Реферат: Формирование лекарственного бюджета специализированного медицинского учреждения

Курский государственный медицинский университет

Выпускная квалификационная работа

Д И П Л О М Н Ы Й П Р О Е К Т

Формирование лекарственного бюджета специализированного медицинского учреждения

(на примере ГУЗ Белгородский онкологический диспансер)

Студент________________ .

Руководитель ___________

Рецензент ______________

Зав.кафедрой ___________

Содержание

Введение

Глава 1. Анализ лекарственного обеспечения стационарных больных в современных условиях

1.1. Рациональное лекарственное обеспечение как основа качественной медицинской помощи

1.2. Методические подходы к определению лекарственного бюджета медицинских учреждений

1.3. Социально – экономические аспекты онкологической заболеваемости в России

Глава 2. Фармакоэкономический анализ лекарственной помощи онкологическим больным на примере Белгородского онкологического диспансера

2.1. Концепция проведения фармакоэкономических исследований лекарственной помощи онкологическим больным

2.2. Анализ онкологической заболеваемости по Белгородской области

2.3. Анализ основных показателей деятельности Белгородского онкологического диспансера

2.4. Социологическое исследование больных онкологического диспансера

Глава 3. Методические подходы к составлению формулярных списков

3.1. Анализ стоимости лекарственной терапии онкологическим больным

3.2. Проведение АВС – анализа ассортимента ЛС, закупаемых онкологическим диспансером

3.3. XYZ – анализ ассортимента ЛС онкологического диспансера

3.4. Комплексный анализ ассортимента ЛС онкологического диспансера на основании результатов АВС, XYZ, VEN – анализов

3.5. Прогнозирование финансовых средств для закупки ЛС для данного учреждения

Выводы

Литература

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 3

Приложение 4

Приложение 5

Приложение 6

Приложение 7

Приложение 8

Приложение 9

Приложение 10

Приложение 11

Приложение 12

Приложение 13

Введение

Злокачественные новообразования являются, с одной стороны актуальной медико–социальной проблемой неуклонного роста заболеваемости и смертности во всех развитых и развивающихся странах мира. С другой стороны, экономической проблемой, так как затраты на лечение онкологических больных составляют около 4-6% от общей суммы затрат на здравоохранение.

Финансирование стационарной медицинской помощи в последние годы становится проблемой, требующей разработки новых механизмов регулирования затрат при госпитальном лечении.

Ограниченность средств, выделяемых на финансирование ЛПУ, практически по всем статьям расходов, в том числе и на лекарственное обеспечение стационарных больных, и необходимость их наиболее рационального использования предопределяет разработку подходов экономического обоснования лекарственного бюджета [27].

В связи с выше изложенным, актуальным является проведение фармакоэкономического анализа лекарственной помощи онкологическим больным.

Цель дипломного проекта: формирование лекарственного бюджета на основе фармакоэкономического анализа лекарственной помощи онкологическим больным.

Задачи дипломного проекта:

· изучить литературные данные, характеризующие формирование лекарственного бюджета, рассмотреть методологические подходы к его формированию и социально-экономические аспекты онкологической заболеваемости в России;

· проанализировать показатели онкологической заболеваемости в РФ и Белгородской области, основные показатели деятельности онкологического диспансера и разработать прогноз анализируемых показателей за период 2005-2006гг.;

· провести социологическое исследование онкологических больных;

· определить минимальный перечень лекарственных средств для лечения онкологических больных;

· спрогнозировать потребность в денежных средствах по средней стоимости одного койко-дня с учетом и без учета категорий стоимости лекарственной терапии;

· провести АВС–анализ структуры ассортимента ЛС онкологического диспансера;

· провести XYZ–анализ с целью оценки значимости ЛС в зависимости от частоты потребления;

· провести комплексный анализ ассортимента ЛС онкологического диспансера на основании результатов АВС, XYZ, VEN–анализов;

· определить прогнозные суммы финансовых средств на формирование оптимального лекарственного бюджета данного учреждения .

Объекты исследования: истории болезни (100), листы назначения ЛС, цены на лекарственные препараты, накладные–требования, статистические данные по уровню заболеваемости за период 1993-2003 гг.

Методы анализа: контент–анализ, АВС–анализ, XYZ–анализ,VEN– анализ, экономико-статистические методы: вариационная статистика, графоаналитический, сравнения, группировки.

Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью программного обеспечения «ТРЕНД» и специально разработанного программного обеспечения «АВС - анализ» на ПВЭМ.

Материалы исследования опубликованы в сборнике 70 межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых КГМУ (февраль 2005г.), Курск: КГМУ, 2005. – С.60. (Коверина А.А., Овод А.И., Костюшок И.В. «Формирование лекарственного бюджета специализированного медицинского учреждения»).

Глава 1.Анализ лекарственного обеспечения стационарных больных в современных условиях

1.1. Рациональное лекарственное обеспечение как основа качественной медицинской помощи

Вопрос рационального лекарственного обеспечения в последние десятилетия стал одним из основных при рассмотрении проблемы качества медицинской помощи. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), рациональное использование лекарственных средств подразумевает применение пациентами препаратов в строгом соответствии с клиническими показаниями, в индивидуально подобранных дозах, в течении необходимого времени, приобретенных по минимальной цене [4,7,21].

Почти два десятилетия существования концепции рационального лекарственного обеспечения ВОЗ, разработанной в первую очередь для государств с недостаточно развитой экономикой и неспособностью поддерживать на высоком уровне здравоохранение и фармацию, показали, что проблема нерационального использования ЛС существует повсеместно. В России до 90% ЛС назначаются врачами для амбулаторного применения, число врачебных ошибок достигает по отдельным заболеваниям 30%, это связано с неправильным диагнозом или при правильном диагнозе с неправильным лечением. В то же время правильный отбор и использование ЛС могут предотвратить примерно половину всех побочных эффектов [8,34].

В последние годы в России происходит формирование системы рационального лекарственного обеспечения, важнейшими элементами которой являются Формулярная система и Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Активная работа по этим направлениям в настоящее время реализуется на нескольких уровнях. На федеральном уровне разрабатываются нормативно – методические документы, определяющие порядок создания и использования формуляров лекарственных средств, ежегодно подготавливается Федеральное руководство для врачей по использованию ЖНВЛС. На региональном уровне в субъектах Российской Федерации – на основе Федеральных документов формируются региональные формуляры и Перечень ЖНВЛС, списки препаратов, отпускаемых по бесплатным и льготным рецептам [14,45].

Российская концепция рационально лекарственного обеспечения предполагает согласованную деятельность на этих уровнях, определенную преемственность утверждаемых документов с соблюдением подхода «сверху - вниз»: региональные перечни и формуляры должны содержать минимальный набор ЛС, включаемых в федеральные списки. Формуляры (формулярные списки) могут быть различных типов – как для отдельно взятой больницы или поликлиники, так и для целого региона; формулярные списки однопрофильных учреждений, даже в одном и том же регионе могут отличаться друг от друга.

Формулярная система – это комплекс структур и управленческих мероприятий в здравоохранение, обеспечивающих применение рациональных, то есть организационно и экономически эффективных методов снабжения и использования ЛС с целью обеспечения максимально высокого качества медицинской помощи, с учетом конкретных условий и оптимального использования имеющихся ресурсов [6,10,35].

Выделяют следующие компоненты формулярной системы:

1.Разработка стандартов (протоколов) лекарственного лечения заболеваний и синдромов.

2.Разработка формулярных списков ЛС на основе достоверной информации об их фармакологическом действии [81].

Разработкой формулярного списка занимается формулярно – терапевтический комитет (ФТК). Главная задача которого заключается в разработке и внедрении методологии и правил отбора ЛС для закупки и использования на соответствующем уровне оказания медицинской помощи. Основными функциями ФТК является разработка формулярного списка ЛС и его постоянная коррекция, лекарственной политики учреждения, протоколов лечения, консультационная помощь медицинскому персоналу и администрации во всех вопросах, обеспечение медицинского персонала объективными и современными источниками информации о ЛС, проведение обязательных программ для медперсонала и оказание консультативной помощи, обеспечение контроля применения ЛС и получение обратной связи для коррекции формулярных списков в лечебных учреждениях путем внедрения программы оценки использования ЛС и мониторинга побочных реакций [3,12,35].

Следующим компонентом формулярной системы является стандарты лечения, которые представляют собой схему лечения, оснащенную рядом критериев и показателей его эффективности и безопасности, достижение которых рекомендуется врачу. Обязательными составляющими стандарта являются: цели, критерии эффективности лечения, контроль лечения [8, 32,67].

Наряду с формулярными списками и формулярными стандартами лечения, важным компонентом формулярной системы являются формулярные справочники. Выделяют следующие типы формулярных справочников принятые в мире:

1) Формулярный справочник или формулярный список конкретного лечебно – профилактического учреждения.

2) Формулярный справочник для формулярных списков субъекта федерации – региональный, областной.

3) Национальный формулярный справочник или формулярный список [2].

Формулярная система имеет ряд достоинств и недостатков. Правильно внедренная формулярная система может дать следующие положительные результаты:

- формулярный список ЛС является средством создания и обновления стандартов качества лечения в конкретных лечебно – профилактических учреждениях;

- сокращение продолжительности лечения и пребывания пациента в стационаре достигается исключением небезопасных и неэффективных лекарственных средств; упорядочение номенклатуры и объемов закупленных ЛС либо снижает общие расходы на закупку, либо позволяет теми же средствами закупить большее количество безопасных и эффективных лекарственных средств;

- исключение небезопасных и неэффективных ЛС снижает уровень заболеваемости и смертности;

- наличие формулярного списка подразумевает обязательную закупку с гарантированным финансированием определенных объемов закупленных лекарственных препаратов; закупленные централизованно на основе бюджетного финансирования и распределенные по уполномоченным аптекам ЛС для льготного отпуска не ложатся неподъемным бременем на аптечное учреждение , а наоборот позволяют финансово поддерживать работу аптеки [8].

Формуляр и формулярная система призваны обеспечить гарантии лечения больных доступными ЛС и получения каждым больным адекватного, качественного лечения. Это сближает рекомендательную и ограничительную функции формуляра. Для удовлетворения основных потребностей в эффективных лекарственных препаратах номенклатура ЛС при проведении закупок для стационарных больных или при составлении перечня для льготного отпуска должна совпадать с номенклатурой ЛС, включаемых в формуляр [79,88].

Рассматривая проблему гарантированности лекарственного обеспечения населения с позиции системного подхода, мы учитываем, что в медицинских учреждениях лекарственное обеспечение осуществляется согласно вышерассмотренным принципам, в соответствие с нормативными документами, принятыми на региональном уровне и имеющими регламентированную взаимосвязь с федеральными, но которые, в свою очередь, подвержены неспецифическим, субъективно- объективным воздействиям. По оценке экспертов – аналитиков в сфере лекарственного обеспечения, многие региональные формулярные списки оказываются более качественными и продуктивными по своему составу и использованию, чем список федеральный.

Следует подчеркнуть, что формуляр и Перечень ЖНВЛС не должны быть идентичны. Они предназначены для решения различных задач. Но многие из них могут быть успешно разрешены только при условии, что формуляр включает в себя Перечень ЖНВЛС [44,52,63].

Факторы, оказывающие влияние на согласованность федеральных и региональных документов требуют тщательного изучения. В большей мере прослеживается связь с экономическими условиями, сложившимися в регионах.

