Внезапная смерть — наиболее грозное проявление заболеваний сердечно-сосудистой системы. Основными причинами внезапной сердечной смерти у взрослых можно считать ишемическую болезнь сердца и инфаркт миокарда, однако в последние годы все большую остроту приобретает проблема внезапной смерти в отсутствие явных заболеваний миокарда или коронарных сосудов, особенно в молодом возрасте.
Сегодня накоплено достаточное количество данных о природе заболеваний, сопряженных с риском внезапной смерти. Определено, что многие из них генетически детерминированы, а это представляет особую опасность, так как под угрозой находится не только больной, у которого выявили заболевание, но и его дети и близкие родственники. Данные заболевания пока крайне редко выявляются в обычной клинической практике. Больные умирают, как правило, не в специализированных стационарах, а дома или на улице, и врачу поликлиники или бригаде скорой помощи остается констатировать смерть. При этом ставится достаточно неопределенный диагноз: острая сердечно-сосудистая недостаточность. При аутопсии не выявляется поражений мышцы сердца или коронарных сосудов. У детей, как ни парадоксально, чаще всего посмертно диагностируется острая респираторная вирусная инфекция, минимальными проявлениями которой пытаются объяснить внезапную смерть. Все это дает основание утверждать, что в крупных российских клиниках отсутствует достаточный опыт наблюдения и выявления данных больных. Внимание специалистов-кардиологов нередко привлекают только первые симптомы заболевания, прежде всего синкопе и приступы сердцебиения. Однако нередко первым и последним проявлением заболевания является внезапная смерть.
В современной клинической медицине выделен ряд заболеваний и синдромов, тесно ассоциированных с высоким риском внезапной смерти в молодом возрасте. К ним относятся синдром внезапной смерти младенцев (sudden infant death syndrome), синдром удлиненного интервала QT, синдром внезапной необъяснимой смерти (sudden unexplained death syndrome), аритмогенная дисплазия правого желудочка, идиопатическая фибрилляция желудочков и ряд других. Одно из наиболее «загадочных» заболеваний в этом ряду — это синдром Бругада (CБ). Несмотря на то что во всем мире опубликованы сотни работ, посвященных данному заболеванию, а на крупнейших международных кардиологических конгрессах регулярно проводятся тематические секции, в отечественной литературе имеются лишь единичные описания синдрома, далеко не всегда полностью отражающие типичную картину заболевания. Вместе с тем именно СБ является, по мнению многих специалистов, «ответственным» за более чем 50% внезапных, некоронарогенных смертей в молодом возрасте.
Одним из предикторов ВС считают синдром Бругада (СБ), являющийся причиной смерти 4% всех случаев ВС и 20% случаев ВС у лиц со структурально неизменённым сердцем.
Официальная дата открытия синдрома — 1992 год. Именно тогда испанские кардиологи, братья П. и Д. Бругада, работающие в настоящее время в различных клиниках мира, впервые описали клинико-электрокардиографический синдром, объединяющий частые семейные случаи синкопальных состояний или внезапной смерти вследствие полиморфной желудочковой тахикардии, и регистрацию специфического электрокардиографического паттерна.
В 1992 году испанские кардиологи Педро и Джозеф Бругада опубликовали наблюдение за 8 пациентами (6 мужчин и 2 женщины) с эпизодами клинической смерти в анамнезе. Инструментальные методы исследования (эхокардиография, ангиография, электрофизиологическое исследование, биопсия миокарда у 4 пациентов) не выявили какое-либо органическое заболевание сердца. Единственной особенностью у этих пациентов было наличие на ЭКГ особой формы блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) с подъёмом сегмента ST. Синкопальные состояния сопровождались регистрацией на ЭКГ полиморфной желудочковой тахикардии «torsade de pointes» (TdeP), возникавшей после ранних парных желудочковых экстрасистол и при программированной стимуляции. В дальнейшем 4 пациентам имплантировали кардиовертеры-дефибрилляторы, у 2 нарушения ритма исчезли на фоне приёма бета-блокаторов, седьмой пациент принимал амиодарон и дифенилгидантоин (дифенин) на фоне электрокардиостимуляции в режиме VVI, восьмой пациент неожиданно скончался во время имплантации кардиостимулятора. Таким образом, братья Бругада впервые подробно описали характерный паттерн ЭКГ, позволяющий определить высокий риск возникновения жизнеугрожающих желудочковых аритмий у лиц без органической патологии сердца.
