Реферат: История болезни стенокардия
Название: История болезни стенокардия Раздел: Рефераты по медицине Тип: реферат | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Кафедра пропедевтики внутренних болезней заведующий кафедрой профессор, ДМН Вознесенский Н.К. ассистент Савиных Е.А. история болезни по пульмонологии и кардиологии Больной: Ванеева Антонина Исаковна Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК, Гипертоническая болезнь II ст, энцефалопатия. Куратор:студент лечебного факультета группы Л-317 Жураковская О.В. г.Киров 2000
Общие сведения о больном: 1.Ф.И.О. Ванеева Антонина Исаковна 2.28.02.1923 год рождения. 3.национальность- русская. 4.образование- среднее. 5.место работы- не работает. 6.домашний адрес- г.Киров ул.Металлургов9-12 7.поступила в клинику 24.11.00 (в 12.00) со скорой помощью.
Данные расспроса больного: I. Основные жалобы: Больная жалуется на повышение АД до 300(рабочее давление 160/100), головные боли, дрожь, рвоту, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах. Боли в области сердца давящие, тупые. Во время приступа боли колющего характера, разлитые, долгие, интенсивные. Боли сопровождаются головокружением. После укола (какого, больная не знает) боли проходят примерно через 40 мин. II.Общие жалобы: Слабость, недомогание. III. Со стороны других органов и систем жалоб нет. Anamnes morbi: 1. С 1972 г считает себя больной, когда впервые почувствовала боли в области сердца. В течение последних 5 лет было 3 приступа с резким повышением АД, головокружением, мельканием мушек перед глазами, слабостью. Во время последнего приступа вызывала скорую помощь и поступала в клинику на лечение. 2. Больная связывает появление основных жалоб со стрессовой ситуацией (смерть мужа). 3. За медицинской помощью не обращалась, лечилась дома, принимая валидол. 4. Поступила в клинику на лечение в период приступа. Anamnes vitae: Родилась в Свечинском районе, где жила до 1944 г. В семье было 8 детей, работать начала с 12 лет. С 1944 г живет в Кирове, работала бухгалтером. На момент курации не работает. Семейное положение: вдова, имеет дочь. Жилищно-бытовые условия: квартира благоустроенная, питается дома, регулярно. Болела простудными заболеваниями, дизентерией. Венерические заболевания, туберкулез, гепатит, СПИД – отрицает. Младшая сестра имеет подобное заболевание. Аллергия на пенициллин, аллергия на продукты питания отсутствует. Гемотрансфузия ранее не проводилась. Данные физикальных методов исследования.
I.Общий осмотр больного. 1.Общее состояние – удовлетворительное. 2.Сознание - ясное. 3.Положение больного – активное. 4.Конституция – гиперстеник. 5.Телосложение – правильное. 6.Рост – 162 см. вес – 75 кг. Росто-весовой показатель-46
Кожные покровы. Бледной окраски, чистые, степень влажности нормальная, эластичность снижена. Видимые слизистые Физиологической окраски, чистые. Подкожная клетчатка Развита нормально, жировой слой распределен равномерно,
Лимфатические узлы Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые- не увеличены. Кожно-мышечная система При пальпации в норме, позвоночнмк имеет физиологические изгибы. Суставы При пальпации в норме. Температура – нормальная. II. Система дыхания. Состояние верхних дыхательных путей – дыхание через нос. Осмотр грудной клетки. Статический осмотр: ·форма грудной клетки –нормостеничная ·над- и подключичные ямки выражены незначительно; ·симметричность ключиц; ·выраженность угла Людовицы; ·направление ребер умеренно косое; ·эпигастральный угол приблежается 90°; ·лопатки симметрично отстоят от грудной клетки. Динамический осмотр: ·ЧД = 20; ·тип дыхания грудной; ·движение грудной клетки при дыхании равномерное; Пальпация: ·резистентность межреберных промежутков; ·голосовое дрожание не изменено; Перкуссия: ·высота стояния верхушек легких спереди справа и слева–4см, сзади – справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. ·ширина полей Кренига – 8 см; Расположение нижних границ легких.