1.2. Методические подходы к определению лекарственного бюджета медицинских учреждений

Финансирование стационарной медицинской помощи в последние годы становится проблемой, требующей разработки новых механизмов регулирования затрат при госпитальном лечении.

Ограниченность средств, выделяемых на финансирование ЛПУ, практически по всем статьям расходов, в том числе и на лекарственное обеспечение стационарных больных, и необходимость их наиболее рационального использования предопределяет разработку подходов экономического обоснования лекарственного бюджета. Под лекарственным бюджетом (ЛБ) подразумеваются проектируемые медицинским учреждением в целом или его отдельными структурными подразделениями оптимальные поступления и расход денежных средств на лекарственное обеспечение на некоторый период времени в будущем [27].

К основным источникам финансирования стационарной помощи, а, следовательно, и затрат на лекарственные средства (ЛС) можно отнести:

1) средства, выделяемые в рамках реализации программ ОМС;

2) средства бюджетов всех уровней;

3) средства, получаемые от населения или других организаций при осуществлении предпринимательской деятельности (в т.ч. оказании платных медицинских услуг);

4) средства из других источников (гуманитарная, благотворительная и спонсорская помощь и др.).

В отечественной практике принято отождествлять понятия «затраты» и «расходы». В данной работе мы придерживались тех же подходов, отождествляя данные понятия, и под расходами (затратами) на лекарственное обеспечениеподразумевали величину ресурсов (ЛС), обоснованную условиями лечебного процесса и используемую с целью оказания качественной медицинской помощи, выраженную в деньгах.

В методологии планирования затрат на лекарственное обеспечение стационарных больных, т.е. на ЛБ традиционно использовались три метода:

1) по уровню фактических затрат прежних периодов;

2)по расчетным стоимостным нормативам койко-дня;

3)по нормам расхода медикаментов [26].

Однако применение их в современный период затруднительно, так как настоящие затраты во многом зависят от цен на медикаменты, от ассортимента (ЛС), возможностей закупок ЛПУ, условий закупок и других факторов; кроме того, следует учесть, что нормативы утверждены по ограниченной номенклатуре ЛС (наркотические, ядовитые, некоторые сильнодействующие). Кроме того, основной акцент практически во всех вышеперечисленных методах делается на денежное выражение затрат. Но необходимо помнить, что качественная и клинически эффективная медикаментозная терапия, а, следовательно, и управление ЛБ в обязательном порядке включает в себя три элемента: ассортимент ЛС, количество ЛС (примерные нормы расхода) в натуральном выражении и денежные затраты на ЛС.

При этом медицинское учреждение приобретая лекарственные средства часто ориентируется на их стоимость, а не качество, в силу ограниченности финансовых ресурсов[8,11,64].

Путь к решению этой возникшей в силу реалий современного отечественного фармацевтического рынка проблемы с объективной информацией о лекарствах представлен в ст. 10 Федерального Закона «О лекарственных средствах» №86-ФЗ. На основание информации, содержащейся в данном законе, разрабатываются следующие нормативные документы:

- государственный реестр лекарственных средств;

- инструкции по применению лекарственных препаратов;

- перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств;

- федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств;

- список аналоговой замены лекарственных средств;

- список лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача;

- формулярный перечень лекарственных средств субъекта РФ;

- формулярный перечень учреждения здравоохранения.

Таким образом, практическое применение этого стандарта в сфере обращения лекарственных средств является на настоящих момент единственным соответствующим законодательству способом обеспечить государственный контроль за полнотой и объективностью информации о лекарственных средствах как важнейшего условия их научно и экономически обоснованного для максимально лечебного действия и сведения до минимума опасности возникновения побочных эффектов [12,33,55].

Проводимые многолетние исследования фактической медикаментозной терапии больных различных нозологических групп позволили выявить некоторые её специфические особенности, которые в обязательном порядке должны учитываться при планировании стоимости лекарственного обеспечения и формировании ЛБ для специализированных отделений стационаров.

К таким особенностям можно отнести следующие. Во-первых, при расчете оптимальной минимальной суммы затрат на ЛС необходимо учитывать различия в стоимости лекарственной терапии разных больных в соответствии с их диагнозом, сопутствующими заболеваниями, состоянием больного. Расчеты затрат по среднему расходу прошлых периодов не учитывают эти различия, поэтому больные, нуждающиеся в серьезной лекарственной помощи, как правило, ее за счет ЛПУ не получают и прибегают к собственным затратам. Во-вторых, при существующем на сегодняшний день наборе стандартов и протоколов лечения, формуляров ЛС, регламентирующих лекарственную терапию многих нозологий, к сожалению, не всех больных можно «уложить в это прокрустово ложе» рекомендуемой лекарственной терапии. Кроме того, внедрение новых технологий лечения с приобретением современной дорогостоящей аппаратуры может влиять на фактически складывающийся ассортимент ЛС, нужный конкретному отделению стационара.

Поэтому возникла необходимость проведении экономических расчетов, в основном касающийся лекарственной терапии, цель которых заключается в подборе медикаментозной терапии для каждого больного с позиции лучшего эффекта при минимуме затраченных средств. Такие исследования относятся к фармакоэкономическим; для них разработаны и предложены свои методы расчета. Как правило, в методах есть ряд положений, выполнение которых является обязательным. Прежде всего, это следование стандартам лечения отдельных нозологических форм заболеваний и формулярам лекарственных средств, предназначенным для конкретного заболевания. Данное требование в большинстве случаев оказалось невыполнимым, так как при лечении в стационарных условиях в настоящее время у врачей нет возможности выбора тех или иных препаратов: ЛПУ приобретает на ограниченные финансовые средства минимум лекарственных средств[26].

В связи с этим применение большинства методов фармакоэкономического исследования остается проблематичным. Поэтому для экономической службы ЛПУ актуальным является задача обоснования той суммы денежных средств, которая необходима для лечения больных на планируемый период, что позволит при распределении выделяемых средств резервировать суммы для больных конкретным заболеванием[26,27].

Она включает в себя два взаимосвязанных направления, условно обозначенных как экономический и фармацевтический анализ.

Первое направление реализуется через стоимость одного койко-дня, определяемую на основе анализа фактических лекарственных назначений, а второе – через нормативный прогноз потребности в основных ЛС, необходимых для лекарственной терапии.

Для подготовки базового информационного массива необходимо провести выкопировку данных о применении ЛС из листов назначений историй болезни.

Для реализации экономического этапа анализа производится расчет стоимости курса лечения, произведенного по каждой истории болезни, включенной в выборочную совокупность. Данная схема расчета является общей для первого и второго вариантов экономического анализа. Дальнейшее же планирование потребности в денежных средствах (ЛБ) характеризуется специфическими особенностями.

Для прогнозирования потребности в денежных средствах по средней стоимости одного койко-дня достаточно перемножить полученные расчетные значения средней стоимости одного койко-дня и средней длительности лечения, а также прогнозное количество больных.

Если же существует необходимость учета дополнительных условий и дифференциации рассмотренных случаев по отдельным признакам (например, различная длительность госпитализации, возраст пациентов, тяжесть патологии, стоимость и др.), то для целей прогнозирования целесообразно произвести группировку по выбранному критерию и определить доли пациентов, приходящиеся на его предполагаемые уровни. С целью группировки вариационного ряда можно использовать метод Стерджесса для определения количества групп и их интервалов. Также можно установить произвольный шаг интервала подгруппы в зависимости от факторного признака, например, уровня затрат на медикаменты в тарифе обязательного медицинского страхования[27].

На первом этапе (фармацевтического анализа) в ходе анализа общего ассортимента ЛС фактической терапии, полученного по результатам контент-анализа листов назначений историй болезни, формируется ассортимент ЛС основного спроса. Главным критерием включения в него ЛС является условно установленный минимальный предел частоты назначений, равный трем. Также в перечень могут быть внесены другие - перспективные, по мнению врачей, препараты.

На заключительном этапе необходимо провести сравнительный анализ прогнозных сумм затрат на лекарственное обеспечение больных (при планировании по трем предложенным вариантам) и определить итоговый оптимальный результат.

Полученные результаты могут стать основой разработки стоимостных нормативов для расчета затрат по соответствующим нозологическим формам. Также используются для определения общих затрат на медикаменты, необходимых в терапии больных с определенными заболеваниями и формирования ЛБ специализированного отделения стационара и ЛПУ в целом.

Проведение клинико–экономического анализа применения лекарственных средств и медицинских услуг в медицинской организации является важнейшим элементом системы управления качеством – обеспечивает их доступность, эффективность и безопасность[15,43,32].

Основное внимание уделено трем видам анализа: АВС, VEN, XYZ. Все три вида анализа объединяются термином «совокупный анализ затрат» и могут быть использованы в каждой медицинской организации. В зависимости от того кто проводит этот анализ, обозначается «угол зрения исследования», так как цели исследования , а главное выводы и применение результатов могут быть принципиально различны [15,16,36].

Суть АВС–анализа состоит в ранжировании выбранных позиций по уровню затрат от наибольших к наименьшим. Этот анализ является обычное процедурой при оценке затрат и планировании расходов в любой организации. Вместе с тем применение этого метода заслуживает пристального внимания не только бизнесменов, но и управленцев государственных организаций, так как позволяет быстро и наглядно изучить распределение затрат, выявить наиболее затратные технологии [1,84].

АВС–анализ - метод распределения ЛС по трем группам в соответствии с их годовым потреблением. Класс А: 10-20 % препаратов на которые расходуется 50-60 % объема финансирования; класс В: средний уровень потребления (20-30 % объема финансирования); класс С: большинство препаратов с низкой частотой использования на которые в сумме расходуется не более 10-20 % объема финансирования. АВС–анализ позволяет получить точную, объективную картину расходования средств лекарственного бюджета [16, 32].

При проведении АВС–анализа выделят несколько взаимосвязанных этапов. Н первом этапе происходит выбор объекта анализа, в данном случае объект – лекарственные средства. Второй этап представляет собой сбор данных, то есть перечень ЛС и сумма фактических затрат на закупку. На третьем этапе исследуется стоимость ЛС, их количество и происходит разбивка по классам. На заключительном этапе происходит разработка наиболее приемлемого перечня ЛС [41, 52].

Параллельно с АВС–анализом проводится VEN–анализ, который позволяет установить приоритеты отбора и закупок ЛС в соответствии с их классификацией на жизненно важные (Vital), необходимые (Essential), и второстепенные (Nonessential) [13].

Использование обеих методик позволяет получить данные об избыточном или недостаточном потреблении ЛС и принять объективное решение о включении или не включении лекарственного препарата из формуляра [10].

Следующим методом анализа ассортимента является ZYX – анализ , который представляет собой оценку значимости изучаемых объектов в зависимости от частоты потребления. Группа X – стабильная величина потребления ЛС со случайными не значительными колебаниями, высокая точность прогноза потребления (не более 50-55 % их общего числа). Группа Y – лекарственные средства периодического потребления с известными тенденциями, средняя степень точности прогноза расхода (около 30 % общего числа объектов). Группа Z – лекарственные средства без выявленной закономерности потребления, прогнозировать их потребление сложно или невозможно (15 % общего числа объектов). Метод позволяет структурировать потребление ЛС и спрогнозировать изменение в потребности в будущем [58].

1.3.Социально – экономические аспекты онкологической заболеваемости в России

Злокачественные новообразования являются, с одной стороны актуальной медико – социальной проблемой вследствие неуклонного роста заболеваемости и смертности во всех развитых и развивающихся странах мира. С другой стороны, экономической проблемой, так как затраты на лечение онкологических больных составляют около 4-6% от общей суммы затрат на здравоохранение. Рост числа злокачественных новообразований – одна из основных причин смертности и инвалидизации населения [65,58].