В настоящее время СБ - это клинико-электрокардиографический синдром, характеризующийся синкопальными состояниями и эпизодами ВС у пациентов без органических изменений сердца и проявляющийся на ЭКГ постоянной или транзиторной БПНПГ с подъёмом сегмента ST в правых грудных отведениях (V1-V3). По клинической картине различают симптомный (синкопальный) и бессимптомный (бессинкопальный) вариант СБ, по выраженности изменений на ЭКГ - классический (явный), интермиттирующий и латентный (скрытый) СБ. Синдром Бругада (BrS, MIM: #601144) - генетически детерминированное нарушение сердечного ритма, характеризуещееся синкопальными (обморочными) состояниями, подъемом сегмента ST над изоэлектрической линией в правых прекордиальных отведениях (V1-V3), полной или неполной блокадой правой ножки пучка Гиса и высоким риском развития жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий, обычно развивающихся во сне или в спокойном состоянии. Нередко у больных обнаруживаются также наджелудочковые аритмии, чаще - фибрилляция предсердий. Наибольшей диагностической значимостью обладает ЭКГ типа Бругада Iа (или тип "бультерьера").
Однако важно помнить, что этот вариант ЭКГ, имеющий высокую диагностическую ценность, встречается достаточно редко, кроме того, даже у больных с подтвержденным синдромом Бругада, специфические изменения могут выявляться непостоянно. Наличие больного изменений на ЭКГ, описываемых как Бругада, тип 2, или "седловидный" тип сегмента S-T, позволяет только заподозрить синдром Бругада. Для верификации диагноза необходимо проведение нагрузочных проб с лекарственной нагрузкой (антиаритмические препараты IA класса).
Преимущественный возраст клинической манифестации СБ — 30-40 лет, однако впервые данный синдром был описан у трехлетней девочки, имевшей частые эпизоды потери сознания и впоследствии внезапно погибшей, несмотря на активную антиаритмическую терапию и имплантацию кардиостимулятора. Клиническая картина заболевания характеризуется частым возникновением синкопе на фоне приступов желудочковой тахикардии и внезапной смертью, преимущественно во сне, а также отсутствием признаков органического поражения миокарда при аутопсии.
Кроме типичной клинической картины, при СБ выделяют специфический электрокардиографический паттерн. Он включает блокаду правой ножки пучка Гиса, специфический подъем сегмента ST в отведениях V1-V3, периодическое удлинение интервала PR, приступы полиморфной желудочковой тахикардии во время синкопе. Выделяются следующие клинико-электрокардиографические формы синдрома Бругада:
Полная форма (типичная электрокардиографическая картина с синкопе, пердсинкопе, случаями клинической или внезапной смерти вследствие полиморфной желудочковой тахикардии).
Клинические варианты:
типичная электрокардиографическая картина у асимптоматичных больных без семейной истории внезапной смерти или синдрома Бругада;
типичная электрокардиографическая картина у асимптоматичных больных, членов семей больных с полной формой синдрома;
типичная электрокардиографическая картина после проведения фармакологических тестов у асимптоматичных обследуемых, членов семей больных с полной формой синдрома;
типичная электрокардиографическая картина после проведения фармакологических тестов у больных с повторными синкопе или идиопатической фибрилляцией предсердий.
Электрокардиографические варианты:
1 тип - типичная электрокардиографическая картина с явной блокадой правой ножки пучка Гиса, элевацией сегмента ST и удлинением PR-интервала;
2 тип - типичная электрокардиографическая картина с элевацией сегмента ST, но без удлинения PR-интервала и блокады правой ножки пучка Гиса;
3 тип - неполная блокада правой ножки пучка Гиса с умеренной элевацией сегмента ST;
изолированное удлинение интервала PR.
Характерно, что типичный ЭКГ-паттерн чаще регистрируется у больных в период перед развитием фибрилляции желудочков, что свидетельствует о необходимости динамического наблюдения за больными с подозрением на СБ. При пробе с дозированной физической нагрузкой и лекарственной пробе с симпатомиметиками (изадрин) ЭКГ-проявления СБ уменьшаются, в то время как при пробе с медленным внутривенным введением антиаритмических препаратов, блокирующих натриевый ток, увеличиваются. Согласно стандартному протоколу обследования больных с подозрением на СБ, рекомендуется использовать для проб следующие антиаритмические препараты: гилуритмал (аймалин) в дозе 1 мг/кг, новокаинамид (прокаинамид) в дозе 10 мг/кг или флекаинид в дозе 2 мг/кг. Необходимо учитывать, что при введении указанных препаратов у больных с СБ могут развиваться опасные желудочковые тахиаритмии, вплоть до фибрилляции, поэтому проводиться такие пробы должны при условии полной готовности к оказанию экстренной помощи. Но, несмотря на это, пробы на сегодняшний день — наиболее достоверный критерий выявления опасного, угрожающего жизни заболевания, требующего постоянного наблюдения и многолетней антиаритмической терапии. При проведении инвазивного электрофизиологического исследования (ЭФИ) у больных с СБ часто индуцируются желудочковые аритмии, однако ЭФИ вряд ли можно считать «золотым стандартом» диагностики полной клинической формы синдрома. До 1992 года нередко описывались случаи наблюдения молодых больных с типичным ЭКГ-паттерном СБ, синкопальными состояниями и нормальными показателями ЭФИ. В дальнейшем такие больные, оставленные без лечения, внезапно погибали (Mandell W., 1985).
