Дипломная работа: Психологічна характеристика та психотерапевтичні методи хронічних болів

ДИПЛОМНА РОБОТА

на тему: " Психологiчна характеристика та психотерапевтичнi методи корекцiї хронiчних болів"

Марiуполь 2008 р.

Змiст

Вступ

1. Психосоматичний підхід к вивченню виникнення

хронічних болів

1.1 Психоаналітичний напрям соматичних розладів

1.2 Психосоматичні аспекти болю

1.3 Емоцiйнi чинники болю при різних захворюваннях

Висновок

2. Експериментально-психологічне дослідження психосоматичних хворих з хронічними болями

2.1 Зміни психічної діяльності психосоматичних хворих під впливом болю

2.2 Завдання, умови проведення психологічного дослідження психосоматичних хворих з хронічними болями та характеристика використованих методик

2.3 Психодіагностичнi результати експериментального дослідження

Висновок

3. Психотерапевтичні методи корекції хронічних болів

3.1 Загальна характеристика методів групової психотерапії

3.2 Використання групової психокорекції при захворюваннях,

що супроводжуються хронічним болем

3.3 Аналіз ефективності проведення психологічних тренінгів з пацієнтами, що мають хронічні болі

Висновок

Висновки

Список використаної літератури

Вступ

Вчення про біль є однією з центральних проблем біології, медицини та психології.

Для медичної практики у зв'язку з «сигнальним» значенням болю дуже важливою є об'єктивна характеристика вираженості больового відчуття. Важкість і складність цієї оцінки пов'язані з тим, що по своєму характеру біль є суб'єктивним відчуттям, залежним не тільки від величини подразника, який її викликає, але і від психічної, емоційної реакції особистості на біль.

Ще Пiрогов писав, що «на перев'язувальних пунктах, де нагромаджується стільки страждаючих| різного роду, лікар повинен уміти розрізняти дійсне страждання від того, що здається. Він повинен знати, що ті поранені, які сильніше за інших кричать і волають, не завжди найважчі і не завжди ним першим повинно надавати невідкладну допомогу».

Актуальність дипломної роботи полягає в тому, що на відміну від інших видів чутливості больове відчуття виникає під впливом таких зовнішніх подразників, які ведуть до руйнування організму або загрожують цим руйнуванням. Біль попереджає про небезпеку, що загрожує людині, вона є сигналом, симптомом хворобливих процесів, що розігруються в різних частинах організму. Переживання болю індивідом залежить як від величини подразника (перш за все від його сили, тривалості і якості), так і від індивідуальної реактивності організму, функціонального стану його нервової системи, залежних у свою чергу від ряду чинників, зокрема в значній мірі вiд психологічних.

В свою чергу подвійний характер болю пояснює, чому не тільки в широкій лікарській практиці, але і в роботах ряду видатних представників медицини зустрічається недооцінка значення для діагностики ступеня суб'єктивного переживання болю, адже важливу роль в переживанні больового відчуття грає очікування болю і відношення до нього, від чого в значній мірі залежать «межі витривалості» болю і можливості її подолання.

Мета дипломної роботи – на пiдставi дослiдження психологiчного статусу особистостi психосоматичних пацiєнтiв з хронiчними болями запропонувати психотерапевтичнi методи корекцiї змiн психологiчного стану та довести їх ефективнiсть.

Об'єкт дослiдження – пацiєнти, що мають хронiчнi болi.

Предмет дослiдження – пiзнавальна таемоцiйна сфера особистостi з соматичною патологiєю, яка супроводжується хронiчним болем.

Гiпотеза дослiдження – передбачається, що у пацiєнтiв, якi тривалий час страждають хронiчними болями, мають мiсце змiни в пiзнавальнiй та емоцiйнiй сферах психiчної дiяльностi у виглядi зниження iнтелектуальних можливостей i пам'яті, високих рiвнiв тривожностi, а використання вiдповiдних психотерапевтичних методик дозволить скорегувати цi психологiчнi вiдхилення.

Виходячи з поставленої мети та висунутої гiпотези стає за необхiдне вирiшити наступнi задачi :

1. Опрацювати i проаналiзувати теоретичнi знання щодо виникнення та психологiчної характеристики хронiчних болiв.

2. Пiдiбрати найбiльш адекватнi методики для проведення психологiчного дослiдження пацiєнтiв з хронiчними болями.

3. Дослiдити вплив тривалого хронiчного болю на змiни в когнiтивнiй та емоцiйнiй сферах психосоматичних пацiєнтiв.

4. Запропонувати найбiльш ефективнi психотерапевтичнi методики, якi, будуть сприяти корекцiї вiдхилень у психоемоцiйному станi особистостi з хронiчними болями.

5. Довести ефективнiсть психотерапевтичних методiв, використаних для корекцiї психологiчного стану особистостi з хронiчними болями.

Методи дослiджень. При проведеннi дослiдження були запропонованi наступнi психодiагностичнi методики: «Вербальний тест Айзенка», методика дослiдження короткочасної пам'яті «Пам'ять на числа», «Шкала самооцiнки i вимiрювання рiвня тривожностi» (опитувальник Спiлберга, адаптований Ханiним), проективна методика – «Будинок, дерево, людина».

Новизна проведеного дослiдження полягає в тому, що в однiй роботi було об'єднано вивчення психологiчної характеристики особистостей з хронiчними болями та запропонованi найбiльш ефективнi психотерапевтичнi методи корекцiї вiдхилень психоемоцiйного стану, якi сприяють покращанню якостi життя дослiджуваних осiб.

Практична i теоретична значущiсть дослiдження. В результатi проведеного дослiдження одержанi данi, якi сприяють рiшенню складних дiагностичних проблем щодо психологiчної характеристики хронiчних болiв. Виявленi закономiрностi формування психологiчного типу особистостi з хронiчними болями можуть бути використанi для оптимiзацiї терапiї соматичних захворювань, що супроводжуються виникненням болю, органiзацiї профiлактичних i реабiлiтацiйних заходiв. Результати дослiдження поширюють можливостi психотерапiї психологiчних розладiв у психосоматичних хворих, якi страждають хронiчними болями.

Дипломна робота виконана на 141 сторiнцi комп'ютерного тексту. Складається зi вступу, трьох основних роздiлiв, висновкiв, додаткiв. Робота iлюстрована 10 таблицями, 17 малюнками. Список використаної лiтератури включає 73 лiтературних джерела вiдчизняних i зарубiжних авторiв.

1. Психосоматичний підхід к вивченню виникнення хронічних болів

1.1 Психоаналітичний напрям соматичних розладів

Психосоматичні розлади, що супроводжуються хворобливими відчуттями, складають значну частину «хвороб цивілізації» і впродовж останнього століття були об'єктом інтенсивних досліджень в рамках так званої психосоматичної медицини, зважаючи на зростаючу роль їх в загальній захворюваності населення.

Двома основними групами психосоматичних розладів є «великі» психосоматичні захворювання, до яких відносять ішемічну хворобу серця, гіпертонічну хворобу, виразкову хворобу шлунку і дванадцятипалої кишки, бронхіальну астму і деякі інші, і «малі» психосоматичні розлади — невротичні порушення внутрішніх органів, або так звані «органні неврози».

Сьогодні налічується близько 14 типів розладів, що супроводжуються болем або неприємними відчуттями, пов'язаних з впливом психологічних чинників [19]:

— стенокардія, порушення серцевого ритму, серцеві спазми;

— бронхіальна астма;

— хвороби сполучної тканини (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак);

— головні болі (мігрень);

— гіпертонія;

— гіпотонія;

— синдром гіпервентиляції, супроводжуючий панічний і тривожний розлад, а також тахікардію;

— запальні захворювання кишечника (неспецифічний виразковий коліт, синдром роздратованої товстої кишки);

— хвороби ендокринної системи і порушення обміну речовин (цукровий діабет, гіпоглікемія, тиреотоксикоз, глюкозурія, зміни гормонального метаболізму (особливо адренокортикотропного гормону));

— нейродерміт;

— остеоартрит;

— виразка дванадцятипалої кишки;

— алергічні розлади.

Змістом психосоматичного підходу виникнення болів по Стоквісу, є залучення психологічних даних для вивчення фізичних симптомів і патофізіологічних процесів, а також лікування психічних розладів [22].

Перш ніж почати обговорення вегетативних розладів, розглянемо нормальні реакції організму на емоції; вони виступають як фізіологічні основи різноманітних розладів, що зачіпають різні вегетативні органи.

Функціонування нервової системи в цілому можна зрозуміти як направлене на збереження умов усередині організму в незмінному стані (гомеостаз).

Якщо в обов'язки центральної нервової системи ставиться регуляція відносин із зовнішнім світом, то вегетативна нервова система управляє внутрішніми справами організму, тобто внутрішніми вегетативними процесами. У особливому ступені питаннями збереження і будівництва, тобто процесами анаболізму, зайнятий парасимпатичний відділ автономної нервової системи.

За твердженням Кеннона, основна функція симпатичного відділу вегетативної нервової системи полягає в регуляції внутрішніх вегетативних функцій, у зв'язку із зовнішньою діяльністю, особливо в екстремальних ситуаціях [27].

Іншими словами, симпатична нервова система бере участь в підготовці організму до боротьби і втечі, впливаючи на вегетативні процеси так, щоб вони були максимально корисні в екстремальній ситуації.

При підготовці до боротьби і втечі, а також при здійсненні саме цих дій вона гальмує всі процеси анаболізму.

Узагальнюючи, можна сказати, що парасимпатичне домінування відводить індивіда від зовнішніх проблем в просте вегетативне існування, тоді як при симпатичній стимуляції індивід кидає мирні функції будівництва і зростання, цілком направляючи увагу на протистояння зовнішнім проблемам[29].

В цілому емоційні розлади вегетативних функцій можна розділити на дві основні категорії. Вони відповідають двом описаним вище основним емоційним установкам [1]:

1) Підготовка до боротьби або втечі в екстремальній ситуації.

2) Відхід від активності, направленої зовні.

Розлади, що відносяться до першої групи, є результатом гальмування або витіснення імпульсів ворожості, агресивного самоствердження.