В Российской Федерации наблюдаются тенденции к росту заболеваемости злокачественными новообразованиями, которая составила в 2001 году 312,9 на тысячу населения [65,79].

Рост числа заболевших с учетом специфики демографической ситуации в России свидетельствует об истинном росте онкологической заболеваемости, так как наблюдается на фоне убыли численности населения. Число больных за последние годы увеличилось на 5,5% и достигло 451299 человек, из них 4500 детей [55].

В структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями преобладают опухоли трахеи, бронхов, легкого (14,7%), желудка (11,5%), кожи (10,6%), молочной железы (9,7%), ободочной кишки (5,6%), прямой кишки, ректосигмовидного соединения и ануса (4,6%), лимфатической и кроветворной тканей (4,3%), поджелудочной железы (2,9%), тела и шейки матки (соответственно 3,4% и 2,7%), почек (2,9%), яичников (2,6%), мочевого пузыря (2,6%). Каждая третья злокачественная опухоль, диагностируемая у мужчин, локализуется в органах дыхания (первое место в структуре – опухоли трахеи, бронхов, легкого). У женщин доминируют злокачественные опухоли молочной железы (18,9%) [16,63].

Непосредственное влияние на уровень заболеваемости оказывает кумулятивный риск, то есть риск развития злокачественного заболевания, которому подвергся бы человек в течение жизни (0-74). В 2001 году он составил 22,3%, для мужчин – 27,8% и для женщин – 19,0%. За 10 – летний период риск развития злокачественного новообразования до 74 лет для мужского населения снизился, что связано с высокой смертностью мужчин трудоспособного возраста от неонкологических заболеваний, а для женского населения наблюдается увеличения кумулятивного риска развития злокачественного новообразования [44].

В связи с ростом онкологической заболеваемости прослеживается тенденция увеличения количества летальных исходов от данной патологии. Таким образом, в структуре смертности населения России злокачественные новообразования занимают третье место (13,3%) после болезней нервной системы (55,3%) и травм и отравлений (14,3%). Несмотря на меньший удельный вес злокачественных новообразований в структуре смертности населения (12,7%) по сравнению с мужским (13,8%), в женской популяции они являются второй по значимости причиной смерти. В мужской популяции травмы и отравлении (21,2%) сместили злокачественные новообразования на третье место [64]/

В структуре смертности от онкологических заболеваний наибольший удельный вес составляют опухоли трахеи, бронхов, легкого (19,9%), желудка (14,8%), ободочной кишки (6,3%), прямой кишки (5,6%). Риск умереть от злокачественных новообразований составил в России в 2001 году 15,4% (22,2% для мужчин и 10,7 % для женщин). Особенно велик риск умереть от рака трахеи, бронхов, легкого (для мужчин 7,8% и для женщин 0,7%) и желудка (для мужчин 3,8% и для женщин 1,5%) [6,8,63].

Но в структуре смертности мужского и женского населения имеются существенные различия. Около 30,8% смерти мужчин обусловлены раком трахеи, бронхов, легкого. Опухоли желудка явились причиной смерти 15,4% мужчин. Далее ранговые места распределяются следующим образом: новообразования мочевыделительной системы (6,6%), ободочной (4,6%) и прямой (4,8%) кишки, губы, полости рта и глотки (4,6%), лимфатической и кроветворной ткани (4,6%) [64.56.58].

Структура смертности женщин представлена следующим образом: первое место занимает рак молочной железы (16,4%), далее в порядке убывания значимости следуют новообразования желудка (14,1%), женских половых органов (11,7%), ободочной кишки (8,2%), трахеи, бронхов, легкого (6,6%), прямой кишки (6,5%), шейки матки (4,8%) [44].

Тот факт, что рост онкологической заболеваемости и смертности уже длительное время сохраняется, несмотря на успехи в диагностике и лечении опухолей, косвенно свидетельствуют о том, что решающие значение в противораковой борьбе занимает профилактика рака.

На сегодняшний день большинство онкологов разделяют мнение о том, что наиболее распространенные формы рака, имея многофакторную природу, появляются в результате комбинации воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды и наличия биологических особенностей человеческого организма. Исходя из этого теоретического положения, возможна реализация двух практических направлений первичное профилактики рака. Первое из них заключается в ограничении воздействия на человека наиболее существенных факторов канцерогенного риска, суть же второго направления состоит в выявлении и учете лиц с повышенной индивидуальной предрасположенностью к развитию злокачественных новообразований с целью последующего первоочередного распространения на них профилактических мер. Таким образом, оба рассмотренных направления первичной профилактики рака в своей основе опираются на результаты многофакторных эпидемиологических исследований [36.68].

Одним из направлений профилактики рака является информированность населения о борьбе со злокачественными новообразованиями. К сожалению, в России сейчас отсутствуют структуры, которые бы целенаправленно занимались просветительской противораковой работой, контролировали ее качество и систематичность проведения, нет координирующего центра и практически нет специалистов, которые хотели бы и могли заниматься этой работой. Гигиеническое обучение и воспитание населения в стране в настоящее время ведут центры и отделения (кабинеты) медицинской профилактики. В их работе онкологический компонент, как правило, практически отсутствует [68].

По мнению многих авторов, условиях чрезвычайной бедности основной части населения и сильных психоэмоциональных стрессов (важные факторы онкологического риска) противораковое просвещение может сыграть особенно важную роль в профилактике рака. Именно оно будет способствовать достижению следующих целей:

- повышению информированности жителей России о возможности и путях снижения онкологической заболеваемости и смертности;

- консолидации усилий общественных противораковых организаций, государственных и коммерческих структур для повышения широкомасштабной просветительной противораковой работы среди населения России;

- уменьшению количества отказов онкологических больных от лечения;

- уменьшение количества запущенных случаев онкологических заболеваний (3-4 стадии);

- снижению онкологической заболеваемости в целом [34.26.69].

Без постоянной просветительской работы снизить уровень онкологической заболеваемости и смертности, а так же сократить затраты на лечение онкологических больных практически не реально.

Так же, одной из проблем является совершенствование организации амбулаторной помощи онкологическим больным, повышения уровня диагностики. Одним из возможных путей повышения эффективности работы первичного звена онкологической службы является улучшение его организации, однако, этой проблеме в настоящее время уделяется мало внимания.

Таким образом, крайне важной представляется задача усовершенствования организации лечебно – диагностической и профилактической работы с населением и онкологическими больными в условиях поликлиники многопрофильной больницы. Однако из вариантов ее решения может быть создание на базе поликлиники многопрофильной больницы амбулаторного диспансерного онкологического отделения с включением в его состав квалифицированных специалистов – онкологов, имеющих соответствующую подготовку и опыт работы с больными онкологического профиля [33].

Основными принципами организационной технологии амбулаторно диспансерного онкологического отделения являются:

- направленность на расширение возможностей врача онколога в постановке онкологического диагноза, существенное сокращение времени диагностики злокачественных новообразований и применение специальных методов лечения онкологических больных;

- проведение комплексного углубленного обследования пациентов с применением спектра диагностических исследований;

- достижение адекватного уровня обследования и лечения в каждом конкретном случае [33.66].

Амбулаторные диспансерные онкологические отделения целесообразны для амбулаторно поликлинических учреждений малых и средних городов, где наиболее остро ощутим разрыв между достижениями современной медицины в диагностике и лечение онкологических больных и ограниченными возможностями врача – онколога, ведущего прием в поликлинике [67].

В течении последнего десятилетия в онкологической службе Российской Федерации наряду с разработкой и совершенствованием эффективных и безопасных методов лечения онкологических больных активно развивается новое направление – паллиативная помощь, призванная улучшить качество жизни безнадежных онкологических больных, численность которых ежегодно составляет 300 тысяч [18].

Паллиативная помощь онкологическим больным в РФ представлена различными структурными подразделениями. Амбулаторная помощь оказывается в кабинетах противоболевой терапии, стационарная – в хосписах и отделениях паллиативной помощи, на дому – самостоятельными патронажными службами и выездными бригадами вышеуказанных подразделений. Перспективное развитие паллиативной помощи в России связано с необходимостью решения ряда проблем развития и совершенствование организационно – методического подхода, стандартизации и оценки экономической эффективности, подготовки квалифицированных кадров [39].

Таким образом, по мнению ученых, на сегодняшний день в России могут быть определены следующие перспективные направления развития и совершенствования системы паллиативной помощи онкологическим больным: разработка и утверждение медицинских т экономических стандартов работы структурных подразделений системы паллиативной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований; проведение в регионах РФ исследований в области организационных подходов к улучшению качества жизни онкологических больных; организация кафедр паллиативной помощи в системе последипломного образования врачей; определения потребности системы паллиативной помощи онкологическим больным в лекарственном обеспечении, а так же в медицинских изделиях и средствах реабилитации и ухода за тяжелыми больными [39.70].

Терапия онкологической заболеваемости составляет около 6-7% всех затрат на здравоохранение в России. Следует подчеркнуть, что стоимость медицинской помощи и лекарственных препаратов, необходимых онкологическому больному в течении последнего года жизни, на 50% повышает аналогичные затраты при других заболеваниях [7,22].

Онкологические заболевания при состоянии медицины характеризуются необходимостью больших материальных затрат в процессе лечения и значительными невосполнимыми потерями для общества, так как вероятность умереть от онкологических заболеваний составляет около 30% [8].

В настоящее время в российских клиниках нет специального обучения персонала, призванного осуществлять менеджмент, в том числе и управление финансами. Стоимость труда специалиста определяется приблизительно, на основе размера заработной платы или стоимости коммерчески оказываемых услуг [71].

С точки зрения большинства авторов, огромная значимость онкологии требует активного подхода и создание системы профилактики, выявление противоопухолевой патологии и злокачественных заболеваний на ранней стадии и выработке стандартных подходов в лечение с учетом достижений современной медицины. Полноценная интеграция экономических исследований в практическое здравоохранение на постоянной, научно – обоснованной базе позволит высвободить нерационально используемые средства, выделить и обеспечить развитие приоритетных направлений в медицине [57,28].

Таким образом, разработка и внедрение формуляров в деятельность онкологических диспансеров позволит сократить расходы на закупку неэффективных и небезопасных ЛС, а так же более рационально использовать финансовые средства выделяемые на лечение больных данной группы патологии.

Глава 2. Фармакоэкономический анализ лекарственной помощи онкологическим больным

2.1 Концепция проведения фармакоэкономических исследований лекарственной помощи онкологическим больным

На данном этапе нами разработана концепция фармакоэкономических исследований больных онкологического диспансера, представленная на рис. 1. При разработке концепции исследований опирались на методологические подходы к проведению фармакоэкономических исследований, а также на методику, разработанную профессором Дремовой Н. Б.

1) на первом этапе изучены литературные данные по проблемам онкологической заболеваемости в России и Белгородской области, рассматривались методы и способы рационального использования лекарственных средств.

2) На втором этапе проводился анализ состояния онкологической заболеваемости с целью выявления тенденции на 2005-2006 г. Анализ проведен на основании статистических данных по заболеваемости в России и Белгородской области за десятилетний период; также проведен анализ основных показателей деятельности диспансера. Анализ проводился на основании статистических и экономических данных ГУЗ Белгородского областного онкологического диспансера (БООД), позволяющие спрогнозировать затраты на лечение онкологических больных.