Подвижность нижних краев легких
Аускультация: ·над всей поверхностью легких - везикулярное дыхание. ·патологических хрипов нет. ·соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено. III Сердечно- сосудистая система: Осмотр области сердца и переферических сосудов. · видимой пульсации височных, сонных, в яремной ямке,артерий конечностей нет, венный пульс отсутствует. · выпячиваний области сердца нет. · видимой пульсации легочного ствола, аорты, сердечного толчка и эпигастральной пульсации нет. ·верхушечный толчок располагается в межреберье на 1 см кнутри от СКЛ. ·увеличения живота нет. Пальпация: ·состояние височных, сонных, дуги аорты, плечевой артериии в норме. ·артериальный пульс: 1)симметричный; 5)полный; 2)ритмичный; 6)большой; 3)частота- 57; 7)высокий и скорый. 4)твердый ; ·верхушечный толчок: 1)положение- 5 м/реберье на 1 см кнутри от СКЛ; 2)ограниченный; 3)высокий; 4)сильный; 5)резистентный. ·дрожания грудной клетки нет. ·патологических пульсаций нет. ·трения перикарда нет. Перкуссия: ·границы относительной сердечной тупости: правая-на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/реберье; левая- на 1 см кнутри от левой СКЛ в 5 м/реберье; верхняя- на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне верхнего края III ребра; талия сердцп- по парастернальной линии в 3 м/реберье; границы сосудистого пучка- 2 м/реберье по краям грудины. ·границы абсолютной сердечной тупости: правая- левый край грудины в 4 м/реберье; левая- на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 5 м/реберье; верхняя- на уровне IV ребра по линии, расположенной на 1 см латерально от левой грудинной линии. Аускультация: ·тоны ясные, ритмичные,ЧСС=20/в мин,соотношение тонов во всех точках:ослабление I тона на верхушке,акцент II тона над аортой, ритм двучленный. ·патологических шумов нет. Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь IIст декомпенсеции,энцефалопатия II ст. Синдромы: 1. Синдром артериальной гипертензии(ведущий): Под влиянием стрессовой ситуации, повышается возбудимость коры головного мозга и гипоталамических вегетативных центров. Это приводит к спазму артериол внутренних органов, особенно почек, что в свою очередь вызывает продукцию ЮГА почек ренина, в присутствии которого неактивная форма ангиотензина плазмы переходит в активную, обладающую выраженным прессорным действием. В результате этого повышается АД.В дальнейшем повышенте АД становится более постоянным.,т.к увеличивается влияние прессорных механизмов. Симптомы: ·повышение АД более160/100 ·пульс симметричный, твердый(из-зи уплотнения сосудистой стенки),высокий и скорый(из-зи снижения эластичночти аорты) ·перкуторно- расширение границ сосудистого пучка, ·аускультативно- ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой. 2)Синдром поражения миокарда: ·синдром кардиалгии --боли давящие,тупые.Во время приступа- колющее,долгие, разлитые. ·синдромкардиомегалии -- аортальная конфигурация сердца -- ЭКГ: Rv5,6>Rv4,эл.ось отклонена влево, смещение переходной зоны вправо,кV1,2, увеличения времени внутреннего отклонения в V5,6>0,05”, смещение сегментаST и отрицательный T в V56, I, aVL. 3)Синдром сосудистой энцефалопатии: --головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами. 4)Синдром коронарной недостаточности: Причиной приступа стенокардии является ангиоспозм, который связан с нарушением механизмов нейрогуморальной регуляции сердца.