Оскільки ці імпульси витісняються або гальмуються, відповідна поведінка (боротьба або втеча) ніколи не доводиться до завершення. Проте фізіологічно організм знаходиться в постійному стані готовності.

Іншими словами, хоча вегетативні процеси були активовані для агресії, вони не переходять в завершену дію.Після боротьби або втечі або всякий раз, коли виконано завдання, що вимагає зусиль, організм відпочиває, і фізіологічні процеси повертаються до норми. Проте цього не відбувається, коли за активацією вегетативних процесів, залучених в підготовку до дії, не слідує ніякої дії.

Якщо це трапляється неодноразово, деякі з вищеописаних адаптивних фізіологічних реакцій стають хронічними.

Ілюстрацією цих феноменів служать різні форми хворобливих серцевих симптомів. Ці симптоми є реакціями на невротичну тривогу і витиснений або пригнічений гнів.

При гіпертонічній хворобі хронічно підвищений кров'яний тиск підтримується впливом стриманих емоцій та емоцій, що ніколи повністю не проявляються, в точності так, як воно тимчасово піднімається під впливом вільного виразимого гніву у здорових людей.

Емоційні дії на регуляторні механізми вуглеводного обміну грають істотну роль в цукровому діабеті. Хронічно підвищена м'язова напруга, викликана постійними агресивними імпульсами є патогенним чинником на бiль при ревматоїдному артриті. Вплив емоцій цього типу на ендокринні функції може спостерігатися при тиреотоксикозі [18].

Друга група невротиків реагує на необхідність жорсткого самоствердження емоційним відходом від дії в залежний стан. Замість протистояння небезпеці їх перший імпульс — звернутися за допомогою, тобто так, як вони поступали, будучи безпорадними дітьми. Такий відхід від дії до стану, властивого організму під час релаксації, може бути названий «вегетативним відходом» [28].

Загальнопоширеним прикладом цього феномена є людина, у якої при небезпеці замість необхідних дій розвивається пронос.

Замість того щоб діяти відповідно до ситуації, вона демонструє вегетативне досягнення, за яке отримував похвалу від матери в ранньому дитинстві.

Цей тип невротичних вегетативних реакцій представляє повніший відхід від дії, нiж в першій групі. Перша група проявляла необхідні адаптивні вегетативні реакції; їх порушення полягало лише в тому, що вегетативна готовність до дії під впливом симпатичної або гуморальної стимуляції стала хронічною.

Друга група пацієнтів реагує парадоксальним чином: замість підготовки до направленої зовні дії вони йдуть у вегетативний стан, який прямо протилежній необхідній реакції.

Цей психологічний процес можна проілюструвати спостереженнями, проведеними над пацієнтом, страждаючим неврозом шлунку, який був пов'язаний з хворобливими відчуттями і хронічною підвищеною кислотністю шлункового соку [1, с. 22].

При вигляді на екрані героя, що б'ється з ворогами або здійснює агресивні, ризиковані дії, пацієнт завжди реагував болем в області шлунку і гострою печією. У фантазії він ототожнював себе з героєм. Проте це породжувало тривогу, і він віддалявся від боротьби, шукаючи захищеності і допомоги.

Таке прагнення, що виражає залежність, до захищеності і допомоги тісно пов'язане з бажанням бути нагодованим і тому викликає посилену діяльність шлунку. Що стосується вегетативних реакцій, даний пацієнт поводився парадоксально: саме тоді, коли потрібно було битися, його шлунок починав працювати занадто активно, готуючись до прийняття їжі. Навіть на тваринному світі, перш ніж з'їсти ворога, його треба спочатку перемогти.

Психодінамично два цих типу невротичних вегетативних реакцій можуть бути представлені у виглядi схеми (малюнок 1. 1.).

Малюнок 1.1. Схема концепції специфічності в етіології розладів вегетативних функцій

Ця схема показує два різновиди вегетативних реакцій на емоційні стани. У правій частині вiдображено стани, які можуть розвинутися, коли прояв ворожих агресивних імпульсів (боротьби або втечі) блокований і відсутній в явній поведінці; зліва представлені стани, які розвиваються, коли заблоковані тенденції до пошуку допомоги [40].

Завжди, коли в свідомій поведінці пригнічені прояви установок суперництва, агресивності і ворожості, симпатична нервова система виявляється в стані безперервного збудження. Симпатичне збудження, що зберігається через те, що в узгодженій довільній поведінці реакція боротьби або втечі не досягає завершення, приводить до розвитку вегетативних симптомів.

Це видно на прикладі пацієнта, страждаючого гіпертонічною хворобою: його зовнішня поведінка виглядає загальмованою, надмірно контрольованою. Більш того, при мігрені напад головного болю може припинитися протягом декількох хвилин після усвідомлення пацієнтом своєї люті і відкритого її виразу.

Умовно в психосоматичній медицині можна виділити декілька напрямів: психоаналітичне, антропологічне та ін.

Разом з тим, іноді навіть найфанатичніші супротивники психоаналізу користуються в своїх психосоматичних висловах термінами і виразами, що прийшли з психоаналізу.

Більш того, з їхньої точки зору, психосоматика має сенс тільки як застосування психоаналітичних досліджень до соматичних розладів. Помилково недооцінювати значення й інших течій в психосоматиці (наприклад, поведінкового напряму) і підходити до цих проблем дуже однобоко, тобто з одних лише психоаналітичних позицій.

Найбільш помітною фігурою в психоаналітичному трактуванні психосоматичної проблеми хворобливих симптомів є Александер. Він вивчав роль психічних чинників в этiопатогенезi шлунково-кишкових, дихальних, а потім і серцево-судинних розладів.

У 1934 р. Александер сформулював принципи, які лягли в основу концепції специфічності [28]:

1. Психічні чинники, що викликають соматичні розлади, якi супроводжуються болем, мають специфічну природу і включають певне емоційне відношення пацієнта до оточення або до власної особистостi. Правильне знання цих причинних чинників може бути придбане в ході психоаналітичного лікування.

2. Свідомі психологічні процеси пацієнта вiдiграють підлеглу роль в причинах хронічних болів і соматичних симптомів, доки такі свідомі емоції і тенденції можуть бути вільно виражені. Придушення емоцій і потреб викликає хронічну дисфункцію внутрішніх органів і виникнення болю.

3. Актуальні життєві ситуації пацієнта зазвичай надають тільки прискорюючу дію на розлади. Розуміння причинних психологічних чинників може грунтуватися лише на знанні розвитку особистостi пацієнта, оскільки тільки воно може пояснити реакцію на гостру травмуючу ситуацію.

На відміну від Данбар, Александер підкреслював значення психодинамічного конфлікту як важливішого в природі психосоматичного розладу, ніж особовий профіль [51].

По Александеру, 3 чинники:

· успадкована або рано придбана органна або системна недостатність;

· психологічні патерни конфлікту і

· формований в ранньому дитинстві захист, актуальні життєві ситуації - важливі в етіології психосоматичних розладів, яким властиво супроводжуватися хронічним болем [48].

Було встановлено, що при рядi захворювань серцево-судинної, шлунково-кишкової, ендокринної, м'язової і шкірної систем фізіологічні відповіді на різну емоційну напругу були індивідуально постійні і різні у кожнiй групi захворювань.

Крім того, вегетативні дисфункції, що виникають при внутрішньому емоційному конфлікті, корелювали із специфічними фізіологічними відповідями [49].

Практична цінність досліджень Александера полягає в тому, що якщо специфічні психологічні особливості характерні для певних захворювань, то це дасть можливість ранньої діагностики соматичного ураження і виникнення болю за психологічними характеристиками пацієнта.

У сучасній клінічній психології під психосоматичними розладами вслід за Ф. Александером розуміють органічні поразки, що об'єктивно діагностуються, у виникненні яких, принаймні у частини пацієнтів, істотну роль грають психологічні і поведінкові чинники. У вітчизняній клініці їх нерідко називають «психогенними» .

Психічні порушення, які супроводжують психогенні органічні захворювання, зазвичай є слабовиразними і тривало існують (наприклад, тривалий неспокій, хронічні емоційні конфлікти, постійно виникаючі погані передчуття і т.п.).

Сьогоднішні послідовники теорії психосоматичної специфічності акцентують етіологічну роль переживання важкої втрати як пускового чинника соматичного захворювання, а також роль сукупних змін, що різко міняють звичний ритм життя або систему базових уявлень («картину миру») людини.

Причиною тут виступають психологічний стрес і порушення адаптивних можливостей організму, що викликаються ним.

Базовим положенням теорії втрати (object loss ) є те, що люди протягом життя створюють сильні емоційні зв'язки з іншими. Реальне або символічне, уявне відлучення від цих фігур і приводить до психосоматичних порушень [28].

Відносини прихильності по значущості зiставлени з харчовою і сексуальною поведінкою. В ході здорового особистiсного розвитку прихильність спочатку встановлюється між дитиною і батьками, а потім — між дорослими.

Прихильність супроводжується поведінкою турботи про значущу фігуру, особливо під час хвороби, переживання стресу, в старості. Втрата партнера по відносинах прихильності викликає горе. Загроза такої втрати — тривогу. Обидві ці ситуації можуть породжувати ворожість, направлену зовні або на себе.

Люди, що пережили втрату значущої фігури, реагують протестною поведінкою і відрізняються наполегливими відчайдушними спробами знайти втрачений об'єкт. Потім відчай припиняється, з'являється безнадійність, що виражається в апатії і відході від контактів.

Людина стає зовні спокійною, але відкидає турботу оточуючих особстiсть стає центрованою на собі. Як психологічний захист розвивається тенденція до виключення певних видів інформації, пов'язаної з втраченим об'єктом. Захисне виключення породжує внутрішній конфлікт і відчуття провини з частковим або повним віддаленням від фігури прихильності. І на цій базі розвивається психосоматичний розлад, який часто супроводжують хронічні болі [27].

Як власне джерело стресу тут розглядається тільки фаза протесту з її постійними спробами неуспіхів відновити втрачені відносини. Але і відновлення відношення прихильності з іншими особами часто приховує підвищену чутливість до майбутніх травм подібного роду.