3) На третьем этапе проводилось социологическое исследование больных онкологического диспансера с помощью контент – анализа 100 историй болезни ГУЗ БООД за 2004 г. и на основании этих данных проведен АВС–анализ ассортимента ЛС.

4) На четвертом этапе на основании АВС, XYZ, VEN–анализов были спрогнозированы финансовые средства на закупку ЛС. Для проведения анализа были использованы требования – накладные, счета – фактуры и журналы регистрации поступления ЛС за 2002-2004гг.

5) Пятый этап – анализ технологий лечения онкологических больных в стационарных условиях, изучение объемов медицинской помощи и особенностей лекарственной терапии в ГУЗ БООД.

6) На шестом, заключительном этапе, проведен экономический анализ технологий лечения онкологических больных; рассчитана прогнозная сумма денежных средств, необходимых учреждению для оказания лекарственной помощи.

2.2 Анализ заболеваемости онкологических больных, тенденции и прогноз

На первом этапе был проведен анализ основных показателей онкологической заболеваемости за 10 лет Белгородской области на основании данных Белгородского онкологического диспансера за период 1993-2003 г.

Таблица 1

Состояние онкологической заболеваемости по Белгородской области за период 1993-2003гг.

Анализ данных таблицы показал, что несмотря на некоторое снижение онкологической заболеваемости в 1997 и 2001 гг., в десятилетней динамике наблюдается постоянное увеличение числа больных примерно в 1,2 раза: с показателя 4230 до 5014 в 2003г.(или с 296,4 на тысячу населения до 331,5 ). Показатели темпов прироста варьируют от отрицательных до 5-6,7%, но в среднем составляют положительные 1,23%.

Таблица 2

Всего пролечено больных

В процессе анализа данных табл. 2 установлено, что в динамике наблюдается неравномерное изменение числа пролеченных больных – показатели темпов прироста варьируются от 3,77 до 23,03%. Но в целом происходит увеличение числа пролеченных больных в среднем на 10,22 %.

В табл. 3 представлена динамика числа прооперированных больных в онкологическом диспансере.

Таблица 3

Показатель числа прооперированных больных

Показатель количества прооперированных больных показал, что в динамике происходит неравномерное увеличение количества прооперированных больных – средний темп прироста варьируется от –10,49 до 18,59 %. Средний темп прироста составил 10,90%.

Для расчета динамики и последующего регрессионного моделирования показателей использовалась программа «ТРЕНД» для ПВМ – совместимых компьютеров, разработанная на кафедре экономики и управления здравоохранения курского государственного медицинского университета (разработчики: профессор Н. Б. Дремова и математик – программист С.В. Соломка) . Алгоритм программы «ТРЕНД» представлен на рисунке 2.

Рис. 2. Алгоритм программы ТРЕНД

В ходе работы данной программы рассчитываются статистические величины: средняя арифметическая, дисперсия, среднее квадратическое отклонение, коэффициент вариации, темпы прироста. Формулы расчета этих величин приведены ниже.

1. Средняя арифметическая (формула 1):

(1)

где у – варианты показателя,

n – количество показателей.

2. Дисперсия (формула 2):

(2)

4. Среднее квадратическое отклонение (формула 3):

(3)

4. Коэффициент вариации (формула 4):

(4)

В норме величины Кv должен быть до 10%.

5. Темпы прироста (формула 5):

(5)

где У тек - показатель текущий,

У пред – показатель предыдущий.

Наличие взаимосвязи между двумя показателями устанавливается по величине коэффициента корреляции Пирсона (формула 6):

(6)

где xί – показатель фактора или времени.

При 0,7≤ ґ ≤ 0,1 динамический ряд показателя имеет устойчивую прямую взаимосвязь (тенденцию) с другими показателями.

При 0,4 ≤ ґ ≤ 0,69 говорят о наличии средней взаимосвязи. Величина коэффициента корреляции в пределах 0,01 ≤ ґ ≤ 0,39 свидетельствует об отсутствии или очень слабой взаимосвязи.

Отрицательные значения коэффициента корреляции указывают на наличие обратной взаимосвязи.

С целью подтверждения взаимосвязи коэффициент корреляции следует проверить на статистическую значимость по t- критерию Стьюдента (формула 7):

(7)

Полученные значения tc сравнивают с табличным значением tt – критериядля5%-го уровня значимости. Если расчетное значение tc больше tt, это свидетельствует о статистической значимости r .

В ходе анализа рядов динамики выявляются их основные тенденции. Для этого прибегают к выравниванию рядов динамики. Суть метода аналитического выравнивания состоит в том, что основную тенденцию развития представляют в виде математической функции. Регрессионная модель, характеризующая зависимость показателя от времени, называют трендом.

Аналитическое выравнивание производится с использованием тринадцати наиболее распространенных математических функций (формулы 8-20):

Где a, b, c – параметры моделей

t - время (годы)

Динамика исследуемых показателей и результаты ее анализа, проведенного по программе «ТРЕНД», приведены в таблице 7 и приложение 1.

В ходе статистической обработки получены следующие показатели вариационной статистики для онкологической заболеваемости по Белгородской области (табл.1):

-среднее значение – 311,37

-средний темп прироста – 1,23%

-коэффициент вариации – 4,24%

-коэффициент корреляции – 0,746

Показатели вариационной статистики свидетельствуют о наличии положительной тенденции ежегодного прироста больных на 1,23%; имеющийся динамический ряд статистически однороден, так как коэффициент вариации в норме и не выше значений, принятых за норматив (+10%). В связи с этим можно допустить выявление тренда и выявление математической модели, так как коэффициент корреляции равный 0,746, (статистически значим по t-критерию Стьюдента) подтверждает наличие тесной взаимосвязи показателей заболеваемости в динамике, т.е. возможности дальнейшего установления тенденции в форме математической модели.

В ходе многовариационного математического моделирования (13 функций аппроксимации) на основе регрессионного анализа отобраны оптимальные модели с применением критериев оптимальности. Модели примерно равноценны, в частности коэффициенты корреляции между фактическими и теоретическими значениями, рассчитанными по математическим моделям, равны 0,56 – 0,75, т.е. примерно на 56%, согласно коэффициенту детерминации, рост объясняется динамикой заболеваемости, остальные 44% - это влияние других факторов. Анализ среднеабсолютной процентной ошибки (МАРЕ %) показал, что ее величина находится в пределах 2,38 – 3,08% имеет низкое значение, что вполне благоприятно для прогнозирования. Рассчитанные прогнозные значения показателя онкологической заболеваемости на 2004г

составляет 326,64, на 2005 – 328,01, на 2006 – 329,21 случаев на 1000

населения.

Рис. 3. Динамика и прогноз онкологической заболеваемости в Белгородской области

Данный показатель в абсолютном значении по прогнозным данным будет составлять в 2004 году 5147 человека, 2005- 5209 человека и в 2006 году 5274 человек.

В ходе дальнейшей статистической обработки получены показатели вариационной статистики для показателя «всего пролечено больных» (табл. 2):

-среднее значение – 7267

-средний темп прироста – 10,22%

-коэффициент вариации – 14,45%

-коэффициент корреляции – 0,929

Полученные данные свидетельствуют о наличии аналогичной положительной тенденции ежегодного прироста пролеченных больных на 10,22%; динамический ряд полеченных больных статистически не однороден, так как коэффициент вариации выше нормы. Поэтому можно допустить выявление тренда и построение математической модели.

В ходе многомерного математического моделирования отобраны оптимальные модели, которые оказались не равноценны. В, частности коэффициенты корреляции между фактическими и теоретическими значениями, рассчитанные по математическим моделям, равны 0,79 – 0,94. Из моделей выбрана параболическая кривая третьего типа, так как коэффициент корреляции между фактическими и теоретическими значениями, рассчитанными по этой модели наибольший и составляет 0,94. Согласно коэффициенту детерминации, на 89% рост пролеченных больных объясняется динамикой, стальные 11% - это влияние других факторов; отклонение теоретических значений от фактических 0,1%, что допустимо для прогнозирования. Рассчитанное количество пролеченных больных на 2004г. составит 9727-10300, на 2005г. – 10861-11500, на 2006г. – 12294-13007.

Рис. 4. Динамика и прогноз числа пролеченных больных в онкодиспансере

Далее проведен анализ показателя «количество прооперированных больных» и получены следующие данные:

-среднее значение – 2257

-средний темп прироста – 10,90%

-коэффициент вариации – 27,99%

-коэффициент корреляции – 0,927

Полученные данные свидетельствуют о положительной тенденции ежегодного прироста больных на 10,9%; имеющийся динамический ряд статистически неоднороден, так как коэффициент вариации выше значений, принятых за норматив. Однако с определенной долей погрешности можно допустить выявления тренда и построение математической модели, так как коэффициент корреляции 0,927 (статистически значим по t-критерию Стьюденса) говорит о наличии тесной взаимосвязи показателей количества прооперированных больных в динамике, т. е. возможности дальнейшего установления тенденции в форме математической модели.

В ходе многовариационного математического моделирования отобраны оптимальные модели с применением критериев оптимальности. Модели примерно равноценны, в частности коэффициент корреляции между фактическими и теоретическими значениями, рассчитанный по математическим моделям, равен 0,78-0,93, согласно коэффициенту детерминации рост объясняется динамикой на 88%, остальные 12% - это влияние других факторов; отклонение от фактических значений –1,62-0,07%, что вполне приемлемо для прогнозирования. Рассчитанные прогнозные значения количества прооперированных больных на 2004г. составляют 3090-3376, на 2005г. – 3156-3453, на 2006г. – 3210-3520

Рис. 5. Динамика и прогноз числа прооперированных больных

2.3 Экономический анализ деятельности ООД.

Анализ финансирования ООД.

Смета является планово-финансовым документом лечебного учреждения и разрабатывается на основе расчета и экономического обоснования сумм расходов, необходимых для его нормального функционирования. показателями исполнения сметы расходов выступают суммы, утвержденные по смете, суммы перечисленных средств или открытых кредитов, кассовые и фактические расходы. При этом расходы группируются по разделам, параграфам и статьям. В результате можно сделать вывод о степени исполнения и соответствия расходов, которые ООД получает, и средств, которые ей необходимы для полноценного функционирования, а, следовательно, полученные результаты являются косвенным показателем полноты оказания медицинской помощи в отделениях лечебного отделения.

Анализ исполнения сметы по бюджетным средствам в 2001 году представлен в табл. 5, на основе которой мы можем сделать вывод о перерасходе бюджетных средств на 22563,9 тыс. рублей, что составляет 54,7% от утвержденной сметной суммы.

Анализ в разрезе отдельных статей указывает на наибольшее отклонение фактических расходов от утвержденных в абсолютном значении по следующим статьям:

1. медицинские расходы – 10273,6 тыс. рублей (28,4% от утвержденной по смете суммы);

2. приобретение непроизводственного оборудования – 10202,8 тыс. рублей или 98,1%;

3. капитальный ремонт объектов непроизводственного назначения – 1336,5 тыс. рублей или 77,0%.

Также в табл. 5 представлен анализ соотношения фактических и кассовых расходов в 2001 году, показавший превышение фактических расходов над кассовыми на 11061,8 тыс. рублей.

В основном данное несоответствие сформировалось за счет приобретения медикаментов (36204,6 тыс. руб.), осуществления капитального ремонта объектов непроизводственного назначения (1736,5 тыс. руб.).

С целью долее детального анализа необходимо проанализировать и сравнить исполнение смет за последующие годы – 2002 и 2003. Результаты проведенного анализа представлены в табл.6,7.