В последние годы в диагностике больных с риском опасных желудочковых аритмий, особенно «микроаномалий ЭКГ», значительно возросла роль стандартной электрокардиографии. Так, у пациентов с СБ, по нашим наблюдениям, нередко регистрируется эпсилон-волна — eW, характеризующая замедленную деполяризацию в области выводного тракта правого желудочка. Данный признак представляет собой «большой» диагностический критерий другого заболевания, сопряженного с высоким риском внезапной смерти, — аритмогенной дисплазии правого желудочка. Однако, учитывая единый источник возникновения аритмии при обоих заболеваниях — выводной тракт правого желудочка, его можно отнести и к диагностически значимым ЭКГ-проявлениям СБ. У больных с риском внезапной смерти большое внимание уделяется удлинению интервала QT как фактору риска желудочковых аритмий. Однако ряд наблюдений, проводившихся в последнее время, показал, что проаритмогенную роль играет и укорочение QT, наблюдаемое именно у больных с СБ и идиопатической фибрилляцией желудочков. Предлагается даже термин «синдром укороченного интервала QT» (Gussak I., 2000). Наши наблюдения свидетельствуют о том, что у всех больных с СБ отмечены значения интервала QT менее 50 процентили, а у наиболее тяжелых больных — менее 5. Эти изменения могут быть связаны с особенностями электрофизиологии кардиомиоцита при СБ — значительным укорочением 2-й фазы потенциала действия в эпикарде правого желудочка (при удлинении интервала QT задействован противоположный электрофизиологический механизм). Очевидно, асинхронизм реполяризации любой природы повышает аритмогенную готовность миокарда. При холтеровском мониторировании может отмечаться высокий циркадный индекс (ЦИ — отношение средней дневной к средней ночной ЧСС) — более 1,45 (норма от 1,24 до 1,44).
Степень распространенности синдрома пока неясна. Так, в одной из областей Бельгии распространенность СБ составила 1 на 100 000 жителей (Brugada P., 1999). По данным японских исследователей, проанализировавших 22 027 электрокардиограмм из популяции, распространенность ЭКГ-паттерна СБ в этой стране составила 0,05-0,6% у взрослых и 0,0006% (анализ 163 110 электрокардиограмм) у детей (Tohyou J. и соавт., 1995; Hata Y. и соавт., 1997).
Однако реальная частота встречаемости заболевания пока не определена, особенно в некоторых этнических группах. Схожие с СБ электрокардиографические изменения описаны при синдроме внезапной необъяснимой смерти (sudden unexplained death syndrome), который регистрируется преимущественно у выходцев из стран Юго-Восточной Азии (Nademanee K., 1997). Впервые данный синдром стал выделяться как самостоятельное заболевание в 80-х годах ХХ века, когда Американским Центром контроля за заболеваемостью в Атланте (США) был зарегистрирован необычно высокий (25 на 100 000 человек) уровень внезапной смертности у молодых людей, выходцев из Юго-Восточной Азии. Смерть наступала преимущественно ночью, при аутопсии не выявлялось поражение мышцы сердца или коронарных сосудов. При сопоставлении этих данных со статистическими данными, накопленными в странах Юго-Восточной Азии и Дальнего Востока, было отмечено, что в данном регионе значительно распространены случаи внезапной ночной смерти в молодом возрасте (в год от 4 до 10 случаев на 10 000 жителей, в том числе в Лаосе — 1 случай на 10 000 жителей; в Таиланде — 26-38 на 100 000). В этих странах для обозначения людей, умерших внезапно во сне, даже существуют специальные названия — бангунгут на Филиппинах, поккури в Японии, лаи таи в Таиланде. Нередко на ЭКГ регистрируются изменения сегмента ST, схожие с паттерном СБ или ранней реполяризации желудочков. В какой степени эти синдромы связаны между собой, предстоит еще выяснить в ходе дальнейших исследований. Мы наблюдали несколько аналогичных больных из схожих этнических групп (буряты), в семьях которых наблюдались высокая концентрация случаев внезапной смерти в молодом возрасте и частые эпизоды синкопе или клинической смерти.
Еще одна интересная особенность СБ заключается в том, что заболевание не регистрируется у афро-американцев; с другой стороны, в Европе СБ чаще выявляется у представителей так называемого «кавказского» этнического типа, к которому, согласно международным градациям, относятся и выходцы из стран Восточной Европы. Характерно, что и первый из описанных случаев заболевания братья Бругада выявили у польской девочки. Это свидетельствует о том, что распространенность СБ в российской популяции может оказаться достаточно высокой.