Вследствие этого увеличивается потребность миокарда в кислороде и развивается гипоксия.,которая ведет к нарушению обмена веществ,выходу из клеток БАВ, раздражающих интерорецепторы миокарда и адвнтиции сосудов. ·синдром коронарных болей: --боли давящего характера,возникают в стандартных условиях,длительные; -- ЭКГ:во время приступа- депрессия сегмента ST , появление отрицательного T. 5)Синдром клинико-анамнестический. План дополнительных исследований больного: 1.ОАК. 2.Б/химический анализ крови. 3.ОАМ . 4.Анализ мочи по Нечипоренко. 5.Анализ мочи по Зимницкому. 6.ЭКГ. 7.Окулист. 8.ЭХО-КС. Данные лабораторных ,инструментальных методов обследования и консультаций специалистов: 1.ОАК
Заключение: повышенное СОЭ 2. Биохимический анализ крови: холестерин – 3,64 ммоль/л липопротеины – α – ЛП – 3,84 г/л β - ЛП – 2,82 г/л пре – β – ЛП – 0,45 г/л триглицериды – 0,40 ммоль/л мочевина – 2,50 ммоль/л креатинин – 44 мкмоль/л Заключение: биохимические показатели крови в норме. 3. Общий анализ мочи: цвет – соломенный, прозрачная реакция – кислая белок – нет сахар – нет билирубин – нет анализ мочи по Нечипоренко (в 1мл) эритроциты до 1.000 лейкоциты до 2.000 микроскопическое исследование мочевого осадка лейкоциты – 2 – 4 в п/зр. проба Зимницкого суточный диурез – 80% от всей выпитой жидкости отношение дневного диуреза к ночному – 3:1 Заключение: общий анализ мочи в норме. 4.ЭКГ: 5.Окулист: при исследовании глазного дна обнаружено диффузное суже - ние артерий и артериол сетчатки. 6.ЭХО – КС: утолщение стенок левого желудочка: ТЗСЛЖ и ТМЖП более 11 мм, масса миокарда ЛЖ – более 141 гр. Расширение полос- ти ЛЖ более 56 мм . Заключение: на ЭХО – КС выявлены признаки гипертрофии левого желудочка. Окончательный диагноз : ИБС, стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь II степень, энцефалопатия. План лечения: 1.Адренергические средства(Клофелин) 2.Антогонисты кальция(Нифедипин) 3.Вазодилататоры(Нитроглицерин) 4.Средства, улучшающие мозговое кровообращение(Циннаризин) 5.Снижение поваренной соли. 6.Достаточное потребление калия, кальция, магния. 7.Физиотерапевтическое лечение( магнито- и лазеротерапия, души, бальнеотерапия, массаж) 8.Санаторно- курортное лечение. Этапный эпикриз: Больная Ванеева Антонина Исаковна 77лет, с по находится в кардиологическом отделении Северной городской клинической больницы с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения II ФК, гипертоническая болезнь II ст, энцефалопатия. Жалолбы, предъявляемые больной:боли, давящего, тупого характера вне приступа. При приступе – колющие, долгие, разлитые.Головокружение, дрожь, рвота, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах Обьективно:состояние- удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное, патологических шумов нет, соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено.Конфигурация сердца аортальная, аускультативно- ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над легочным стволом. Проведено обследование: ОАК-повышено СОЭ;Б/химический АК- в норме; ОАМ- в норме; окулист- диффузное сужение артерий и артериал сетчатки; ЭХО-КС- гипертрофия миокарда левого желудочка. Проведено лечение:
Прогноз: Прогноз для здоровья- неблагоприятный, так как болезнь носит хронический, прогрессирующий, рецедивирующий характер. Прогноз для жизни благоприятный. Прогноз для работы неблагоприятный.
Рекомендации: Соблюдение диеты с ограничением соли,постоянный контроль АД, медикаментозное лечение, нормализация сна, соблюдение реж Има дня и отдыха, избегать стрессовых ситуаций , периодически санаторно- курортное лечение. |