Из приведенных данных (табл. 6) за 2002 год, видно что финансирование средств в объеме 43960,8 тыс. руб. не покрыли фактический расход за этот период и недостача составила 3196,7 тыс. руб.. Наибольшее отклонение фактических от кассовых расходов наблюдалось по затратам на приобретение медикаментов (перерасход 3258,6 тыс. руб.), на оплату отопления и технических нужд (476,6 тыс. руб.), на прочие материалы и предметы снабжения (77,8 тыс. руб.), на оплату текущего ремонта оборудования и инвентаря (113,4 тыс. руб.). Также наблюдалась экономия денежных средств на продукты питания (417,3 тыс. руб., что составляет 12,7%), и на расходы по капитальному ремонту объектов непроизводственного назначения (339,0 тыс. руб. – 18,2%). При этом фактические расходы больше утвержденных по смете на 6585,5 тыс. руб. или 13,9%.

Анализ исполнения сметы за 2003 год позволил установить, что фактические расходы превышают кассовые в целом на 31,3 тыс. руб. или на 0,07% (таблица). Наибольшее отклонение фактических расходов над кассовыми наблюдалось по затратам на медикаменты (перерасход 222,7 тыс. руб. или 1,4%), на продукты питания (160,6 тыс. руб. или 7,4%), на социальное страхование (74,1 тыс. руб. или 1,9%). Экономия денежных средств наблюдалась по статье капитальный ремонт объектов непроизводственного назначения (300,5 тыс. руб. или 10,9%). Также разрыв между фактическими расходами и утвержденными суммами в 2003 году составил 6567,4 тыс. руб.

Следует отметить, что за период 2001 – 2003гг. сохраняется проблема превышения фактических расходов над кассовыми по статьям: «медицинские расходы», «прочие расходные материалы и предметы снабжения», «приобретение непроизводственного оборудования».

Таблица 8

Структура кредиторской задолженности по статьям расходования средств в ООД в 2003 году.

Таблица 9

Движение основных средств в 2003 году.

Также нами было изучено движение основных средств за 2002 – 2003гг. и выявлено, что в 2002 году по всем показателям основных средств наблюдалось повышение на 2,9%, а в 2003 году прирост составил 0,8%.

Таблица 10

Структура кредиторской задолженности по статьям расходования средств в ООД в 2002 году.

Таблица 11

Движение основных средств в 2002 году.

Таким образом, проведенный анализ исполнения сметы расходов ООД за 3 года свидетельствует о недостаточности финансирования лечебного учреждения, что, несомненно, отражается на эффективности функционирования его основных подразделений. С целью оптимизации затрат ООД рекомендовано в первоочередном порядке пересмотреть организацию закупочной политики по приобретению лекарственных средств и непроизводственного оборудования для сокращения ежегодного разрыва между фактическими и кассовыми расходами по этим статьям.

Помимо бюджета, вторым основным источником финансирования ООД являются средства обязательного медицинского страхования (ОМС). Согласно форме №14 «Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинским учреждением» в рамках системы ОМС онкодиспансер получает средства из территориального фонда, взаимодействуя при этом со следующими страховыми медицинскими организациями: «Макс - М».

В рамках нашего дипломного проекта наибольший интерес представляет уровень затрат на медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы – статья 110310.

При этом в 2002 – 2003 годах наблюдалось формирование дебиторской задолженности по данной статье. Так, кассовые расходы (13579,7 тыс. руб.) превысили их фактическое значение (12448,5 тыс. руб.) на 1131,2 тыс. руб. в 2002 году и на 1105,1 тыс. руб. в 2003 году. Что может свидетельствовать о недофинансировании ООД лекарственных средств на эту сумму.

2.4. Социологические исследования больных онкологического диспансера

Основным объектом ФП является пациент, поэтому для установления эффективных и надежных взаимоотношений в системе «врач-пациент-провизор» важным является характеристика больного. Как показывают исследования, объем и структура потребностей значительно отличаются у разных групп населения, особенно людей, страдающих различными заболеваниями [87]. В публикациях по маркетингу доказано существенное влияние на потребительское предпочтение личностных факторов, основой которых являются социально-демографические характеристики: пол, возраст, образование, место жительства, профессиональная группа, социальный статус, семейное положение и т.д. Образованность пациента влияет на его медицинскую и фармацевтическую культуру, отношение к здоровью и рекомендациям лечащих врачей и провизоров. Несоблюдение лекарственного режима (complians) пациентами стало широко распространенным явлением и причиной частых рецидивов, приводящих к снижению эффективности лечения. Поэтому важно знать все основные сведения о пациенте, с которым предстоит общаться в процессе оказания ФП, его «портрет», который можно сформировать в ходе медико-социологических исследований больных.. Знание параметров «портрета» поможет выработать как врачу, так и провизору правильную тактику общения с пациентом в процессе «фармакотерапевтических отношений» при оказании ФП, и, в частности, для воспитания у пациента приверженности к лечению, правильному применению ЛС, для выработки совместных действий по выявлению и предотвращению возможных проблем фармакотерапии. В связи с этим актуальным направлением для фармакотерапии является проведение медико-социологических исследований урологических больных.

Социологические исследования больных онкологического диспансера были проведены на основе контент – анализа 100 историй болезни ГУЗ Белгородского онкологического диспансера. Конент – анализ проводился согласно разработанной схемы.

Исследование включает в себя социально – демографическую характеристику и медицинскую характеристику онкологических больных.Полученные результаты позволили составить социально-демографический портрет онкологического больного и определить виды медицинской помощи, предоставляемые этим категориям пациентов. Результаты представлены в таблице.

Рис.6. Социально-демографический портрет онкологического больного

Как следует из данных рис.6, среди больных с онкологическими патологиями преобладают женщины (69%), проживающие в городской местности (46%), старшего возраста – 61-70 лет (27%), в настоящее время пенсионеры – 27% и служащие 35%.

Виды получаемой медицинской помощи

На рис.7 и в Приложении 3 представлены основные характеристики, получаемой медицинской помощи в стационарных условиях онкоурологическим больным.

Установлено, что среди сопутствующих патологий преобладают заболевания сердечно-сосудистые заболевания (ССС) (75%); значительная доля больных (24%) имеет несколько сопутствующих болезней, что осложняет проведение оперативных вмешательств и назначение специфического лечения (гормонотерапии и химиотерапии, лучевой терапии). В специализированном лечебном учреждении проходят лечение онкоурологические больные преимущественно с третьей стадией (30%) и второй (21%), что требует использования сложных технологий лечения, применения высокоэффективных и дорогостоящих препаратов для лечения этой категории больных и значительных финансовых затрат.

Анализ лекарственных назначений зафиксированных в историях болезни, у больных (14%) состоял из 5 назначений ЛС; доля больных (9%) получала 4-6 ЛС; большая доля больных (21%) - более 10 препаратов, что связано в основном с тяжелым течением болезни и осложнениями, возникающими в ходе лечения.

При постановке диагноза многие пациенты проходили 6-10 диагностических процедур (79%); а остальная часть больных (21%) – 4 вида процедур.

Для лечения онкологических больных применялся оперативный метод лечения (10%); химиотерапия (гормонотерапия) назначалась пятой части (65%); оперативное вмешательство с лучевой терапией занимают примерно пятую долю (5%); лучевая терапия назначалась примерно десяти процентам пациентов (10%); менее десятой доли больным (10%) оперативный сочетался с химиотерапией (гормонотерапией);

Рис. 7. Характеристики медицинской помощи онкологических больных

Полученные данные социологического исследования позволяют сделать вывод о том, что среднестатистический онкологический больной, получающий лечение в онкологическом диспансере, это женщина старшей возрастной группы (27%), пенсионер (27%) или служащий (34%), в основном проживает в селе (54%), преимущественно с 2 стадией заболевания (37%); более третьей части применяется оперативный метод лечения (10%) и химио терапия (65%), в стационаре лечится 26-35 дней (51,3%). Следует отметить наличие у больных сердечно-сосудистые патологии – 75,0%. Есть и другие заболевания, но ими страдают меньшее число больных. Часто эти заболевания при лечении в онкодиспансере обостряются, что требует дополнительных ЛС.

Анализ методов лечения показал, что 10% больных перенесли лучевую терапию. Следовательно, процесс лечения онкологических больных возможен при значительных финансовых средствах на проведение всех диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в специализированном учреждении. Вряд ли рекомендации врачей на долечивание и какие-либо реабилитационные мероприятия возможны в амбулаторных условиях в силу высокой стоимости применяемых ЛС. Полученные результаты позволяют придти к выводу, что финансирование всех диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в онкологическом диспансере должно осуществляться в полном объеме, как по основному заболеванию, так и по сопутствующим, так как преимущественный контингент больных относится к социально-незащищенному малообеспеченному слою населения.

Глава 3. Методологические подходы к составлению формулярных списков

3.1. Анализ лекарственной помощи онкологическим больным

Определения ориентировочной суммы денежных средств для лекарственного обеспечения онкологических больных на примере Белгородского областного онкологического диспансера представлено на рисунке.

Рис. 8. Концепция проведения ориентировочной суммы денежных средств для лекарственного обеспечения онкологических больных

1 метод – фармацевтический анализ

Анализ лекарственно терапии онкологических больных проведен на основе контент- анализа 100 историй болезни пациентов онкологического диспансера г. Белгорода.

На основе выкопировки лекарственных назначений из историй болезни онкологических больных был составлен общий список или полный перечень, содержащий 82 наименований ЛС (табл.12).

В результате анализа данных табл. 12 установлено, что значительную долю в общем ассортименте составляют группы противоопухолевые средства (17,02%), антибиотики (7,32%) и витаминные препараты (7,32%), остальные варьируют от 6,1% до 1,22%.

Далее был определен краткий перечень ЛС основного спроса, представленный в табл. 13. В него вошли 49 ЛС, которые назначались более чем трем больным (согласно установленного минимального предела частоты назначений, равного трем).

Таблица 12

Структура лекарственных средств для лечения онкологических больных(полный перечень) в соответствии с ФТГ

Анализ данных табл. 12 показал, что наибольшую долю в ассортименте ЛС занимают противоопухолевые препараты – 20,1% (Дакарбазин, доксорубицин, циклофосфан), противорвотные – 8,4% (церукал, ондансетрон, латран), 10,1% приходится на витамины (В1, В6, В12), 6,3% приходится на антибиотики, транквилизаторы и гормональные средства; по 4,2% приходится на группы спазмолитики, диуретики, кардиолигические средства; по одному наименованию (2%) представлены остальные группы.

Таблица 13

Структура ассортимента лекарственных средств для лечения больных онкологического диспансера(перечень основного спроса).

Рис. 9. Структура основного перечня ЛС

Далее согласно методическим рекомендациям необходимо определить оптимальный ассортимент ЛС для лечения онкологических больных. Для этого необходимо рассчитать:

- средний расход на курс лечения (Х)

- коэффициент интенсивности лечения (Ки)

- показатель вариации (a)

Предварительно для расчета составлена карта потребления лекарственных средств (табл. 14).

Таблица 14

Карточка потребления Фенюльс, капсулы № 10

На основании карты потребления определяется средний расход лекарственного средства на курс лечения одного больного по формуле (21).