Эпидемиология СБ изучена недостаточно. С одной стороны, в связи с недавним описанием синдрома лишь немногие кардиологи хорошо знают его клинические проявления, а с другой стороны, диагностика СБ затрудняется наличием интермиттирующих и скрытых форм синдрома и манифестацией его в виде ВС. Считается, что у мужчин СБ встречается в 8-10 раз чаще, чем у женщин, и риск ВС выше в 5,5 раз. По данным различных исследований, распространённость ЭКГ-признаков СБ составляет от 1 до 60 на 10000 человек, среди жителей Европы - 1-5 на 10000 человек. В странах Юго-Восточной Азии и Японии распространённость СБ значительно выше. В данном регионе значительно распространены случаи внезапной ночной смерти в молодом возрасте (в год от 4 до 10 случаев на 10000 жителей, в том числе в Лаосе - 1 случай на 10000 жителей; в Таиланде - 26-38 на 100000 жителей). Для обозначения людей, умерших во сне, в этих странах даже существуют специальные названия: бангунгут («стонущий во сне») на Филиппинах, поккури в Японии, лаи таи («смерть во сне») в Таиланде. Существует мнение, что до 50% случаев ВС среди пациентов без органических поражений сердца в этом регионе может быть вызвано СБ. Интересно, что СБ не регистрируется у афроамериканцев, с другой стороны, в Европе СБ чаще выявляется у представителей «кавказского» этнического типа и выходцев из стран Восточной Европы. По-видимому, следует ожидать достаточно высокой распространённости СБ в российской популяции.
Предполагается, что при СБ имеет место аутосомно-доминантный путь наследования с поражением гена SCN5a в 3-й хромосоме. Этот же ген поражен у больных с третьим молекулярно-генетическим вариантом синдрома удлиненного интервала QT (LQT3) и при синдроме Ленегра — заболеваниях, также сопряженных с высоким риском внезапной аритмогенной смерти.
В 93,3% случаев приступы при СБ возникают в вечернее и ночное время (с 18 до 06 часов), причем чаще во второй половине ночи. Это, несомненно, подтверждает роль усиления вагусных влияний в возникновении фибрилляции желудочков при СБ. Данный циркадный паттерн свидетельствует также о различиях в патогенезе возникновения фатальных аритмий у пациентов с СБ и ишемической болезнью сердца, когда основной циркадный пик внезапной смерти приходится на ранние утренние часы (Deedwania P., 1998).
Необходимо проводить дифференциальную диагностику СБ с рядом заболеваний, которые могут стать причиной схожих электрокардиографических проявлений: аритмогенной дисплазией правого желудочка, миокардитами, кардиомиопатиями, болезнью (миокардитом) Чагаса (Chagas), болезнью Steinert, опухолями средостения.
Для предупреждения фибрилляции желудочков при СБ используются классические антиаритмические препараты, обеспечивающие эффект в 60% случаев. Генетически детерминированное поражение натриевых каналов теоретически предполагает меньшую эффективность препаратов 1-й группы, а также возможность проявления проаритмогенного эффекта при их использовании. Согласно алгоритму формирования антиаритмической терапии, известному под названием «сицилианский гамбит» (Europ Heart J, 1991; 12), антиаритмическими препаратами, обеспечивающими активную блокаду натриевых каналов, являются новокаинамид, дизопирамид, хинидин, ритмонорм, гилуритмал, флекаинид, энкаинид. Менее выраженное блокирующее действие отмечено у лидокаина, мексилетина, токаинида, бепридила, верапамила, кордарона и обзидана. Можно предположить, что при СБ более безопасно применять препараты, не блокирующие натриевые каналы, — дилтиазем, бретилиум, соталекс, надолол (коргард). Однако целенаправленных исследований в этой области пока не проводилось. Наиболее эффективным методом предотвращения развития жизнеугрожающих аритмий у больных СБ на сегодняшний день является имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов.
Мировая статистика свидетельствует о широком распространении СБ в мире. Вместе с тем низкая его выявляемость в настоящее время в России, очевидно, связана с меньшей ориентацией врачей на весь клинико-электрокардиографический симптомокомплекс, часто не имеющий особенностей в отдельных составляющих, позволяющих уверенно поставить диагноз. Поэтому у всех больных с синкопальными состояниями неясной этиологии, ночными пароксизмами удушья, случаями внезапной смерти в семье (особенно в молодом возрасте и в ночное время), типичным ЭКГ-паттерном необходимо исключить синдром Бругада. Для этого таким пациентам следует проводить фармакологические пробы, динамическое ЭКГ-обследование как самого больного, так и его родственников, холтеровское мониторирование. Кроме того, одним из наиболее достоверных методов диагностики СБ является молекулярно-генетическое исследование.