Як умови, сприяючі закріпленню хворобливих реакцій на втрату значущого об'єкту, розглядаються патерни сімейних відносин, які були в сім'ї до втрати значущого об'єкту і які виникли після неї. Для дорослих пацієнтів важливим предметом аналізу також стає вивчення обставин життя після втрати.

Три взаємозв'язані аспекти є вирішальними у визначенні психосоматики, що супроводжується хронічним болем [27]:

1. Це наукова дисципліна, яка вивчає співвідношення біологічних, психологічних і соціальних чинників в нормі і патології.

2. Це збори постулатів, що містять в собі холiстичний підхід в клінічній практиці.

3. Це дисципліна, що включає психіатрію консультування – взаємодії (consultation-liaison psychiatry), — ПКВ.

ПКВ довгий час вважалася особливою галузею психіатричної практики, яка розвилася як одне з відгалужень психосоматичної медицини.

Клінічна діяльність включає консультування, взаємодію і терапію . Психіатричне консультування лікарів-непсихіатрів — це наріжний камінь клінічної діяльності психіатра у сфері консультування-взаємодії [29].

Розрізняють три основні типи психіатричного консультування в медичних установах широкого профілю:

— консультування, орієнтоване на пацієнта, коли в центрі уваги знаходяться пацієнти;

— консультування, орієнтоване на консультованого, коли в центрі уваги стоять проблеми консультованого та обговорюють їх без присутності пацієнта;

— консультування, орієнтоване на ситуацію, коли в центрі уваги знаходиться взаємозв'язок між пацієнтом і членами медичного колективу, що здійснює лікування і догляд за пацієнтом.

Другий аспект клінічної діяльності — взаємодія — викликав велику полеміку.

Стрижнем роботи по взаємодії в цілому є тісний контакт між ключовими фігурами в клінічній сфері: пацієнтами, сім'ями, лікарями, психологами, медсестрами, соціальними працівниками, адміністраторами та іншими особами, що надають допомогу пацієнтові.

Взаємодія за допомогою такого контакту називається консультування-взаємодія, і головним учасником такого процесу є психіатр. Його завдання — бути експертом в психологічних і соціальних параметрах хвороби, йому необхідно мати додаткові знання щодо різних характеристик на стику психіатрії й інших медичних дисциплін [65].

Третій важливий аспект клінічної діяльності психіатрів в сфері консультування-взаємодія — безпосередня терапія пацієнтів, що направляються до них. Це зазвичай відбувається або у вигляді втручання під час кризи, або у формі короткої психотерапії у ліжка хворого.

Особливу складність представляють пацієнти з психіатричним розладом, представленим спочатку як соматичні симптоми — соматизація. Цей термін виник відносно недавно для опису пацієнтів з соматичними скаргами, зокрема на болі, що не мають органічної основи.

Чинники, сприяючі соматизації, вельми різноманітні. Їх можна збудувати в ряд, починаючи з біологічних, через психологічнiх — до соціальних і культурних. Цей термін зараз використовується для опису широкого круга процесів, якi вимушують пацієнтів шукати медичну допомогу з приводу тілесних симптомів, неправильно віднесених до органічних захворювань.

Очевидно, що однією з причин виникнення різних соматичних захворювань можуть бути психічні чинники. Важливою групою таких чинників є негативні емоції. При деяких захворюваннях вони грають основну роль [51].

Відомо, які механізми відповідальні за те, що емоції викликають соматичні розлади.

Емоції впливають на імунну систему, гормональний стан, периферичну фізіологічну активацію (наприклад, частоту серцебиття і артеріальний тиск).

Тривога, відчуття безпорадності і перевантаження, тобто емоції, що виникають в недостатньо контрольованих ситуаціях грають велику роль для виникнення хронічних болів при виразці шлунку або дванадцятипалої кишки крім інфекцій.

Гнів, орієнтований на подолання виниклої проблеми, є основною причиною виникнення эсенцiальної гіпертонії (підвищеного кров'яного тиску) й у зв'язку з цим стенокардії та інфаркту міокарду.

Гнів і ворожість відносяться до тих компонентів особистостi, в яких мiститься відмінність між особистостями, що мають і не мають серцево-судинних захворювань.

Для інших розладів (таких, як астма, шкірні захворювання і т. п.), менш ясно, які емоції є причинами їх виникнення.

З позицій психології відносин негативне переживання є наслідком порушення відносин людини; хворобливого ж патогенного характеру воно набуває при розладах відносин особистості, що займають центральне місце в загальній системі відносин людини до дійсності.

Їх значущість — основна умова емоційно-афектної напруги, нейровегетативно-ендокриний корелят якої є центральною ланкою в механізмах розвитку психосоматичних розладів [29].

Психосоматичний погляд на медицину має на увазі новий підхід до дослідження причин хвороби. Як вже було відмічено, той факт, що сильні емоції впливають на соматичні функції, відноситься до сфери нашого повсякденного досвіду.

Кожній емоційній ситуації відповідає специфічний синдром соматичних змін, психосоматичних реакцій, таких, як сміх, плач, рум'янець, зміна пульсу, вдих і таке інше.

Проте, хоча ці психомоторні процеси відносяться до повсякденних переживань і не надають шкідливої дії, медицина до недавнього часу мало уваги приділяла їх докладному вивченню. Ці соматичні зміни під впливом сильних переживань мають скороминучий характер. Коли емоція припиняється, гальмується також і відповідний фізіологічний процес (плач або сміх, серцебиття або підвищений тиск), і тіло повертається в стан рівноваги.

Психосоматичний підхід тому може бути застосований до будь-якого феномену, який має місце в живому організмі.

Така універсальність застосування пояснює заяви про майбутню психосоматичну еру в медицині.

В даний час не може бути сумнівів в тому, що психосоматична точка зору пропонує новий підхід до розуміння організму як інтегрованого механізму [22].

Терапевтичні можливості нового підходу встановлені для багатьох хронічних захворювань, що супроводжуються болем, і це дає можливість сподіватися на його подальше застосування в майбутньому.

1.2 Психосоматичні аспекти болю

Вчення про біль є однією з центральних проблем біології, медицини і психології. Анохин визначав біль як своєрідний психічний стан людини, обумовлений сукупністю фізіологічних процесів центральної нервової системи, викликаних будь-яким надсильним або руйнівним подразником [27].

У роботах вітчизняних вчених Аствацатурова і Орбелі особливо чітко сформульовані уявлення про загальнобіологічне значення болю.

На відміну від інших видів чутливості больове відчуття виникає під впливом таких зовнішніх роздратувань, які ведуть до руйнування організму або загрожують цим руйнуванням. Біль попереджає про небезпеку, що загрожує людині, вона є сигналом, симптомом хворобливих процесів, якi розігруються в різних частинах організму.

Для медичної практики у зв'язку з «сигнальним» значенням болю дуже важливою є об'єктивна характеристика вираженості больового відчуття. Трудність і складність цієї оцінки пов'язані з тим, що по своєму характеру біль є суб'єктивним відчуттям, залежним не тільки від величини зухвалого її подразника, але і від психічної, емоційної реакції особистостi на біль.

Цей подвійний характер болю пояснює, чому не тільки в широкій лікарській практиці, але і в роботах ряда видатних представників медицини певною мірою понижено значення діагностики ступеня суб'єктивного переживання болю [29].

Вивченню умов, що визначають інтенсивність больового відчуття, присвячені численні дослідження. Вони з переконливістю показали, що переживання болю індивідом залежить як від величини подразника (перш за все від його сили, тривалості і якості), так і від індивідуальної реактивності організму, функціонального стану його нервової системи, залежних у свою чергу від ряду чинників, у тому числі і психологічних.

Розглянемо коротко основні чинники, що впливають на інтенсивність больового відчуття.

Переживання болю в звичайних умовах поза сумнівом залежить від сили і тривалості больового подразника. Ця залежність особливо очевидна у випадках достатньо інтенсивного і тривалого потоку больової iмпульсациi. Больовий синдром, що став домінантним, обростає багатообразними умовними зв'язками, що утворюються не тільки на основі пiдстав i першосигнальних і другосигнальних подразників, але і у зв'язку з уявленнями і складнішими психічними переживаннями.

Класичним прикладом больової домінанти є больовий синдром при виражених каузалгіях.

На інтенсивність больового відчуття впливає також тип нервової системи, порушення діяльності залоз внутрішньої секреції, зокрема, статевих залоз та ін.

У ряді психологічних чинників, що мають велике значення в переживанні болю, слід перш за все вказати на наступнi [1]:

· відвернення уваги і зосередження на болю;

· очікування болю, різні емоційні стани - горе, радість, гнів;

· особливості особистостi - стійкість і витривалість до болю, зніженість і невитривалість;

· суспільно - моральні становки, зміст і спрямованість життєвих відносин людини, що визначають її відношення до болю.

Важливу роль в переживанні больового відчуття грає очікування болю і відношення до нього, від чого в значній мірі залежать «межі витривалості» до болю і можливості його подолання.

Очікування, «боязнь болю» по Аствацатурову є примітивною формою емоції страху взагалі [29].

Бічер досліджував взаємовідношення між вираженістю поранення і інтенсивністю больового відчуття у цивільних осіб і солдатів, що поступили для хірургічного лікування в госпіталь.

Була відсутня залежність між величиной рани і відчуттям болю. Визначним в переживанні болю було відношення до нього хворого.

Для солдатів, прибулих в госпіталь з району бойових дій, де вони протягом декількох днів піддавалися майже безперервному бомбардуванню, надходження в госпіталь і операція означали відносну безпеку, звільнення від відчайдушного страху смерті і подальший переведення в тил.

Тільки 32% з них відчували сильний біль і просили морфій. У цивільних осіб менше оперативне втручання супроводжувалося значно більш вираженим больовим відчуттям. Застосування морфію із-за сильного болю було потрібно у 88% цих хворих. Бічер приходить до висновку, що в переживанні болю розмір рани має менше значення, чим емоційний компонент страждання, визначуваний відносинами хворого [27].