(21)

где Хп- суммарный расход препарата по всей совокупности больных;

п- число назначений

Затем рассчитывают коэффициент интенсивности потребления по формуле (22):

(22)

где N- число больных в выборке;

n – число больных получивших препарат

Далее определяем показатель вариации, формула (23):

(23)

Х=(22+15+14+19+11+14+28)/7=123/7=17,57

Кл=7/100=0,07

В норме величина показателя вариации составляет до 10%. Следовательно величина, величина среднего расхода 17,57 капсул может быть принята за норматив.

Аналогично составлены карточки потребления для всех ЛС, входящих в перечень основного спроса. Полученные данные систематизированы в табл. 15 и приложении 4.

Коэффициент интенсивности потребления ЛС свидетельствует, что наиболее часто больным назначались такие препараты как ондансетрон (49% больным), циклофосфан (38%).

Таблица 15

Статистические показатели потребления ЛС, входящих в краткий перечень основного спроса

Для определения нормативов ЛС, используемых для лечения онкологических больных, были проанализированы показатели вариации и отобраны ЛС с их значениями в пределах нормы (10%). Результаты анализа представлены в табл. 16.

Таблица 16

Минимальный перечень ЛС для онкологических больных

Как видно из таблицы 16, из 49 наименований ЛС краткого перечня основного спроса при терапии онкологических больных только для 10 средний расход можно принять за ориентировочный норматив.

Такой результат объясняется разницей в сроках пребывания больных в стационаре, наличием сопутствующих заболеваний и послеоперационных осложнений. Поэтому расход ЛС, назначенных пациентам различен, что приводит к увеличению коэффициента вариации. Полученный ассортимент является минимальным перечнем при химиотерапии онкологических больных.

На основе полученных данных можно определить минимальную потребность в финансовых ресурсах для приобретения ЛС, представленных в кратком перечне основного спроса.

Таблица 17

Минимальная потребность в финансовых средствах для проведения лекарственной терапии онкологическим

больным

Таким образом минимальная потребность в финансовых средствах онкологического диспансера для проведения лекарственной терапии онкологическим больным составляет на 2005 г. – 7722,323 тыс. руб., на 2006 г. – 7818,685 тыс. руб.

2 метод – экономический анализ

Для реализации первого метода экономического анализа рассчитывалась стоимость лекарственной терапии больных онкологического диспансера. Для этого определяется общая стоимость курса лечения одного больного. Для определения стоимости медикаментозного лечения больного в течении одного койко-дня необходимо суммарную стоимость лекарственных средств разделить на койко-дни, проведенные в стационаре (табл.18 ).

Таблица18

Стоимость лечения больных в онкологическом диспансере

№ истории болезни	Стоимость лечения, руб.	Количество койко-дней	Стоимость 1 койко-дня, руб.
1	1497,95	14	107,00
2	2336,12	7	333,73
3	2241,81	10	224,18
4	2182,1	8	62,93
5	503,45	8	62,93
6	1925,07	5	385,01
7	13539,67	11	1230,87
8	3653,17	14	260,94
9	1458,03	11	132,54
10	398,74	6	66,45
11	460,53	19	24,23
12	316,89	9	35,21
13	792,94	7	113,27
14	1498,86	11	136,26
15	464,41	8	58,05
16	259,37	8	32,42
17	4281,66	3	1427,22
18	503,56	8	62,94
19	7168,1	14	512,00
20	1042,03	18	57,89
21	240,92	17	14,17
22	114,98	14	8,21
23	1322,86	7	188,98
24	674,68	5	134,96
25	4003,58	7	571,94
26	2426,41	7	346,63
27	1779,17	11	161,74
28	898,9	10	89,89
29	1699,95	5	339,99
30	1394,35	5	278,87
31	1440	5	288,00
32	2027,34	11	184,30
33	1425,11	3	475,03
34	1480,13	5	296,02
35	692,72	14	49,48
36	160,03	18	8,89
37	1968,76	21	93,75
38	32944,63	14	2353,19
39	370,2	12	30,85
40	1550	23	67,39
41	854,17	30	28,47
42	1342,81	7	191,83
43	1239,42	20	61,97
44	4689,94	5	937,98
45	280,17	25	11,20
46	401,05	8	50,13
47	1419,31	17	83,48
48	13012,14	7	1858,88
49	1293,06	11	117,09
50	1965,08	8	245,63
51	13332,24	11	1212,02
52	110,16	21	5,24
53	1298,83	4	324,70
54	967,62	2	483,81
55	1433,1	5	286,62
56	1111,09	6	185,18
57	738,62	14	52,75
58	1190,06	17	70,00
59	2048,85	17	120,52
60	379,19	6	63,19
61	1387,6	11	126,14
62	754,68	9	83,85
63	504,58	13	38,81
64	504,8	17	29,69
65	839,64	6	139,94
66	178,27	5	35,65
67	1578,01	10	157,80
68	2450,71	6	408,45
69	1196,36	21	56,96
70	151,14	11	13,74
71	1594,35	10	159,43
72	706,14	8	88,27
73	600,11	17	35,30
74	637,69	9	70,85
75	2522,35	9	280,26
76	674,83	12	56,23
77	3387,78	15	225,82
78	1153,94	5	230,78
79	1398,95	20	69,94
80	1656,58	16	103,54
81	1461,96	7	208,85
82	704,71	9	78,30
83	996,28	8	124,53
84	875,55	5	175,11
85	4831,52	13	371,65
86	803,43	5	160,68
87	2143,92	30	71,46
88	170,72	16	10,67
89	1013,67	4	253,41
90	983,63	7	140,51
91	727,01	30	24,23
92	180,69	20	9,03
93	113,43	28	4,05
94	1117,4	14	79,81
95	229,71	13	17,67
96	2399,21	5	479,84
97	491,75	21	23,43
98	161,99	26	6,23
99	1624,62	5	324,94
100	1315,1	6	219,18
Среднее значение	2062,365	11,56	178,40

Анализ данных табл. 19 показал, что стоимость медикаментозного лечения онкологического диспансера колеблется в пределах 113,43 – 32944,63 руб. в зависимости от ассортимента назначенных лекарственных средств и количества проведенных койко-дней. Стоимость лечения одного койко-дня в стационаре варьируется от 4,05 до 2353,19 руб.

При использовании нормативно – стоимостного метода определения суммы денежных средств необходимо знать прогнозное количество больных, которое в 2005г. составляло 4905 чел., 2006г. – 4927 чел..

Прогноз потребности по первому варианту экономического анализа рассчитывается по формуле (24):

П = Скд * КД п = Скд *Д * Бп , (24)

где Скд – средняя стоимость одного койко-дня

КДп – прогнозное количество койко-дней

Д – длительность лечения

Бп – прогнозное количество больных

Следовательно, прогноз потребности (П) составляет:

П 2005г. = 173,42 * 11,56 * 5209 = 10442,67 тыс. руб.

П 2006г. = 173,42 * 11,56 * 5274 = 10572,97 тыс. руб.

Для реализации второго варианта экономического анализа с учетом категорий стоимости больных проводится группировка вариационного ряда по стоимости одного койко-дня и курса лечения.

Определение границ низкой, средней и высокой стоимости лечения происходит с использованием метода группировки и логического анализа. Для этого строится интервальный ряд в порядке возрастания. При построении этого ряда необходимо выбрать оптимальное число групп и установить величину интервала.

Число групп в вариационном ряду устанавливается согласно формулы (25).

q = 1+3, 322 Lgn , (25)

где q – число групп в вариационном ряду;

n – количество наблюдений.

Затем определяется величина интервала подгрупп по формуле (26).

где h – величина интервала;

q – число групп в группировках;

Ymax – максимальная стоимость;

Ymin – минимальная стоимость.

Используя формулы (25,26) получены следующие результаты:

q = 1+3,322 Lg 100 = 7,64

1) для стоимости лечения ЛС больных онкологического диспансера:

h = (32944,63 – 113,43)/8 = 4103,9 руб.

2) для стоимости лечения ЛС на один день лечения больного онкологического диспансера:

h = (2353,19 – 4,05)/8 = 293,64 руб.

Затем определяется группы интервала подгрупп по формуле (27):

1) Y min + h

2) Y min + h + h

3) Y min + h + h +h и т.д.

1) для стоимости лечения ЛС больных онкологического диспансера:

1. 113,43 – 4217,33

2. 4217,33 – 8321,23

3. 8321,23 – 12425,13

4. 12425,13 – 16529,03

5. 16529,03 – 20632,93

6. 20632,93 – 24736,83

7. 24736,83 – 28840,73

8. 28840,73 –32944,63

2) для стоимости лечения ЛС на один день лечения больного онкологического диспансера:

1. 4,05 – 297,69

2. 297,69 – 591,33

3. 591,33 – 884,97

4. 884,97 – 1178,61

5. 1178,61 – 1472,25

6. 1472,25 – 1765,89

7. 1765,89 – 2059,53

8. 2059,53 – 2353,17

Для выделения трех категорий стоимости (низкая, средняя, высокая) выделено три группы историй болезни по стоимости курса лечения (табл.19 ).

Таблица 19

Группировка показателей стоимости курса лечения

Как видно из табл. 19, доминирующее количество историй болезни (96%) попадают в первый интервал с низкой стоимостью курса лечения. средняя стоимость курса лечения по группам составила: для первой – 1389,67 руб., для

второй – 13294,68 руб. и для третей – 32944,93 руб. (рис.)второй – 13294,68

Рис. 10.Группировка показателей стоимости курса лечения

Таким же образом выделено три группы историй болезни по стоимости лечения одного койко – дня (табл. 20).

Таблица 20

Группировка показателей стоимости одного дня лечения

Рис. 11. Группировка показателей стоимости одного дня лечения

Анализ табл. 20 показал, что большинство историй болезни (96%) дня лечения. Средняя стоимость лечения по группам составила: первая группа – 116,52 руб., вторая группа – 1221,46 руб. и третья – 2106,03 руб.

Прогноз потребности в денежных средствах для диспансера определяется их суммами для каждой группы больных по средней стоимости одного койко – дня по формуле (28):

П = Σ Ĉкд * Ai * Дi * Бп ,

где Аi – доля (удельный вес) случаев различным уровнем выбранного признака (i).

Расчет прогноза потребности в денежных средствах на 2005 год:

П1 = 116,52 * 0,96 * 5209 * 11,56 = 6735718,06

П2 = 1221,46 * 0,02 * 5209 * 11,56 = 1471029,68

П3 = 2106,03 * 0,02 * 5209 * 11,56 = 2536335,73

ΣП = П1+П2+П3 = 10743083,47

Расчет прогноза потребности в денежных средствах на 2006 год:

П1 = 116,52 * 0,96 * 5274 * 11,56 = 6819769,06

П2 = 1221,46 * 0,02 * 5274 * 11,56 = 1489385,79

П3 = 2106,03 * 0,02 * 5274 * 11,56 = 2567985,15

ΣП = П1+П2+п3 = 10877140

На основе полученных данных проводится сравнительный анализ потребности в финансовых средствах в зависимости от метода прогнозирования (табл. 21).

Таблица 21

Сравнительный анализ потребности в зависимости от метода прогнозирования

Проведенные расчеты по двум предложенным методам прогнозирования потребности в денежных средствах на лекарственное обеспечение онкологических больных в стационарных условиях позволит установить минимальную сумму потребности в финансирование с использованием фармацевтического метода анализа.

3.2.Проведение АВС – анализа ассортимента лекарственных средств, закупленных онкологическим диспансером

Исследование структуры ассортимента проводилось с использованием АВС – анализа, который предполагает проведение следующих взаимосвязанных этапов, представленных на рис. 12.