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ совместно с Международным фондом синдрома Бругада и P. Бругада начиная с 1999 года проводит исследование распространенности синдрома Бругада в российской популяции. Все российские специалисты, у которых наблюдаются больные с подозрением на синдром Бругада, могут их бесплатно заочно проконсультировать на основании данных ЭКГ и проведенных обследований. Выявленные больные будут включены в единый Международный регистр, что обеспечивает возможность проведения молекулярно-генетических исследований.
В настоящее время СБ считается первичной «электрической» болезнью сердца, развивающейся вследствие аномальной электрофизиологической активности эпикарда правого желудочка в области выносящего тракта. Генетической основой СБ является мутация гена SCN5A на коротком плече 3-й хромосомы 3p21-24 [16, 17]. Этот ген кодирует структуру белка альфа-субъединицы натриевых каналов, которые обеспечивают натриевый ток потенциала действия [18]. Этот же ген поражён при третьем молекулярно-генетическом варианте синдрома удлинённого интервала QT (LQT3) и при синдроме Ленегра, также ассоциированных с высоким риском внезапной аритмогенной смерти. Насчитывается более 80 возможных мутаций гена SCN5A. Исследования 24 геновариантов показали, что нарушения функционирования натриевых каналов происходят вследствие изменения уровня экспрессии гена, изменения вольтаж - и времязависимой активации, инактивации и реактивации, изменения времени вхождения натриевых каналов в состояние промежуточной инактивации и ускоренной инактивации каналов [13]. Мутации гена SCN5A обнаруживаются у 18-30% пациентов с СБ, больше при семейных случаях [19]. Белок гена SCN5A имеет большие размеры (2016 аминокислот), и это существенно осложняет его генетические исследования. Несомненно, СБ вызывается патологическими вариантами и других генов, ответственных за кодирование каналов и белков ионного транспорта [20]. Например, имеется описание бессимптомного варианта СБ при мутации, приводящей к нарушению связи кальмодулина с натриевым каналом и к изменениям модуляции работы натриевого канала ионами кальция [21]. СБ наследуется по аутосомно-доминантному типу [14, 15].
Ионным механизмом СБ при мутации гена SCN5A является уменьшение количества или ускоренная инактивация натриевых каналов в клетках эпикарда правого желудочка, приводящие к уменьшению плотности потока натрия и преждевременной реполяризации эпикарда [20]. Функция натриевых каналов нарушается также вследствие перемещения их с поверхности клеток в эндоплазматический ретикулум [22]. Потеря вершины потенциала действия (ПД) с характерной «вырезкой» в начале фазы плато на некоторых участках эпикарда при том, что в эндокарде ПД имеет нормальную величину, создаёт дисперсию реполяризации стенки желудочка и трансмуральный градиент напряжения, что на ЭКГ проявляется подъёмом сегмента ST (точки J) [23]. Волна реполяризации появляется от седловины или купола ПД (в зависимости от разницы во времени деполяризации эндокарда и эпикарда). При задержке в деполяризации эпикарда на ЭКГ появляется отрицательный зубец Т. Изменения ЭКГ по типу БПНПГ при СБ связаны с ранней реполяризацией, но не с задержкой проведения импульса по системе Гиса - Пуркинье.
Возрастание градиента между эндокардом и эпикардом, когда на различных участках эпикарда реполяризация идёт с разной скоростью, приводит к выраженной дисперсии реполяризации и рефрактерности между эпикардом и эндокардом и образованию «уязвимого окна», попав в которое экстрасистола может вызвать аритмию по механизму re-entry. ПД из тех мест, где он протекает быстрее, проводится к местам, где его образование задерживается, и возникает дополнительное возбуждение по типу повторного входа во 2-ую фазу ПД. Появляющиеся вследствие этого ранние экстрасистолы попадают в «уязвимое окно» и запускают желудочковую тахикардию и/или фибрилляцию желудочков (ФЖ).
Предполагается, что, помимо генетических нарушений, большое значение в развитии ПЖТ и ФЖ при СБ имеет автономная нервная система. В ряде исследований показано, что активация парасимпатической или торможение симпатической нервной системы усиливает аритмогенез [25, 26]. Действительно, в 93,3% случаев синкопальные приступы при СБ возникают в вечернее и ночное время (с 18 до 6 часов), причём чаще во второй половине ночи [27]. Кроме того, в патогенезе СБ играет роль дисбаланс между б- и в-адренергической стимуляцией. Так, при введении пациентам б-адреномиметиков или в-адреноблокаторов наблюдалось увеличение подъёма сегмента ST, а при введении б-адреноблокаторов и в-адреномиметиков - его уменьшение.