Як при функціональних болях, так і при болях, в основі яких лежать органічні зміни, відносини особистостi грають важливу роль (не у виникненні, а в ступені переживання болю).

Біль нерідко досягає найбільшої вираженості у хворих з особистою невлаштованістю, відсутністю мети та іншими невирiшеними конфліктами. Зосереджуючи на собі увагу хворих, больові відчуття в подібних випадках використовуються як засіб виходу з травмуючої ситуації, допомагають хворим піти від вирiшення реальних життєвих труднощів.

У приведеному спостереженні Давидової показано різне переживання болю двома пораненими.

У першому випадку операція була направлена на відновлення діяльності руки (видалення кулі). Хворий заявив: «Я чекав цієї операції з нетерпінням, це був вихід знову в життя».

Іншою була установка другого пораненого, який чекає оперативного видалення руки зважаючи на гангрену, що наступила: «Мені здавалося, що я не переживу цього дня, все померкнуло в моєму житті». Ці дві установки різко відрізнялися одна від одної, а звідси іншим було відношення до болю, іншим емоційне переживання його.

У першому випадку: «Я не пам'ятаю, чи був сильний біль, здається, немає». У другому випадку: «Все було болісно і боляче, з початку до кінця, і до, і після» [27].

Найбільш систематизований виклад психосоматичної концепції болю міститься в роботі Енгеля.

Він обгрунтовує положення про те, що можливе існування болю «як чисто психічного феномена», без больової импульсации з периферії.

Докази цього автора зводяться до наступних основних положень [56]:

· Біль має сигнальне захисне значення , вiн попереджає про загрозу пошкодження або втрати частини тіла.

У плані розвитку біль виникає завжди за наявності больової импульсации з периферії. Психічний механізм болю розвивається в процесі філогенезу і онтогенезу на основі рефлекторного механізму. Але як тільки психічний механізм болю виник, для відчуття болю вже не вимагається периферичного подразнення. І це визначається тим величезним значенням, яке має біль в історії життя індивіда.

· Біль — плач — утіха улюбленою людиною — усунення болю — весь цей ланцюг грає важливу роль в становленні ніжних любовних відносин і дозволяє пояснити «солодке задоволення» від болю. Біль дозволяє зближуватися з улюбленою людиною. Деякі індивіди поступають таким чином, неначе біль коштує такої ціни.

· Біль — покарання . Біль наноситься, якщо «я поганий».

В цьому випадку вiн сигнал провини, а звідси і важливий посередник для спокутування провини. Деякі діти, так само як і дорослі, ради болю, якщо це приводить до пробачення їх і до з'єднання з улюбленою людиною. Якщо біль посередник для полегшення провини, то якоюсь мірою тут виступає і задоволення від болю.

· Біль рано поєднується з агресивними прагненнями і прагненням до влади. У цьому сенсі біль хороший засіб для контролю за своїми агресивними тенденціями.

· Існує певний зв'язок між болем і дійсною або уявною втратою улюблених осіб , особливо якщо є провина в агресивних відчуттях по відношенню до цих осіб.

Біль є в цих випадках засобом психічного спокутування. Людина зменшує відчуття втрати, відчуваючи біль в своєму власному тілі. Вона може замінити болем втрачену особу.

· Біль може поєднуватися із статевим відчуттям. На висоті статевого збудження біль не тільки може бути нанесений, але і бути джерелом насолоди. Коли це стає домінуючим, то говорять про мазохізм [56].

Деякі люди більшою мірою, нiж інші, схильні використовувати біль як психічний феномен, незалежно від того, має вiн чи не має периферичного компоненту.

Ці люди відрізняються рядом особливостей, які з урахуванням вищевикладеного, можна звести до наступного [20]:

а) переважання провини, при якій біль задовільний спосіб заспокоєння;

б) мазохістські тенденції, схильність переносити біль, про що свідчить велика кiлькiсть операцій, пошкоджень — схильність до «випрошування болю»;

в) сильні агресивні тенденції, які зустрічають відсіч, і тому виникає біль;

г) розвиток болю, коли який-небудь зв'язок втрачений або під загрозою, коли біль — «заміщення»;

д) локалізація болю визначається несвідомою ідентифікацією з об'єктом любові; одне з двох: біль був у пацієнта, коли він знаходився в конфлікті з об'єктом любові, або ж це біль, яким страждав фактичний або уявний об'єкт любові.

Енгель заперечує двокомпонентну концепцію болю, який визнає больове відчуття (сенсорний компонент) і реакцію на нього (емоційний компонент), оскільки «ця концепція приводить до неправильного виводу, що біль неможливий без больової импульсации з рецепторів» [28].

З клінічної точки зору проблема психалгій включає наступні основні питання:

1. чи є патологічні процеси, дратівливі нервові закінчення і що викликають біль;

2. якщо є, то чи відповідають вони частково, повністю або зовсім не відповідають за біль;

3. які ті психологічні механізми, які визначають остаточний характер болю, що відчувається, і спосіб, яким хворий повідомить про це лікаря [30].

Периферичний чинник може мати значення, але може і не мати. Якщо він має значення, то не завжди обумовлює біль, що відчувається, — такий основний висновок Енгеля.

З погляду приведеної концепції біль грає виключно важливу роль в психологічному житті індивіда. В ході розвитку людини біль і полегшення від болю впливають на становлення iнтерперсональних відносин і на формулювання концепції добра і зла, нагороди і покарання, успіху і невдачі.

Будучи засобом усунення провини, біль тим самим грає активну роль, впливаючи на взаємодії між людьми.

Проте, заперечуючи чисто психологічні трактування психалгій, слід разом з тим відзначити, що ця проблема, особливо в її клінічному і терапевтичному аспектах, навряд чи може бути вирiшена сьогодні в чисто фізіологічній площині (малюнок 1. 2.).

Малюнок 1.2. Співвідношення фізіологічних і психологічних чинників при фiзiогенних болях і психалгіях

На малюнку 1.2. представлено можливе схематичне зображення співвідношення фізіологічних і психологічних чинників, що визначають переживання болю індивідом, і місце в цій системі психалгій.

У описах болю типу «психалгії» є ряд особливостей, які необхідно враховувати зважаючи на їх діагностичне значення. Хворі випробовують утруднення при опису характеру болю, часто не можуть його чітко локалізувати, відсутні зовнішні ознаки переживання болю. Відсутня також значна динаміка і прогредієнтнiсть в перебігу болю, хоча не виключена ситуативна обумовленість симптому. Інтенсивність болю не змінюється при прийомі різних анальгетиків, навіть найбільш сильних з них.

У феномені психалгії відбивається єдність фізіологічного і психологічного, об'єктивного і суб'єктивного, відчуття і емоції. Основною в характеристиці психалгій є не відсутність сенсорного компоненту (объєктивiзацiя його в кожному випадку залежить лише від наших технічних можливостей), а вирішальне значення в переживанні психічного компоненту болю, реакції індивіда на біль.

Наступний малюнок (1.3.) відображає психосоматичні співвідношення при виникненні і усуненні головного болю з робіт Вольфа, що стали класичними.

Малюнок 1. 3. Напад головного болю, викликаний хвилюванням і припинений за допомогою плацебо (за Вольфом) [27].

Змістовний аналіз цієї реакції вимагає вивчення конкретної життєвої історії людини, особливостей її особистостi, відносин до навколишньої дійсності, що сформувалися, її відношення до болю.

Виходячи з вищевикладеного відзначимо, що аналіз психосоматичної проблеми болю дозволяє здійснювати бiльш адекватніше, з урахуванням їх складності і реальних технічних можливостей, планування і проведення конкретних досліджень.

Перспективним залишається вивчення біологічних, психологічних і соціальних аспектів проблеми з реалізацією системного підходу до її рішення [57].

Прогрес в області психосоматичної медицини вимагає ухвалення основного постулату: психологічні чинники, якi впливають на фізіологічні процеси, що грають роль у виникненні хронічних болів, повинні піддаватися настільки ж докладному і ретельному вивченню, як це прийнято при дослідженні фізіологічних процесів. Згадка про емоції в таких термінах, як тривога, напруженість, емоційна нестійкість, є застарілою.

Актуальний психологічний зміст емоції повинен бути досліджений найбільш передовими методами динамічної психології і мати кореляцію з соматичними реакціями.

Інший постулат, який характеризує вищевикладене, полягає в тому, що психологічні процеси в своїй основі не відрізняються від інших процесів, котрi мають місце в організмі.

Вони в той же час є фізіологічними процесами і відрізняються від решти тілесних процесів тільки тим, що сприймаються суб'єктивно і можуть бути передані вербально оточуючим. Тому вони можуть тому вивчатися психологічними методами.

Кожен тілесний процес прямо або побічно схильний до впливу психологічних стимулів, оскільки організм в цілому є одиницею, всі частини якої взаємозв'язані між собою [55].

1.3 Емоційні чинники болю при різних захворюваннях

Психосоматичний погляд на медицину має на увазі новий підхід до дослідження причин хвороб з хронічним болем.

Вивчення невротиків з позицій психоаналізу виявило, що під впливом тривалих емоційних розладів можуть розвиватися хронічні соматичні розлади з хворобливими відчуттями. Подібні соматичні зміни під впливом емоцій вперше спостерігалися у істериків [28].

Одне з найважливіших відкриттів Фрейда полягало в тому, що, коли емоція не може бути виражена і знята через нормальні канали за допомогою довільної активності, вона може стати джерелом хронічних психічних і соматичних порушень. Всяк випадок, коли емоції пригнічуються внаслідок психічних конфліктів, тобто виключаються з поля свідомості і таким чином позбавляються адекватної розрядки, вони стають джерелом хронічної напруги, що є причиною істеричної симптоматики.

При істерії, проте, що мотивує психологічний імпульс, є неусвідомленим.

Коли ми когось ударяємо або кудись йдемо, наші руки і ноги приходять в рух під впливом свідомих мотивацій і цілей. Так звані експресивні рухи: сміх, плач, міміка, жестикуляція — засновані на простих фізіологічних процесах.

Є також абсолютно інша група психогенних соматичних розладів, що зачіпають внутрішні органи.