Основные этапы проведения АВС- анализа

Рис. 12. Этапы проведения АВС-анализа

На основании данного метода все наименования ЛС распределены на группы А, В и С (табл. 22) по удельному весу того или иного показателя.

Таблица 22

Группы АВС – анализа

АВС – анализ проведен с использованием программного обеспечения «АВС - анализ», по специально разработанному алгоритму программистом Пьеньковым А. С. (Курск 2002 г.). данная программа позволяет автоматизированно получать сведения о ЛС, закупленных лечебным учреждением.

Для исследования ассортимента ЛС, поступающих в Белгородский онкологический диспансер нами был проведен контент – анализ требований – накладных и журналов регистрации поступления ЛС за 2004 год.

В результате АВС – анализу подверглось 327 наименований лекарственных препаратов, общий расход на закупку которых составил 48287,31 тыс. руб.

В ходе исследования к классу А были отнесены 29 наименований ЛС, преимущественно дорогостоящие или ЛС с высоким уровнем потребления (табл. 23).

Таблица 23

Класс А – ЛС с высоким уровнем потребления

Таблица 24

Структура ассортимента класса А

По результатам исследования установлено, что в класс А входят 29 наименований ЛС из 6 ФТГ из них 12 лекарственных препаратов входят в перечень жизненно необходимых и важных лекарственных средств (ЖНВЛС). Значительную долю занимают противоопухолевые средства 65,5%, антибиотики занимают 17,2%. Суммарный расход на потребление составляет 70,5% (17009988,11 руб.) от общей суммы расходов, затраченных на закупку ЛС.

Наибольший коэффициент интенсивности поступления ЛС по количеству упаковок (Кпу) имеют следующие ЛС: тамоксифен (4,87%), доксорубицин – лэнс (4,46%), цисплатин – лэнс (3,96%), цефазолина натриевая соль (9,87%), промедол (4,65%).

Анализ коэффициента интенсивности поступления ЛС, основанный на расходе денежных средств (Кпд) показал, что наибольшее значение имеют ЛС: золадекс (8,05%), платидиам (6,12%), тамоксифен (5,42%), доксорубицин – лэнс (4,68%).

Сравнительный анализ Кп позволит определить перечень ЛС, которые имеют высокие значения Кпу и Кпд: тамоксифен, доксорубицин – лэнс, цисплатин – лэнс.

Но, например цефазолина натриевая соль (флакон) имеет большое значение Кпу – 9,87%, а Кпд – 1,48%, что связано с небольшой стоимостью данного препарата (12,96 руб. за флакон). А для золадекса (капсулы) Кпу – 0,09%, Кпд – 8,047%, что связано с высокой стоимостью препарата (7065,33 руб. за упаковку).

Рис.13. структура ассортимента ЛС класса А

К классу В относятся ЛС со средним уровнем потребления (табл. 25).

Таблица 25

Класс В – ЛС со средним уровнем потребления

Таблица 26

Структура ассортимента класса В

В класс В входят 13 наименований ЛС из 8 ФТГ, 4 входят в ЖНВЛС. Противоопухолевые препараты занимают 46%, остальные группы по 8% - антибиотики, антикоогулянты, дезинфицирующие средства и др. суммарный расход финансовых средств составляет 9,63% (2324833,21 руб.) от общей суммы расходов на закупку ЛС.

Наибольший Кпу в данной группе имеет циклофосфан (8,99%), ретаболил (2,86%), сульфахлорантин (2,36%). Анализ Кпд показал, что наибольшее значение имеют ЛС: дакарбазин – лэнс (1,0%), вепезид (0,89%).

Сравнительный анализ Кп позволил определить перечень ЛС класса В, которые имеют высокие значения Кпу и Кпд: циклофосфан, ретаболил. Но , например дакарбазин – лэнс имеет высокое значение Кпд – 1,0%, Кпу – 0,04%, что связано с высокой стоимостью препарата.

В класс С входят ЛС с низкой частотой использования, либо имеющие низкий спрос (приложение 5).

В результате исследования было установлено, что в класс С входят 285 наименований ЛС. суммарный расход на его приобретение составляет 22,6% (4808833,65 руб.) от лекарственного бюджета.

Наибольший Кпу имеют следующие ЛС: оксамп натрия (5,58%), ампициллина натриевая соль (4,96%), фентанил (3,58%), димедрол (2,62%).

Анализ Кпд показал, что наибольшее значение имеют ЛС: митотакс (0,57%), элаксатин (0,54%), актропид НМ (0,53%), бонефос (0,49%).

Сравнительный анализ позволил определить перечень ЛС класса С, которые имеют высокие значения Кпу и Кпд: кетамин, димедрол, ампициллина натриевая соль.

Структура класса С представлена в приложении 5.

В класс С входят 224 наименования ЛС. наибольший удельный вес занимают противоопухолевые средства 10%, антибиотики – 6%, глюкокортикоиды – 6%, по 5% занимают витамины и АПФ блокаторы, по 4% - диуретики и противопротозойные. Остальные занимают от 0,4- 4% , что в суммовом выражении составляет 60%.

Таким образом, в результате АВС – анализа все ЛС закупаемые и используемые в лечебном процессе онкологического диспансера были распределены по классам: А, В и С. результаты АВС – анализа ассортимента закупленных ЛС за 2004 год представлены в табл. 27.

Таблица 27

Результаты АВС – анализа, закупленных ЛС в 2004г.

Далее был проведен АВС – анализ ассортимента ЛС закупленных БООД в 2003 году.

В результате АВС – анализу подверглось 330 наименования ЛС, общий расход на закупку которых составил 22565,0 тыс. руб.

По результатам исследования установлено, что к классу А отнесены 24 препарата. Суммарный расход на закупку которых составил 70,75% (15965297,51 руб.).

Таблица 28

Класс А ЛС с высоким уровнем потребления

Наибольший коэффициент интенсивности поступления ЛС по количеству упаковок имеют следующие ЛС: ампициллина натриевая соль (8,32%), доксорубицин (3,38%), цефурабол (2,87%).

Анализ коэффициента интенсивности поступления ЛС, основанный на расходе денежных средств (Кпд) показал, что наибольшие значение имеют ЛС: платидиам (9,36%), полидан (6,14%), зофран (5,34%), золадекс (4,83%).

Сравнительный анализ Кп позволил определить перечень ЛС, которые имеют высокие значения Кпу и Кпд: доксорубицин, полидан, цефурабол.

Структура класса А представлена в табл. 29.

Таблица 29

Структура ассортимента класса А

Наибольшую долю в структуре ассортимента класса А занимают противоопухолевые средства 60,9%, 26,2% приходится на противоинфекционные средства прямого действия (антибиотики), на противорвотные приходится 8,6% и на остальные группы (антиангинальные, стимулирующие лейкопоэз) приходится по 4,3%.

Рис. 14. Структура ассортимента ЛС класса А

По результатам исследования установлено, что в класс В входят 13 наименований лекарственных препаратов из 5 ФТГ, суммарный расход финансовых средств на закупку которых составил 5,22% (1177691,64 руб.) от общей суммы расходов на закупку ЛС (табл.30).

Таблица 30

Класс В со среднем уровнем потребления

Наибольший Кпу в данной группе имеют следующие ЛС: циклофосфан (6,57%), цефатоксима натриевая соль (4,99%), анальгин (2,78%).

Анализ Кпд показал, что наибольшее значение имеют ЛС: фортум (0,98%), блеомицин (0,93%), меронем (0,92%).

Сравнительный анализ Кп позволил определить перечень ЛС класса В, которые имеют высокие значения Кпу и Кпд: цефатоксима натриевая соль, циклофосфан.

Структура ассортимента класса В представлена в табл. 31

Таблица 31

Стректура ассортимента класса В

Наибольший удельный вес в структуре класса В занимают противоопухолевые средства (38,5%), противоинфекционные средства системного действия (антибиотики) – 30,7% и 15,4% приходится на ненаркотические анальгетики. Две группы (нестеройдные противовоспалительные и соедства для лечения остеопороза) занимают по 7,7%.

Структура класса С представлена в приложении 6.

В класс С входят 293 наименование ЛС, суммарный расход средств на его приобретение составляет 24,03% (5415600,87 руб.) от лекарственного бюджета.

Результаты АВС – анализа закупленных ЛС представлены в табл. 32.

Таблица 32

Результаты АВС- анализа закупленных ЛС в 2003 году

Таким образом, структуру проведенного АВС – анализа требований – накладных онкологического диспансера за 2003 и 2004 гг. имеет одинаковую структуру: в удельном весе по количеству наименований ЛС первое место занимает класс С, второе место – класс А, и на третьем месте класс В; в удельном весе в общем объеме издержек первое место принадлежит классу А, второе место – класс С и на третьем класс В.

3.3. XYZ – анализ ассортимента лекарственных средств онкологического диспансера

На следующем этапе с целью структурирования ЛС по фактору стабильности потребления и возможности прогнозирования изменений в потребности был проведен XYZ – анализ.

Основные этапы XYZ – анализа

1. Используя данные требований – накладных, счетов поставщиков и журналов регистрации поступлений ЛС было рассчитано среднее потребление лекарственных препаратов, поступающих в Белгородский областной онкологический диспансер за период 2003гг. (Приложение 10,11 ).

2. Определены стандартные отклонения и вариация потребления по каждому наименования ЛС (приложение 10,11).

В качестве показателя, характеризующего возможные колебания потребления ЛС в течении 2003 года был использован коэффициент вариации, рассчитываемый по формуле 29:

(29)

Где s - стандартное отклонение, определяющее степень фактического расхода (потредления) в течении анализируемого периода относительно средней величины (формула 30);

X – средняя величина расхода (потребления) (формула 31)

(31)

(30)

Коэффициент вариации (Кv) и среднеквадратическое отклонение (σ) были рассчитаны на основе данных приложения 10,11

В табл. 33 приведен пример расчета коэффициента вариации Ампициллин натриевой соли 0,5г (флакон).

Таблица 33

Спрос на ЛС, г	Периоды, квартал	Х	(Х - Х)	(Х - Х)²
5000	1	0	0
6400	2	1400	1960000
5000	3	0	0
3600	4	-1400	1960000
20000	5000	0	3920000

Подставляя полученные данные в формулы, получаем следующие значения: Х = 5000 ; σ = 989,949 ; Кv = 19,79 %.

3. Все лекарственные препараты были представлены по мере возрастания коэффициента вариации (приложение 9).

4. На заключительном этапе все ЛС были распределены по классам (X, Y, Z) в зависимости от значения коэффициента вариации:

Границы классов:

Класс X : 0% < Kv <10%

Класс Y : 10% < Kv < 25%

Класс Z : Kv < 25%

Результаты XYZ – анализа представлены в табл. 34 и приложении 9.

Таблица 34

Результаты XYZ – анализа (2003 г.)

XYZ – анализ является дополнительным методом оптимизации при проведении АВС – анализа. Наложение результатов XYZ – на полученные данные в результате АВС – анализа позволяет разбить ЛС на девять блоков (рис. 15, Приложение 9).

Рис. 15. Объединение результатов АВС и XYZ анализов ЛС (2003 г.)

Каждый из указанных блоков имеет две характеристики: стоимость ЛС и точность прогнозирования в них.

Важнейшим для ЛПУ являются ЛС, относящиеся к блокам: AX, AY, AZ, BX, BY, CX, поскольку годовую или на другой период потребность большинства из них можно со статистической достоверностью предусмотреть.

