита, икота, тошнота, рвота, язвы желудка, язвенный колит, эрозивные кровотечения, запор и диарея, паротит. 3. Неврологические расстройства: зуд, спазмы мышц, судорожный синдром, кома. 4. Остеомаляция. 5. Артериальная гипертензия. Предполагают, что уремия – результат действия токсических веществ, накапливающихся в крови при прогрессировании ХПН. Отсюда поиски «уремических токсинов» как основных эффекторов уремическую фазу ХПН. До настоящего времени «уремические токсины» достоверно не идентифицированы. Предполагают, что к уремическим токсинам можно отнести мочевину, гуанидин, мионозитол, β2 -микроглобулин, «средние молекулы», паратгормон, микроэлементы. Но пока эти данные находятся в стадии разработки. |