Поняття функціонального розладу виникло не в психіатрії, а в галузі внутрішніх хвороб. Спочатку невротичні (або функціональні) розлади шлунку, кишкiвника і серцево-судинної системи стали відомі під назвою шлункового, кишкового неврозів і кардіоневрозу. Термін «функціональний розлад» відноситься до тих випадків, коли навіть найретельніше дослідження тканин не виявляє яких-небудь помітних морфологічних змін.

Функціональна теорія органічних розладів є по суті визнанням хронічних внутрішніх причин хвороби, не говорячи вже про сильні зовнішні причинні чинники.

Іншими словами, болі при багатьох хронічних розладах, викликаються перш за все, не зовнішніми, механічними або хімічними чинниками чи мікроорганізмами, а швидше тривалим функціональним стресом, що виникає в повсякденному житті індивіда в процесі його боротьби за існування. Ті емоційні конфлікти, які вважаються в психоаналізі основою психоневрозу і первинною причиною деяких функціональних і органічних порушень, виникають в процесі нашого щоденного існування в результаті контакту з навколишнім світом.

Страх, агресія, провина, фрустрiйнi бажання, будучи пригнічуваними, приводять до хронічної емоційної напруги, що порушує функціонування внутрішніх органів [1, с. 25].

В експериментальних умовах, що проводив Сельє [1, с. 45], дія неспецифічних шкідливих чинників може викликати гіпертензію, нефросклероз, патологічні зміни міокарду і артрит, які він приписує надмірній кількості гормонів передньої частки гіпофіза і кори надниркових, що початково виробляються для збільшення опірності. Тому такі розлади називають «хворобами адаптації».

В цілому концепція Сельє полягає в тому, що організм реагує на найрізноманітніші стреси фізіологічними захисними механізмами, які по суті залежать від цілісності коркової речовини надниркової, і що надмірна активність цієї залози відповідальна за хвороби адаптації.

Шкоду організму наносить надлишок його власних захисних мір (малюнок 1. 4.).

Малюнок 1.4. Механізми адаптації до стресу

Дослідження Селье дають нам уявлення про складну взаємодію нервових і гормональних механізмів, за допомогою яких організм адаптується до стресу і в цілому реагує на зовнішні стимули.

Видно, нервові механізми мають першорядне значення в критичних ситуаціях, тоді як при хронічному стресі в загальній картині поступово починають переважати гуморальні реакції.

Етіологічне значення для захворювання можуть мати наступні чинники [1, с. 28]:

Х (хвороба) = f (функція від) { а, b, с, d, e, g, h, i, j......n};

а — спадкова схильність;

b — родові травми;

с — органічні захворювання раннього віку, що викликають підвищену чутливість певних органів;

d — особливості виховання в ранньому віці (особливості відняття від грудей, привчання до туалету, укладання спати і т. д.);

е — переживання тілесно травмуючого досвіду в

дитинстві;

g — переживання емоційно травмуючого досвіду в дитинстві;

h — емоційний клімат в сім'ї і характерні особистiснi особливості батьків та сиблингів;

i — недавні тілесні ушкодження;

j — недавні емоційні переживання, пов'язані з інтимними, особисними і професійними відносинами.

Вищеперелічені чинники в різному ступені мають значення для етіології будь-яких захворювань.

До всіх тих чинників, яким медицина вже давно приділяла увагу, психосоматичний підхід додав чинники d, g, h, j. І лише аналіз всіх цих категорій і їх взаємодії може дати повну етіологічну картину [1].

1.3 Емоційні чинники болів, пов'язаних із захворюваннями шлунково-кишкового тракту

Травний процес є віссю емоційного життя в дитинстві. Свiт дитини зосереджений на живленні, і найсильніші емоції, незадоволення і задоволення, починають асоціюватися з різними аспектами травних функцій. Навіть у пізнішому віці багато фаз травного процесу залишаються зчепленими з певними емоційними установками.

Болі при спазмах стравоходу. Хворий відчуває, що їжа встала упоперек горла і не може проковтнути її. У деяких хворих незалежно від ковтання виникає суб'єктивне больове відчуття чужорідного тіла, зазвичай у верхній частині стравоходу — істерична грудка в горлі (globus hystericus).

Емоційною основою цих симптомів є несвідома відмова від інкорпорації, яка внаслідок агресивних імпульсів, часто сексуального характеру (бажання, пов'язані з кастрацією), асоціюється з їжею і ковтанням. Кронфельд порівняв людину, страждаючу спазмом стравоходу, з авантюристом, оскільки і той і інший наважуються оволодіти бажаним об'єктом і наражаються на уявну небезпеку.

Пацієнт з анорексією просто відмовляється їсти, а при істеричній блювоті реакція виникає вже після скоєння злочину, символічним виразом якого є їжа. Кронфельд виявив, що важливу роль в цьому розладі грає огида.

Як і у разі інших розладів, навіть після усунення симптому слід застосовувати психоаналітичний підхід для вирiшення глибших емоційних порушень особистостi в цілому, оскільки спазм стравоходу є всього лише одним з багатьох проявів цих порушень [1, с. 34].

Больові відчуття при кардіоспазмі. Виразно вираженим порушенням ковтальної функції, що супроводжується болем, є кардіоспазм. Кардіоспазм полягає в скороченні нижньої частини стравоходу і приводить до розширення центральної ділянки.

На матеріалі психосоматичного дослідження дев'яти хворих, що переживають больові відчуття при кардіоспазмі, Едвард Вайс відніс кардіоспазм до розряду конверсійних істерій і припустив, що за допомогою кардіоспазму виражається несвідоме символічне значення, яке може бути сформульоване так: «Я не можу проковтнути цю ситуацію». Симптом виникає тоді, коли хворий виявляє себе в емоційному безвиході по відношенню до зовнішньої ситуації.

Невроз шлунку, що супроводжується хворобливими відчуттями. При неврозі шлунку виникають болі, в основі яких лежать порушення секреторної і моторної функцій шлунку і дванадцятипалої кишки. Такі звички, як недостатнє прожовування їжі, дуже швидке ковтання, заковтування повітря, непомірність і безрозсудний вибір їжі часто є виразом емоційного конфлікту, унаслідок чого подібні розлади також можна розглядати як психогенні [1, с. 40].

Больовий синдром при пептичній виразці . Роль емоційних чинників у виникненні болів при виразці набуває все більшого значення. При відкритій поведінці багато хворих, що відчувають болі при пептичній виразці, демонструють перебільшено агресивні, амбітні і незалежні установки. Вони не люблять приймати допомогу і навантажують себе всілякими зобов'язаннями — тип, який часто можна зустріти серед успішних бізнесменів. Така їх реакція на дуже сильну, але неусвідомлювану залежність [1, с. 51].

Вони ретельно приховують цю залежну установку від самого себе і пригнічують її, так що вона не знаходить свого виразу у відкритій поведінці і в особистiсних відносинах. Пригнічене бажання любові — це несвідомий психологічний стимул, безпосередньо пов'язаний з фізіологічними процесами, якi призводять у результаті до утворення виразки. Це бажання є причиною благотворного впливу лікування відпочинком, під час якого хворий звільняється від постійної відповідальності і щоденної боротьби.

Больовий синдром при виразці зазвичай розвивається у людей з глибинним невротичним конфліктом, який сам по собі вимагає психоаналізу. Психоаналіз пропонує якнайкращий причинний підхід до роботи з емоційними складовими у формуванні виразки.

У приведеному нижче уривку з історії хвороби показані вплив психодинамічних чинників, а також психотерапевтичні аспекти питання:

Хворий — студент університету 23 років. Перша кровотеча з виразки дванадцятипалої кишки була у віці вісімнадцяти років. Йому передував короткий період шлункового дискомфорту, який супроводжувався тупим болем. Коли опісля п'яти років він почав проходити курс психоаналізу, у нього вже була активна виразка з відповідними хворобливими симптомами і результатами рентгенологічного дослідження. Особистiсною особливістю хворого, що найбільш впадає в очі, була його виняткова недбалість, яка відображала високий ступінь контролю над виразом емоцій. Частково це пояснювалося страхом виглядати слабким і м'яким при прояві будь- яких емоцій. У дитинстві хворим був тихою і слухняною дитиною, тоді як його брат, який був старший на три роки, проявляв агресивні і незалежні властивості характеру. Хоча хворий завжди добре вчився, він ніколи не відчував себе в безпеці серед своїх однолітків. Він слідував по п'ятах за братом, спілкувався з його однолітками і завжди знаходився під захистом свого брата.

Коли хворому було тринадцять років, його брат помер, а опісля два роки помер його батько. Ці події зіграли вирішальну роль в його емоційному розвитку. Після смерті двох старших чоловіків в сім'ї мати обернула на хворого всю свою потребу в залежності. Вона радилася з ним з приводу ухвалення будь-яких рішень, вимушуючи його стати заміною старшому братові і батькові — завдання, до якого він не був готовий емоційно. Його недбалість і демонстрація незворушного спокою були не чим іншим, як захистом від залежності і незахищеності, які стали непереборними під впливом гіпертрофованих материнських очікувань.

Цей конфлікт особливо помітно виявився в його відносинах з жінками; він не дозволяв собі емоційно включатися в ситуацію, мав тільки нетривалі сексуальні зв'язки і завершував відносини, як тільки жінка виявляла в ньому особисту зацікавленість.

В ході курсу психоаналізу було витягнуто на поверхню не тільки заперечення відповідальності, але також і глибинне бажання залежності.

Поступово він зміг звільнитися від зайвої залежності і прийняти зрілішу установку. Ці внутрішні зміни корінним чином позначилися на його відношенні до жінок [20].

Психосоматичні міркування

Якщо бажання отримувати, бути коханим, залежати від інших заперечується дорослим его або фруструється зовнішніми обставинами, не знаходячи вдоволення в контактах з людьми, то може виникати регресія: бажання бути коханим перетвориться в бажання бути нагодованим. Пригнічуване бажання отримувати любов і допомогу мобілізує шлункову іннервацію, яка з самого початку постнатального існування тісно пов'язана з найбільш примітивною формою отримання чого-небудь, а саме з процесом поглинання їжі. Активація цих процесів служить хронічним подразником шлункової функції.