Блок АХ включает одно наименование ЛС: инфезол (флак.), для которого характерна высокая потребительская стоимость и высокая степень надежности прогноза в следствии стабильности потребления. Также высокой потребительской стоимостью характеризуются блоки AY (7 наименований) и AZ (16 наименование), однако степень надежности для них средняя и низкая.

ЛПУ должно также включить в объем закупок ЛС блок BY (2 наименования), характеризующийся средней потребительской стоимостью и средней степенью надежности прогноза.

Из ассортимента онкологического диспансера необходимо исключить лекарственные препараты блока CY (17 наименований) и часть препаратов блока CZ , включающего 271 наименований ЛС, так как их потребление носит нестабильный или стохастический характер и потребность в их использовании низка.

Таким же образом был проведен XYZ – анализ требований – накладных, счетов поставщиков и журналов регистрации ЛС за период 2004 г. (приложение 5).

Коэффициент вариации и среднеквадратическое отклонение были рассчитаны на основании данных и представлены в приложении 11.

Все лекарственные средства были распределены по мере возрастания коэффициента вариации и разбиты на классы (X, Y, Z) в зависимости от значения (приложение 5, колонка 5,6).

Результаты XYZ – анализа представлены в табл. 35, объединенные результаты АВС и XYZ – анализов показаны на рис. 16.

Таблица 35

Результаты XYZ – анализа 2004г.

Рис. 16. Объединение результатов АВС и XYZ анализа (2004г.)

Блок АХ включает следующие препараты: ондансетрон, инфезол (фл.), для которых характерна высокая потребительская стоимость и высокая степень надежности прогноза вследствие стабильности потребления. Блок AY включает в себя 2 наименования ЛС: полидан, навельбин, для которых характерна высокая потребительская стоимость и средняя степень надежности прогноза вследствие нестабильности потребления. Блок AZ представлен 25 наименованиями ЛС: золадекс (капс.), тамоксифен (табл.), аромазин (табл.), таксотер (фл.), фортум (фл.) и др., для которых характерна высокая потребительская стоимость потребления и низкая степень прогноза вследствие стахостического потребления.

ЛПУ должно также включить в объем закупок ЛС блок BX (1 наименование ЛС: трамал) и блок BY (3 наименования ЛС: дакарбазин, циклофосфан, вепезид), характеризующихся средней потребительской стоимостью и высокой и средней степенью прогноза. Блок BZ квлючает 9 наименований ЛС, для которых характерно среднее потребительская стоимость и низкая степень надежности прогноза, следовательно данный блок рекомендуется не включать в объем закупок ЛС для диспансера.

Блок СХ представлен 4 наименованиями ЛС: глюкоза, димедрол, атенолол, баралгин М, для которых характерна низкая потребительская стоимость, но высокая степень надежности прогноза вследствие стабильного потребления.

Из ассортимента ЛС необходимо исключить лекарственные препараты блока CY (5 наименований ЛС) и часть препаратов блока CZ , включающего 276 наименований ЛС, так как они обладают низкой потребительской стоимостью и имеют низкую степень надежности прогноза вследствие стохастического потребления.

Сравнительный анализ проводимых XYZ – анализов за 2003 г. и 2004 г. представлен в табл. 36 и на рис. 17.

Таблица 36

Сравнительный анализ проводимых XYZ – анализов за 2003 и 2004 гг.

Рис. 17. Сравнительный анализ проводимых XYZ – анализов за 2003 и 2004 гг. (%)

Анализ данных табл. 36 показал, что проведенный XYZ – анализ за 2003 и 2004 гг. имеет одинаковую структуру: первое место занимает класс Z (90,3 и 94,8 %), на втором месте – класс Y (7,88 и 3,06 %) и последнее место принадлежит классу Х (1,82 и 2,14 %). Следовательно для ЛС класса Х можно рекомендовать закупки в соответствие с плановой потребностью синхронные их расходу, для класса Y - создание запасов ЛС, а для класса Z – приобретение ЛС по мере возникновения потребности.

Таким образом, в результате наложения данных АВС и XYZ – анализов получились следующие объединенные результаты. Все ЛС, анализируемые за соответствующий период были разбиты на 9 блоков: AX, BX, CX, AY, BY, CY, AZ, BZ, CZ. Важными для онкологического диспансера являются блоки AX, AY, AZ, BX, BY и CX , так как для них можно со статистической достоверностью спрогнозировать годовую потребность.

3.4 Комплексный анализ ассортимента лекарственных средств онкологического диспансера на основании результатов ABC , XYZ , VEN - анализов

На следующем этапе с целью группировки лекарственных средств по степени их клинической важности на основе метода коллективной оценки был проведен VEN – анализ, позволяющий установить приоритеты отбора и закупок ЛС в соответствии с их классификации по степени жизненной важности, представленные в табл. 37.

Таблица 37

Распределение ЛС по стапени жизненной важности

В силу того, что ассортимент ЛС насчитывает 237 наименований, нами был выбран способ классификации лекарственных препаратов по включению их в различные перечни: федеральное руководство ЛС, ЖНВЛС, ВОЗ.

В ходе обработки полученных данных было выявлено, что только 63 ЛС вошли во все перечни, 83 ЛС не вошли никуда.

Структура ЛС, вошедших во все перечни, представлена в табл. 38

Таблица 38

Структура ассортимента ЛС, вошедших во все перечни

Анализ данных табл. 38 показал, что наибольшую долю в ассортименте класса V занимают противоопухолевые средства – 25,4 %, на долю противомикробных средств приходится 9,7 %, а на гормональные средства – 11,0%. Остальные ЛС занимают по 3,2 и 1,6 %. Всего в класс V вошли 63 препарата из 20 ФТГ.

Структура ЛС, не вошедших ни в один перечень , представлена в табл. 39.

Таблица 39

Структура ЛС, не вошедших в перечни

Как видно из табл. 39 наибольший удельный вес в структуре ЛС, не вошедших в перечни, занимают противомикробные средства (12,3 %), противоопухолевые (9,2 %), АПФ блокаторы (10,7 %).

Структура ассортимента ЛС, распределенного по перечням, представлена в приложении 12.

В результате полученных данных, нами выявлена часть ЛС, не вошедших в перечни. Эти лекарственные средства могут быть рассмотрены фармако- терапевтической комиссией с целью решения вопроса о дальнейшем их приобретении или отказе от приобретения.

Для этого в медицинском учреждение утверждается ФГК, который разрабатывает формуляр ЛПУ.

В функции ФТГ входят:

1. разработка формулярного списка ЛС и его постоянная коррекция;

2. разработка лекарственной политики учреждения: регламентация применения формулярных и не формулярных ЛС, введение ограничений на использование определенных ЛС, привала дженерических и терапевтических замен;

3. разработка протоколов лечения основных нозологий, адаптированных к конкретным условиям медицинского учреждения;

4. консультативная помощь медицинскому персоналу и администрации во всех вопросах, связанных с использованием ЛС;

5. обеспечение медицинского персонала объективными и современными источниками информации о ЛС, а при возможности – разработка и издание формулярного справочника и др.

ФТГ должен иметь сбалансированный профессиональный состав. В ФТГ необходимо включать всех участников формулярного процесса. На уровне больницы решение о создании и составе ФТГ принимается главным врачом больницы совместно с заместителем по лечебной части. Наиболее оптимальный численный состав ФТГ – 7-11 человек с правом голоса.

Проведение АВС – и VEN – анализов позволило установить, на закупку каких ЛС тратится основная часть финансовых средств ЛПУ, и получить представление о том, насколько рационально расходуется его бюджет. Основными критериями отбора ЛС для формулярных списков являлись обоснованная необходимость выбора того или иного препарата для лечения конкретного заболевания, клиническая эффективность, безопасность, благоприятное соотношение стоимость / конечный результат (затратная эффективность), а также их доступность от поставщиков (возможность поставки ЛС в максимально короткие сроки).

3.5. Прогнозирование финансовых средств для закупки лекарственных препаратов для данного учреждения

Потребность в финансовых средствах можно рассчитать на основе числа пролеченных больных и стоимости лечения основных нозологий по схемам лекарственной терапии (Приложение 13).

Исходя из заболеваемости за анализируемый период нами определена структура онкологической заболеваемости, которая представлена в табл.40

Таблица 40

Структура больных по нозологиям, %

На основании этого определено прогнозное число госпитализированных больных по нозологиям (табл.41)

Таблица 41

Структура больных по нозологиям 2005 –2006 гг.

Для расчета потребности в финансовых средствах, прогнозное число больных умножают на стоимость лечения по конкретной нозологии (табл.42).

Как видно из данных табл. 42 на закупку ЛС, для лечения онкологических больных, необходимо 152179,16 тыс. руб. в 2005 г. и 172195,29 тыс. руб. в 2006 г. Однако данная сумма финансовых средств рассчитана только на лечение онкологических патологий, без учета вспомогательной терапии, диагностики, оперативного вмешательства, лучевой терапии. При определении объемов финансирования онкологического диспансера необходимо учитывать расходы и на эти цели.

Пример расчета финансовых средств для лечения РПЖ, РМП, РП с учетом: оперативного вмешательства, лекарственной терапии, химиотерапии, ДЛТо, диагностики, представлено в табл.43.

Сравнение стоимости лекарственной терапии и терапии с учетом всех затрат на лечение представлено в табл. 44.

Таблица 44

Сравнительный анализ стоимости лечения онкоурологических заболеваний

Как видно из табл. 44 общая стоимость лечения в 1,3 раза выше, чем затраты только на лекарственную терапию.

Поэтому при прогнозировании суммы финансовых средств необходимо учитывать стоимость всех методов лечения и процедур, проводимых в медицинском учреждении.

Для многих нозологий характерно использование нескольких схем лекарственной терапии, которые отличаются по стоимости, длительности, эффективности, например, для лечения рака молочной железы (РМЖ).

Для лечения РМЖ применяют нескольким следующих ЛС: метотрексат, доксорубицин, 5-фторурацил, циклофосфамид, доцетаксел, паклитаксел, кселода и др.

Но в настоящее время одним из самых эффективных препаратов для лечения данной категории больных относится таксотер. Он рекомендован в качестве химиотерапии второй линии у пациенток, получавших ранее химиотерапию с включением доксорубицина. Назначение таксотера также эффективно у больных с резистентностью к антрациклинам.

Однако стоимость данного препарата в несколько раз превышает стоимость других ЛС. Если при назначении циклофосфана требуется проведение не менее 6 курсов химиотерапии, то при использовании таксотера – до 3 курсов.

Сравнение двух схем лечения молочной железы представлены в табл. 45

Таблица 45

Сравнительная характеристика схем лечения молочной железы

Как видно из табл. 45 схема медикаментозного лечения (одного курса) с применением таксотера в 5,1 раза выше стоимости схемы лечения с циклофосфаном. Общая стоимость всех курсов лечения с Таксотером также выше в 5 раз.

Однако учитывая последние достижения науки, уровень выживаемости женщин с РМЖ, их общее состояние здоровья, качество жизни при использовании таксотера, целесообразно онкологическому диспансеру осуществлять закупки данного препарата и выделять для этого соответствующие финансовые средства.

Исходя из выше изложенного прогнозная сумма финансовых средств с использованием таксотера составит 416972,54 тыс. руб. в 2005 г. и 471689,70 тыс. руб. в 2006 г. ( табл.46)

Таблица 42

Прогнозная потребность в финансовых средствах на 2005-2006 гг.

Таблица 43

Структура общей стоимости (себестоимости) курса лечения при основных онкоурологических заболеваниях

Таблица 46

Прогнозная потребность в финансовых средствах на 2005-2006 гг.