Основные клинические признаки СБ - синкопальные состояния и эпизоды ВС. Выраженность клинических проявлений СБ определяется степенью повреждения натриевых каналов: при повреждении менее 25% каналов ЭКГ-паттерн и нарушения ритма наблюдаются только после введения блокаторов натриевых каналов, при увеличении количества повреждённых натриевых каналов свыше 25% резко возрастает риск ВС. Приблизительно 80% больных, перенесших ВС, до этого имели в анамнезе обмороки, в том числе с судорогами [29]. У ряда пациентов приступы протекают без потери сознания, в виде резкой общей слабости и перебоев в работе сердца. Описаны различные нарушения ритма при СБ: суправентрикулярные аритмии, фибрилляция предсердий, атриовентрикулярная узловая тахикардия, однако самыми частыми и жизнеопасными являются TdeP и ФЖ [10].
Основным диагностическим критерием СБ является обнаружение на ЭКГ признаков БПНПГ с подъёмом сегмента ST (точки J) в отведениях V1-V3 [10]. Также в этих отведениях может регистрироваться инвертированный зубец Т. Описаны два типа подъёма сегмента ST при СБ: «saddle-back type» («седло») и јoved type»(«свод») (см. рис. 1). Подъём јoved type» достоверно преобладает при симптомных формах СБ, с TdeP и ФЖ в анамнезе, в то время как «saddle-back type» чаще встречается при бессимптомных формах СБ. Однако изменения на ЭКГ при СБ могут носить преходящий характер, что требует поиска дополнительных методов верификации. Некоторые авторы для диагностики СБ предлагают использовать высокие (на 1-2 межреберья выше) правые грудные отведения. Для верификации СБ используют также тесты с введением блокаторов натриевых каналов (аймалин - 1 мг/кг за 5 мин внутривенно или 400 мг перорально, новокаинамид - 10 мг/кг за 10 мин внутривенно, пилсикаинид - 1 мг/кг за 10 мин внутривенно) [13]. Тест с блокаторами натриевых каналов проводится в условиях реанимационного отделения, так как во время его проведения велика вероятность развития TdeP и ФЖ.
За 15 лет изучения СБ накопились данные о приобретённом СБ. В настоящее время описаны следующие состояния и заболевания, вызывающЋ СБ : лихорадка, гиперкалиемия, гиперкальциемия, дефицит тиамина, отравление кокаином, гиперпаратиреоидизм, гипертестостеронемия, опухоли средостения, аритмогенная дисплазия правого желудочка, перикардит, инфаркт миокарда, стенокардия Принцметала, механическая обструкция выходящего тракта правого желудочка опухолями или при гемоперикарде, тромбоэмболия лёгочной артерии, расслаивающая аневризма аорты, различные аномалии центральной и вегетативной нервной системы, мышечная дистрофия Дюшенна, атаксия Фредерика. Приём лекарственных препаратов, ингибирующих натриевые каналы, также может вызывать СБ. Лекарственно-индуцированный СБ описан при лечении месалазином, ваготоническими препаратами, б-адренергическими агонистами, в-адреноблокаторами, антигистаминовыми препаратами 1-ого поколения, антималярийными средствами, седативными, антиконвульсантами, нейролептиками, три- и тетрациклическими антидепрессантами, препаратами лития.
По данным экспериментов in vitro и in vivo, секционных и клинических исследований антиконвульсанты, антидепрессанты, нейролептики, анксиолитики и нормотимики способны блокировать быстрые калиевые HERG-каналы, натриевые каналы (вследствие дефекта гена SCN5A) и кальциевые каналы L-типа, вызывая, таким образом, функциональную недостаточность всех каналов сердца [51-56]. Имеющиеся в медицинской литературе сообщения о СБ, тесно ассоциированном с приёмом психотропных препаратов, касаются, в основном, суицидов, случаев передозировки и интоксикации, то есть при токсических дозах лекарственных средств (overdose).
В 93,3 % случаев приступы при СБ возникают в вечернее и ночное время (с 18 до 6 часов), причем чаще во второй половине ночи. Это, несомненно, подтверждает роль усиления вагусных влияний в возникновении фибрилляции желудочков при СБ.Данный циркадный паттерн свидетельствует также о различиях в патогенезе возникновения фатальных аритмий у пациентов с СБ и ишемической болезнью сердца, когда основной циркадный пик внезапной смерти приходится на ранние утренние часы (P. Deedwania, 1998).
Необходимо проводить дифференциальную диагностику СБ с рядом заболеваний, которые могут стать причиной схожих электрокардиографических проявлений: аритмогенной дисплазией правого желудочка, миокардитами, кардиомиопатиями, болезнью (миокардитом) Чагаса (Chagas), болезнью Steinert, опухолями средостения.