Зростає кількість клінічних і експериментальних даних, підтверджуючих описану вище психосоматичну точку зору.

Психологія порушень функцій виділень, що супроводжуються болями

У емоційному житті немовляти функції виділень грають найбільш важливу роль після поглинання їжі. Бажання захищеності і бажання отримувати або брати силою те, що не можна отримати вільно, бути коханим, спиратися на кого-небудь, найтісніше пов'язані з iнкорпоративними аспектами живлення, тоді як акт виділення в ранній період життя пов'язаний з власницькими емоціями, відчуттям гордості за скоєне, з тенденцією давати і тенденцією утримувати. З функціями виділень пов'язані також певні типи ворожих імпульсів (руйнування, забруднення).

Болі при спастичному коліті, слизистому коліті

Немає сумніву в тому, що емоційні чинники грають важливу роль у виникненні болів при цих розладах. Іноді емоційні чинники можуть мати основоположне етіологічне значення. В інших випадках вони тільки підсилюють наявне локальне ураження. Слизистий коліт довгий час розглядався як невроз.

Психоаналітичне дослідження пацієнтів, страждаючих від хронічної діареї, а також спастичного і слизистого коліту, виявляє типовий конфлікт, зосереджений в їх сильних, вимагаючих (орально-агресивних) і пасивних бажаннях. У цих хворих залежні бажання компенсуються активністю і спонукою давати, а реальні досягнення і дарування — заміщаючими нападами діареї. Вони бажають компенсувати збиток за всі речі, які вони хочуть отримати або забрати у інших. Це бажання часто виражається у вигляді неспокою про будь-які зобов'язання, спонуки напружувати зусилля і працювати, потреби в тому, щоб давати кому-небудь гроші або кого-небудь утримувати. Тому таких пацієнтів часто описують як надсвідомих [19].

Чоловік, 48 років, страждав хронічною діареєю. Такий стан тривав вісім або дев'ять років з деякими ремісіями. Спочатку виділялося трохи слизу, пізніше у пацієнта був пронос кілька разів на день, він падав від втоми, страждав від болів і був надзвичайно стурбований роботою свого кишкiвника. Щодня він випробовував страх відносно діареї і з жахом чекав її нападів, що супроводжуються хворобливими коліками.

Він дотримувався строгої дієти, уникав алкоголю, грубої, жирної та будь-якої важкої їжі. Ніякі ліки не допомагали. Проте за допомогою психоаналізу, як і у багатьох хворих колітом, були досягнуті сприятливі результати незабаром після початку терапії; діарея зникла практично миттєво і поверталася лише зрідка.

Було очевидне, що емоційна підтримка, що забезпечувалася терапією, мала швидкий симптоматичний ефект. В ході терапії оголів конфлікт між сильним відчуттям зобов'язання по відношенню до своєї сім'ї і та оточуючихі сильною пасивною, залежною установкою.

Пацієнт вигідно одружився з жінкою з багатої сім'ї, внаслідок чого він відчував себе самозванцем, але в той же час це давало можливість подружжю жити за звичними для молодої дружини стандартах. Сім'я також надавала їм фінансову допомогу для розвитку бізнесу. З моменту одруження життя пацієнта було відчайдушною боротьбою за те, щоб добитися добробуту своїми власними силами.

В ході психоаналізу ясно виявився конфлікт, який не був повністю усвідомлений і вербализован раніше. У пацієнта виникала діарея всякий раз, коли спонука до роботи і виконання зобов'язань ставала інтенсивною, але в той же час опірність тому, щоб виносити ці речі в реальному житті, залишалася колишньою. Мабуть, діарея була інфантильним методом вирішення цього конфлікту [1, с. 49].

Психогенні головні болі та мігрень

Головний біль . Унаслідок виняткової різноманітності етіологічних чинників, що викликають головні болі, в сучасній медичній літературі прийнято вважати, що головний біль — це перш за все симптом, а не нозологічна форма. Розлади практично будь-якого органу можуть провокувати за допомогою рефлекторних механізмів вторинні фізіологічні зміни в черепній коробці, що викликають суб'єктивні больові відчуття [1].

Достовірно встановленими причинними чинниками є шлунково-кишкові розлади (особливо часто — гостра диспепсія), захворювання нирок, гіпертонія, інфекція навколоносових пазух, розлади печінки і жовчного міхура, пухлина мозку.

У всіх цих випадках головний біль є одним із наслiдкiв основного захворювання.

Механізми, що є причиною виникнення болю, різні, але більшість дослідників вважають основним чинником зміну діаметру черепних судин і здавлення рідкого вмісту черепної порожнини, що приводить до посилення внутрічерепного тиску. Біль локалізується в симпатичних волокнах кровоносних судин; мозкова речовина сама по собі не володіє чутливістю.

Якщо не рахувати цих рефлекторних феноменів, то емоційне походження деяких головних болів можна вважати достовірно встановленим.

Як конверсійний симптом головний біль може мати безліч символічних значень, визначуваних суб'єктивними потребами кожного конкретного пацієнта. Залишається відкритим питання, чи є в основі цих конверсійних симптомів які-небудь локальні фізіологічні зміни. Вони можуть відноситися до категорії сенсорних розладів істеричного характеру (психогенний біль) за типом парестезії, гіперестезії і анестезії, при якій локальні зміни відсутні, а має місце загальний процес у вищих сенсорних центрах мозку, що виявляється безпосередньо в суб'єктивних відчуттях [21].

Мігрень. Напади мігрені є окремою групою серед безлічі видів головного болю.

Типові клінічні прояви нападів мігрені, а саме: їх періодична природа, продромальні розлади (скотоми, парестезії, що повторюються, розлади мови), унiлатеральнiсть болю, наявність світлобоязні, блювота і нудота — дозволяють абсолютно виразно поставити діагноз мігрені [19].

Інша характерна межа мігрені полягає в тому, що після нападу у пацієнта на деякий час виникає відчуття гарного самопочуття. Такі постійні властивості мігрені значно полегшують проведення порівняльних клінічних досліджень цих пацієнтів. Напади мігрені мають властивість стрімко починатися і так же раптово завершуватися, що робить цю нозологічну форму придатною для психосоматичних досліджень. Ця властивість дає можливість точного дослідження провокуючих чинників, а також чинників, відповідальних за завершення нападу.

Психоаналітики, що лікують хворих мігренню за допомогою інтерв'ю, що часто повторюються, нерідко мали можливість спостерігати початок або завершення нападу мігрені під час сеансу. Поширеною прелюдією для початку нападу мігрені є стан стримуваного гніву. Саме вражаюче видовище - це раптове завершення нападу протягом хвилини після того, як пацієнт усвідомлює до цих пір стримуваний гнів і дає вираз своєму гніву за допомогою лайливих слів [1].

Як показують ці спостереження, пригнічувані агресивні імпульси, безперечно, мають пряму і специфічну кореляцію з нападами мігрені. Описуваний зв'язок характерних особистiсних властивостей з мігренню полягає в тому, що типи особистостi, схильні пригнічувати свої агресивні імпульси, більшою мірою також схильні до виникнення нападів мігрені.

Цим пояснюється той факт, що серед осіб, страждаючих мігренню, виявляються такі різні типи, як самоподавляюча особистiсть, стриманий тип «добродійника», описаний Кнопф, і компульсивна особистiсть, описувана Вольффом. Пригнічувана агресія, проте, є надзвичайно поширеною властивістю у багатьох типів особистiстi.

Болі при ревматоїдному артриті . Важлива особливість цього захворювання — його мінливий перебіг, нез'ясовні ремісії і рецидиви — вказує на емоційні конфлікти у ряді можливих причин [27].

Першою особливістю, що відзначається із завидною peryлярнiстю, є тенденція до тілесної активності, яка виявляється в схильності до роботи на свіжому повітрі і видам спортивних змагань. Це особливо помітно в допубертатном і пубертатному віці, коли пацієнти демонструють явну підліткову поведінку. У дорослому віці у них спостерігається строгий контроль над виразом емоцій.

Крім тенденції контролювати свої емоції ці пацієнти також мають схильність контролювати своїх близьких, чоловіків і дітей. В цілому вони вимогливі і прискіпливі по відношенню до дітей, але в той же час турбуються і багато піклуються про них. Проте тут мають місце авторитарний тип дбайливості, суміш тенденції домінувати і мазохистичної потреби служити людям. Такий мазохізм на перший погляд знаходиться в суперечності з агресивним домінуванням, проте, обслуговуючи своїх близьких і приносячи себе в жертву членам сім'ї, вони домінують і контролюють їх [17].

Проте, якщо ми зосереджуємо нашу увагу, на тому, що саме означають для хворих ці різні події, ми можемо звести провокуючі обставини до декількох важливих психодинамічних чинників.

Вони спостерігаються в трьох сукупностях [26]:

1) Болі при хворобі часто починаються, коли несвідоме обурення і обурення проти партнера підвищувалося внаслідок певних мінливостей долі; наприклад, коли хвору кидав чоловік, без якого вона не відчувала себе захищеною, або коли раніше м'який чоловік ставав більш самовпевненим і розчаровував її.

2) Хвороба, що супроводжується болем, може також бути спровокована подіями, завдяки яким виявляються ворожість і відчуття провини, що знаходилися раніше в латентному стані. Наприклад, провокуючим чинником може бути народження дитини, активізуюче суперництво у старшого сиблинга. Ці провокуючі події є гарною відправною крапкою для відтворення уразливих крапок в структурі особистостi цих хворих.

Загальним психодинамічним фоном у всіх випадках є хронічно пригнічуваний ворожий агресивний стан, обурення проти будь-якої форми зовнішнього або внутрішнього тиску, контролю з боку оточуючих і заборонної дії власної надчутливої совісті. Найбільш помітним проявом бунту проти подібної субдомінантності є реакція маскулiнного протесту в сексуальних відносинах.

Центральний психодинамічний чинник, хронічно пригнічуваний агресивний збурений стан, у багатьох випадках може ретроспективно прослідкувати аж до дуже характерного сімейного поєднання: сильна, домінуюча, вимоглива мати і залежний, м'який батько.