Для предупреждения фибрилляции желудочков при СБ используются классические антиаритмические препараты, обеспечивающие эффект в 60 % случаев. Генетически детерминированное поражение натриевых каналов теоретически предполагает меньшую эффективность препаратов 1-й группы, а также возможность проявления проаритмогенного эффекта при их использовании. Согласно алгоритму формирования антиаритмической терапии, известному под названием сицилианский гамбит (Europ. Heart. J. - 1991. - 12), антиаритмическими препаратами, обеспечивающими активную блокаду натриевых каналов, являются новокаинамид, дизопирамид, хинидин, ритмонорм, гилуритмал, флекаинид, энкаинид. Менее выраженное блокирующее действие отмечено у лидокаина, мексилетина, токаинида, бепридила, верапамила, кордарона и обзидана. Можно предположить, что при СБ более безопасно применять препараты, не блокирующие натриевые каналы, - дилтиазем, бретилиум, соталекс, надодод (коргард). Однако целенаправленных исследований в этой области пока не проводилось. Наиболее неугрожающих аритмий у больных СБ на сегодняшний день является имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов.
Мировая статистика свидетельствует о широком распространении СБ в мире. Вместе с тем низкая его выявляемость в настоящее время в России, очевидно, связана с меньшей ориентацией врачей на весь клинико-электрокардиографический симптомокомплекс, часто не имеющий в отдельных составляющих особенностей, позволяющих уверенно поставить диагноз. Поэтому у всех больных с синкопальными состояниями неясной этиологии, ночными пароксизмами удушья, случаями внезапной смерти в семье (особенно в молодом возрасте и в ночное время), типичным ЭКГ-паттентом необходимо исключить синдром Бругада. Для этого таким пациентам следует проводить фармакологические пробы, динамическое ЭКГ-обследование как самого больного, так и его родственников, холтеровское мониторирование. Кроме того, одним из наиболее достоверных методов диагностики СБ является молекулярно-генетическое исследование.
Зачем нужно проводить ДНК-диагностику синдрома Бругада?
Использование молекулярно-генетических методов синдрома Бругада может иметь решающее значение в следующих ситуациях:
Необходимость проведения подтверждающей и/или дифференциальной диагностики (например, для решения вопроса о первичном или вторичном характере изменений на ЭКГ).
Выявление бессимптомных и малосимптомных форм заболевания, например, среди родственников пациентов с установленным диагнозом. Риск развития аритмий и внезапной сердечной смерти у носителей мутаций является высоким, особенно при воздействии специфических факторов риска.
При решении вопроса об интервенционном лечении (имплантации кардиовертера-дефибриллятора).
Помощь в планировании семьи. Серьезный прогноз заболевания, высокий риск жизнуегрожающих аритмий в отсутствии адекватной терапии, обусловливает актуальность проведения пренатальной ДНК-диагностики синдрома Бругада. Результаты пренатальной ДНК-диагностики в семьях с уже установленной молекулярно-генетической формой синдрома Бругада позволяют наиболее успешно спланировать ведение беременности, родов и тактики терапии в послеродовом периоде.
Электрофизиологические основы синдрома Бругада
Генетически детерминированное угнетение входящего натриевого тока ведет к изменениям во 2-й фазе трансмембранного потенциала действия (ПД) в клетках эпикарда выводного тракта правого желудочка (ПЖ). Это в свою очередь приводит к асинхронной реполяризации и электрической нестабильности в указанном отделе сердца. Основными факторами аритмической «уязвимости» миокарда являются: парасимпатические влияния (сон, погружение в холодную воду, ныряние, прием пищи), повышение температуры тела, блокада натриевых и кальциевых каналов, ишемия миокарда и др. В этих условиях может генерироваться механизм повторного входа во 2-й фазе ПД (4) с последующим возникновением злокачественных аритмий. С другой стороны, у пациентов с СБ наблюдается нормализация сегмента ST после введения бета-адренергических стимуляторов или ингибиторов фосфодиэстеразы III (5,6). В недавнем исследовании Brugada J и соавт.(7) было показано, что степень элевации сегмента ST в отведении V1 является независимым фактором риска для ВСС или возникновения желудочковой фибрилляции.
Важную роль в диагностике СБ играет фармакологическая проба с блокаторами натриевых каналов (антиаритмическими препаратами 1-го класса), которая показана, в первую очередь, бессимптомным пациентам со 2-м и 3-м типом ЭКГ («седловидными» изменениями), а также членам семьи пациента с СБ. Здесь представлен официальный протокол выполнения фармакологической пробы (в/венное введение одного из препаратов):
Аймалин 1 мг/кг, в течение 5 минут.
Прокаинамид 10 мг/кг, в течение 10 минут.
Флекаинид 2 мг/кг, в течение 10 минут.
При проведении указанных проб возможно индуцирование опасных сердечных аритмий (вплоть до фибрилляции желудочков), поэтому необходимо быть готовым к неотложным реанимационным мероприятиям!
Стратификация риска внезапной смерти у пациентов с синдромом Бругада
За последние несколько лет стратификация групп риска при СБ стала центром общего внимания. Это связано с тем, что появилась возможность профилактики ВСС с помощью имплантирования кардиовертера-дефибриллятора. Главная цель стратификации – прогноз потенциального риска возникновения эпизодов желудочковых аритмий. Стратификация производится на основании клинических характеристик больных, указанных в ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death:
Семейный анамнез ВСС. Не имеется данных, связывающих положительный семейный анамнез с аритмическими осложнениями, поэтому не следует относить всех членов семьи пациента с СБ к группе повышенного аритмического риска (9).
Синкопальные состояния. Существует общепринятое согласие в том, что синкопе является важным предиктором потенциальных аритмических событий. Однако не всегда удается поставить точный этиологический диагноз, так как у молодых дюдей часто имеют место вазовагальные синкопальные состояния.
Изменения ЭКГ. Имеется общее согласие в том, что спонтанные изменения ЭКГ («сводчатые» или «седловидные») выявляют группу пациентов с более высоким риском потенциальных аритмических событий. Часто спонтанные изменения ЭКГ могут носить интермитентный характер. Так, Brugada P. и соавторы (2) обнаружили, что воспроизводимость ЭКГ-паттерна СБ при повторных записях ЭКГ составляет лишь 25%. Важно отметить, что пациенты с синкопе в сочетании со спонтанными изменениями ЭКГ, имеют аритмический риск, превышающий в 6 раз таковой риск у пациентов со спонтанными изменениями ЭКГ, но без синкопе (9).
Холтеровское мониторирование (ХМ). Как указывает Brugada R.(2), ХМ у пациентов с СБ может показать либо отсутствие аритмий, либо желудочковую аритмию, приведшую больного к ВСС. По мнению Макарова Л.М. (1), такие данные ХМ, как укорочение интервала QT, наличие паузозависимых правожелудочковых тахиаритмий в ночное время, высокие значения циркадного индекса (более 1,5) и увеличение rMSSD, могут помочь в диагностике СБ.
Генетические мутации. Сами по себе мутации в гене SCN5A не определяют группу пациентов с высоким аритмическим риском (9). Однако ранняя идентификация бессимптомных носителей СБ может предотвратить потенциальную ВСС.
Инвазивное электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Роль ЭФИ в стратификации риска при СБ окончательно не установлена. По мнению братьев Brugada (10,11), ЭФИ играет важную роль; при этом предиктивная ценность положительного результата составляет 23%, а отрицательного – 93%. С другой стороны, Priori S. и соавт. (9,12) предлагают использование неинвазивных методов стратификации риска, основанных на изменениях ЭКГ и клинических симптомах.
Целью исследования было изучение распространенности синдрома Бругада при проведении ЭКГ в условиях МСЧ крупного промышленного предприятия. Признаки синдрома Бругада были обнаружены на 20 ЭКГ из 42 779 (0,047%), зарегистрированных в течение года у пациентов в возрасте 22—68 лет. При этом тип 1 синдрома Бругада был отмечен только у 4 пациентов, тогда как остальные имели тип 2 синдрома. Мужчины составили 90% пациентов. При суточном мониторировании ЭКГ у одного пациента зарегистрировали пароксизм неустойчивой желудочковой тахикардии в ночные часы. В семьях 3 пациентов регистрировались случаи внезапной смерти, при этом только у мужчин старше 45 лет. Обмороки на протяжении жизни возникали у 4 пациентов, причем по клинической картине они больше напоминали нейрокардиогенные, чем аритмические. Таким образом, в нашей популяции распространенность синдрома Бругада оказалась достаточно низкой.
Синдром Бругада
Л. М. Макаров, доктор медицинских наук
Детский научно-практический центр нарушений ритма сердца МЗ РФ, Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, Москва
Лиманкина, И. Н. Вестник аритмологии N50 от 21/01/2008, стр. 40-46
Воротняк А. Д.,
врач-кардиолог поликлинического отделения, дежурный врач отделения острой коронарной недостаточности (Clinica y Maternidad Suizo-Argentina),
Буэнос-Айрес, Аргентина
Журнал "Кардиология" №11, 2007
Частота выявления признаков синдрома Бругада в ходе регистрации ЭКГ
Дупляков Д.В., Глухова В.Л., Максимова С.В., Вождаева З.И., Старостина И.В., Васильева Е.Н., Сысуенкова Е.В., Светлакова Л.П., Голева С.В., Сорокина Т.Т.
|