Таким чином, ми знову стикаємося з питанням про специфічність в психосоматичному дослідженні.

Висновок

Психосоматичні розлади, що супроводжуються хворобливими відчуттями, складають значну частину «хвороб цивілізації» і впродовж останнього століття були об'єктом інтенсивних досліджень в рамках так званої психосоматичної медицини, зважаючи на зростаючу роль їх в загальній захворюваності населення.

Принципи, сформульовані Александером стали основою психоаналітичного трактування психосоматичної проблеми хворобливих симптомів:

1. Правильне знання причинних чинників, що викликають соматичні розлади, якi супроводжуються болем, може бути придбане в ході психоаналітичного лікування.

2. Придушення емоцій і потреб викликає хронічну дисфункцію внутрішніх органів і виникнення болю.

3. Актуальні життєві ситуації пацієнта зазвичай надають тільки прискорюючу дію на розлади.

Сьогоднішні послідовники теорії психосоматичної специфічності акцентують етіологічну роль переживання важкої втрати як пускового чинника соматичного захворювання, а також роль сукупних змін, що різко міняють звичний ритм життя або систему базових уявлень («картину свiту») людини.

Причиною тут виступають психологічний стрес і порушення адаптивних можливостей організму, що викликаються ним.

Очевидно, що однією з причин виникнення різних соматичних захворювань можуть бути психічні чинники. Важливою групою таких чинників є негативні емоції. При деяких захворюваннях вони грають основну роль.

Кожній емоційній ситуації відповідає специфічний синдром соматичних змін, психосоматичних реакцій, таких, як сміх, плач, рум'янець, зміна пульсу, вдих та iнше.

Для медичної практики у зв'язку з «сигнальним» значенням болю дуже важливою є об'єктивна характеристика вираженості больового відчуття. Переживання болю в звичайних умовах поза сумнівом залежить від сили і тривалості больового подразника. Ця залежність особливо очевидна у випадках достатньо інтенсивного і тривалого потоку больової імпульсациі.

Важливу роль в переживанні больового відчуття грає очікування болю і відношення до нього, від чого в значній мірі залежать «межі витривалості» болю і можливості його подолання.

У ряді психологічних чинників, що мають велике значення в переживанні болю, слід перш за все вказати на наступних:

· відвернення уваги і зосередження на болю;

· очікування болю, різні емоційні стани - горе, радість, гнів;

· особливості особистостi - стійкість і витривалість до болю, зніженість і невитривалість;

· суспільно-моральні установки, зміст і спрямованість життєвих відносин людини, що визначають її відношення до болю.

Біль нерідко досягає найбільшої вираженості у хворих з особистою невлаштованістю, відсутністю мети та іншими невирiшеними конфліктами.

Зосереджуючи на собі увагу інших, больові відчуття в подібних випадках використовуються як засіб виходу з травмуючої ситуації, допомагають хворим піти від розв'язання реальних життєвих труднощів.

З погляду приведеної концепції біль грає виключно важливу роль в психологічному житті індивіда. В ході розвитку людини біль і полегшення від болю впливають на становлення інтерперсональних відносин і на формулювання концепції добра і зла, нагороди і покарання, успіху і невдачі.

Будучи засобом усунення провини, біль тим самим грає активну роль, впливаючи на взаємодії між людьми.

Прогрес в області психосоматичної медицини вимагає ухвалення основного постулату: психологічні чинники, що впливають на фізіологічні процеси, якi грають роль у виникненні хронічних болів, повинні піддаватися настільки ж докладному і ретельному вивченню, як це прийнято при дослідженні фізіологічних процесів.

Кожен тілесний процес прямо або побічно схильний до впливу психологічних стимулів, оскільки організм в цілому є одиницею, всі частини якої взаємозв'язані між собою.

Іншими словами, болі при багатьох хронічних розладах, викликаються, перш за все не зовнішніми, механічними або хімічними чинниками чи мікроорганізмами, а швидше тривалим функціональним стресом, що виникає в повсякденному житті індивіда в процесі його боротьби за існування.

2. Експериментальне-психологічне дослідження психосоматичних хворих з хронічними болями

2.1 Зміни психічної діяльності психосоматичних хворих під впливом болю

Сучасні уявлення про суть концепції хвороби, яка може супроводжуватися хронічними болями, припускають облік всієї сукупності змін, що зачіпають як біологічний рівень порушень (соматичні симптоми і синдроми), так і соціальний рівень функціонування пацієнта зі зміною ролевих позицій, цінностей, інтересів, круга спілкування, з переходом в принципово нову соціальну ситуацію зі своїми специфічними заборонами, розпорядженнями та обмеженнями [8].

Вплив хворобливого соматичного стану на психіку може бути як саногенним, так і патогенним. Під останнім маються на увазі порушення психічної діяльності в умовах хронічної соматичної хвороби.

Отже, історичне перше значення терміну «психосоматика» пов'язане з концепцією психологічного конфлікту як пускового чинника розладу [27].

Неотреагованний емоційний (внутрішньоособистiсний) конфлікт, що витісняється, стає енергетичним резервуаром, підсилюючим хворобу, і як наслідок, хронічний біль.

Отже, для припинення істеричного розладу необхідне усвідомлення цього конфлікту, добитися чого можна за рахунок актуалізації особистiсних ресурсів самого пацієнта.

Теорія особистiсних профілів пов'язана з ім'ям Ф. X. Данбар [51].

Нею були виділені коронарний, гіпертонічний, алергічний і схильний до пошкоджень типи особистостi.

Для коронарного типу особи (людей, які схильні до розвитку у них серцево-судинної патології) характерна підвищена агресивність, жорстокість, дратівливість, прагнення завжди бути лідером і переможцем, змагальність, нетерпіння, гнівливiсть і ворожість по відношенню до інших.

Провідною причиною серцевих розладів у «коронарної» особистостi Ф. Данбар вважала придушення через соціальну або емоційну заборону емоції гніву.

Для гіпертонічного типу особистостi властиві підвищена гнівливiсть, відчуття провини за власні ворожі імпульси, виражена потреба в схваленні з оточуючих, особливо - авторитетних або керівних осіб.

У структурі алергічного типу особистостi часто зустрічаються такі риси, як підвищена тривожність, незадоволена потреба в любові і захисті, конфліктне поєднання прагнення до залежності і незалежності, підвищена сексуальність (свербіння як символічна форма мастурбації).

У 1934 р. Ф. Александер опублікував дослідження про вплив психологічних чинників на розвиток хронічних болів при хворобах шлунково-кишкового тракту [27].

На той час багато хто вже відзначав той факт, що психічним апаратом найбільш «віддається» перевага травнiй системi для полегшення різного роду емоційної напруги.

Ф. Александер звернув увагу на висловлену в 1926 р. Ф. Дойчем думку про те, що органічні пошкодження можуть бути наслідком тривалого функціонального розладу.

Для пояснення самої можливості подібного феномена Ф. Дойч заявив про символічне значення органічної патології для особистостi хворого, привівши в приклад отримані від пацієнта під час аналітичної сесії асоціації між легеневою кровотечею і фантазією про троянди [1].

Ф. Александер розширив цю ідею, припустивши, що не тільки окремий симптом, але і весь патологічний процес може бути викликаний специфічним психологічним стимулом.

У своїй статті він стверджував, що психологічний чинник не стільки викликає само ураження шлунково-кишкового тракту, скільки запускає процес гипо- або гіперсекреції шлункового соку, сприяє виникненню хронічних болів, а також змінює рухову активність і тиск крові в кишечнику [51].

Гіпотеза про специфічність, висунута Ф. Александером, спиралася на три базові положення.

1. Психологічний конфлікт поєднується з фізіологічними і біохімічними чинниками, що привертають до захворювання і виникнення хронічних болів.

2. Несвідомий конфлікт активізується під впливом особливо значущих життєвих подій.

3. Супроводжуючі внутрішньоособистiсний конфлікт негативні емоції виражаються на фізіологічному рівні, що і приводить зрештою до розвитку хвороби, яка супроводжується хронічним болем.

Як відомо, Ч. Дарвін постулював, що кожна емоція виконує функцію виразу певного фізіологічного стану організму. Відповідно, в рамках концепції емоцій У. Кеннона [27], виходить, що яка емоція виникає на стресову подію, така і відповідно фізіологічна реакція: кожна емоція може викликати тільки визначений, специфічний тільки їй, фізіологічний стан організму.

Основний зміст теорії психосоматичної специфічності:

· Психологічні чинники, що викликають соматичні розлади, мають специфічну природу: провідний симптом хвороби, в даному випадку - хронічний біль, прямо пов'язаний з одним з двох психологічних чинників: емоційно конфліктне неусвідомлюване (тобто витиснене) відношення особистостi до самої себе або до навколишнього середовища.

· Психічні процеси, що протікають на усвідомлюваному рівні, грають тільки підлеглу роль в розвитку і динаміці захворювання, маскуючи дійсну причину хворобливого соматичного розладу. Негативні емоції страху, що усвідомлено проявляються пацієнтом, гніву, агресії, як правило, мають гострий реактивний характер, вони нетривалі за часом, виявляються спонтанно, оскільки не вступають в конфлікт з вимогами Супер-его, а тому такі емоції не можуть викликати змін в органічній структурі.

Інша справа, коли ці ж емоції пригнічуються із-за їх несумісності з уявленнями про власну особистiсть і не знаходять спонтанного виразу. Тоді вони ведуть до хронічної інервації - встановлення тривалих за часом кортіковісцеральних динамічних зв'язків, викликаючи тривалі порушення функціонування внутрішніх органів [8].

· Ситуативні життєві переживання, як правило, також роблять вплив на організм пацієнта. Тому для встановлення психосоматичного характеру захворювання необхідно звертати увагу не на поточні емоційні проблеми, а враховувати весь життєвий шлях пацієнта, оскільки тільки попередній досвід відносин із значущими людьми може пояснити хворобливу реакцію цієї людини на конкретну травмуючу ситуацію.

Дослідження, що проводяться послідовниками Ф. Александера, виявили психосоматичні відносини в патології органів дихання, серцево-судинної і ендокринної систем, шкіри і кістково-суглобової системи [3].

Виникнення психосоматичного розладу з хронічними болями в період життєвої кризи залежить від дисбалансу між трудністю і особистiсною значущістю проблеми, з одного боку, і з відсутністю ресурсів для її вирiшення, з іншого.

Зростання напруги виявляється в «нападі» тривоги, страху, провини, сорому, що наступає із-за відчуття залежності від волі обставин.

У своєму перебігу криза проходить обкреслені фази [7]:

1) Первинне зростання напруги зі спробою використовувати звичне вирішення проблеми.

2) Відсутність успіху, що супроводжується зростанням напруги, «нападу» і відчуття неефективності.

3) Подальше зростання напруги з мобілізацією всіх внутрішніх і зовнішніх ресурсів, пошуком нових методів вирішення проблеми.

4) Якщо проблема не вирішується або не робиться спроб зміни колишніх підходів до її рішення (продовження звичного способу життя та ігнорування його неефективності), наростає внутрішньоособистiсна дезорганізація, яка результіруєтся в захворюванні.

Головною відмінністю соматоформних розладів від психосоматичних є те, що при соматоформних розладах функціональні або незначні органічні порушення супроводжуються надмірною тривогою за своє фізичне здоров'я.

Загальним для всіх соматоформних розладів актуальним психологічним станом є гостро виражена потреба в увазі і турботі з боку тих, кому пред'являються скарги. Надмірна заклопотаність станом свого здоров'я зазвичай пов'язана з психосоцiальними та емоційними проблемами людини, але обтяжливих психологічних чинників при цьому не виявляється.

Наприклад, психологічно благополучна дитина, що випробовує поточні нерозв'язані проблеми у відносинах з однолітками в школі або погано підготовлений до майбутньої контрольної роботи, у разі соматоформного розладу може скаржитися в першу чергу на біль у внутрішніх органах або в голові, а також - прискорене серцебиття, неприємні відчуття за грудиною, підвищену температуру, мати порушення травлення, сечовипускання, дихання, страждати від частих нападів метеоризму, кашлю, задишки.

З поняттям суб'єктивної картини хвороби у вітчизняній клінічній психології зв'язана вся система відносин особистостi пацієнта, включаючи поведінкові патерни її прояву [57].

Залежно від змісту внутрішньої картини хвороби у особистостi можуть розвиватися різноманітні типи відносини до свого захворювання, серед яких найчастіше виділяють наступні (табл. 2. 1.).

Таблиця 2.1 - Тип відношення особистостi до свого захворювання

Знання структури внутрішньої картини хвороби дозволяє вибрати адекватну програму психокоректувальних заходів, направлену або на зняття дискомфортних відчуттів, або на зміну модальності переживань, або на активізацію зусиль по конструктивному пристосуванню до хворобливого стану, або на корекцію когнітивних установок і способів раціоналізації свого стану.

Зміни в когнітивній та емоційній сферах є найбільш характерними для пацієнтів з психосоматичними захворюваннями, які супроводжуються хронічним болем [9].

У структурі їх особистості чітко простежується фобічний компонент.

Страхи можуть бути повністю обґрунтованими, проте значною мірою вони перебільшені і вселені, мають парадоксальний зміст: одночасно відображають актуальний і можливий стани пацієнта.

Так, психосоматичний хворий може страждати від страху перед відновленням хронічних болів, дефіциту спілкування, випробовувати страх самоти і одночасно боятися майбутніх зустрічей з іншими людьми.

Серед них нерідкий страх одужання у зв'язку з можливою, на їх думку, втратою любові і підвищеної уваги з боку значущого оточення, а також із-за необхідності повернення до звичайного життя, до якого вони відчувають себе не готовими [16].

Відчуття постійних гострих і хронічних болей, гострого дефіциту знань, умінь, навиків, необхідних для життя в суспільстві, усвідомлення обмеженості своїх фізичних можливостей, а іноді і юридичних прав у зв'язку зі статусом інваліда нерідко приводить до фіксації на думках про нісенітницю подальшого існування.

Оскільки алекситімія, тобто нездатність суб'єкта переводити у вербальний план свої емоції може зустрічатися і у здорових людей, і у хворих з різними захворюваннями, то слід мати на увазі, що алекситімія - це не «мотивоване забуття», яке може пояснюватися простим витісненням або запереченням і яке можна виявити в обмовках, розпізнаваному перенесенні.

Її слід відрізняти від такого роду психічної нечутливості, яка може розвиватися як активний мотивований процес унаслідок масивної психічної травми, загрозливою ізоляцією, дезинтеграцією і депресією; її слід відрізняти також від тих видів пізнавальної діяльності та експресії, які характеризують схожі види таких психіатричних синдромів, як звичні афективні порушення при уповільненій шизофренії, а також від того типу операцiонального мислення, яке характерне для малограмотних або когнітивно нерозвинених, по Піаже, людей [17].

Те, що кваліфікується як алекситімія, тобто нездатність суб'єкта називати емоції, що переживаються їм самим або іншими, в деяких випадках може виявитися культурною або субкультурною характеристикою.

Г. Аммон дає наступну психологічну характеристику дійсно психосоматичних хворих [51]:

1. Вони не бачать зв'язку між соматичними симптомами і проблемами, які вони випробовують в житті.

2. Іноді вони виглядають як шизоїдні особистостi, проте пожвавлюються, як тільки у них з'являється можливість поговорити про свої соматичні розлади.

3. Вони вимагають до себе підвищеної уваги і турботи, демонструють потребу в симбіотичній залежності. Якщо ці потреби не задовольняються, вони виглядають пригніченими, пред'являють різні претензії до оточуючих, але одночасно не випробовують реального інтересу до інших людей і речей.

В той час, як йде полеміка щодо того, чи є алекситімія залежним від ситуації станом або стабільною особовою характеристикою, розроблений ряд методів для її вимірювання. Якщо деякі з них враховуютьлише певні аспекти алекситімії, то в інших робиться спроба зміряти всі компоненти цієї багатовимірної характеристики.

Проте дослідники не завжди піддавали вимірювальні методики, що розроблялися, строгим і неодноразовим оцінкам їх надійності і валідності.

2.2 Завдання, умови проведення психологічного дослідження психосоматичних хворих з хронічними болями та характеристика використаних методик

Один з основних в психології, разом із спостереженням, методів наукового пізнання взагалі і психологічного дослідження зокрема - це експеримент.

Експеримент - це дослідницька стратегія, в якій виконується цілеспрямоване спостереження за якимсь процесом в умовах регламентованої зміни окремих характеристик умов його протікання. При цьому відбувається перевірка гіпотези.

Відрізняється від спостереження в першу чергу тим, що припускає спеціальну організацію ситуації дослідження, активне втручання в ситуацію дослідника, що планомірно маніпулює однією або декількома змінними (чинниками) і реєструючого супутні зміни в поведінці об'єкту, який вивчається.

Проводити експеримент, експериментувати - це означає вивчати вплив змінної незалежною на одну або декілька змінних залежних при строгому контролі змінних контрольованих. Це дозволяє реалізувати відносно повний контроль змінних.

Якщо при спостереженні часто навіть неможливо передбачити зміни, то в експерименті можна ці зміни планувати і не допускати появи несподіванок [59].

Можливість маніпулювання змінними - одна з важливих переваг експериментатора перед спостерігачем.

Основна гідність експерименту - в тому, що можна спеціально викликати якийсь психічний процес, прослідкувати залежність психічного явища від змінних зовнішніх умов.

Цю перевагу пояснює широке застосування експерименту в психології.

Як складова частина в експеримент можуть входити спостереження і психодіагностика.

Існує декілька схем психодіагностичного дослідження [23]. Деякі з них представлені малюнками 2. 1. і 2. 2.

Етапи психодіагностичного процесу за Камінським

Малюнок 2.1. Схема психодіагностичного процесу за Камінським

Етапи психодіагностичного процесу за Й. Шванцаре:

1. Формулювання проблеми на підставі вивчення всіх відомостей про індивіда (анамнез, спеціальні медичні висновки, відомості про індивіда з погляду його успішності в учбовому закладі, ін.).

2. Формулювання гіпотез і вибір діагностичних методів.

3. Проведення тестування; аналіз отриманих даних.

4. Формулювання висновків (наприклад, про рівень психічного розвитку).

5. Відповіді на питання, поставлені на першому етапі.

6. Формулювання заходів, що є бажаними на підставі психологічного висновку [23].

Етапи психодіагностичного процесу за Корманном

Малюнок 2.2. Схема психодіагностичного процесу за Корманном

В нашому експериментальному дослідженні брали участь гетерогенна група з 22 осiб у віці 40-55 років, що мають різні соматичні захворювання, якi супроводжуються хронічними болями і контрольна група, з 22 здорових осіб тієї ж вікової категорії.

Експеримент проводився на базі здоровпункту Лікувально - діагностичного центру к-та ім. Ілліча м. Маріуполя.

Програма проведення експерименту:

1. Ідея : Визначити і проаналізувати психологічні особливості хворих з хронічними болями.

2. Об'єкт дослідження: пацієнти здоровпункту.

3. Предмет дослідження: пізнавальна і емоційна сфера особистостi з соматичною патологією, яка супроводжується хронічним болем.

4. Мета експерименту: проаналізувати, як впливає тривалість соматичної патології, яка супроводжується хронічним болем, на пізнавальну і емоційну сферу особистостi.

5. Завдання дослідження:

· Вивчити і проаналізувати розвиток пізнавальних процесів групи соматичних хворих і основної групи (уваги, пам'яті, мислення);

· Досліджувати особливості емоційної сфери випробовуваних (рівень тривожності, нервової напруги);

· Позначити особливості розвитку особистостi людини з соматичною патологією;

· Порівняти результати психологічної дiагностики пізнавальної, емоційно-вольової, особистiсної сфер пацієнтів обох груп;

· Дослідити ефективнiсть психологічної корекції хворих, що мають хронічні болі.

6. Вибір необхідних методик.

7. Вибір часу і місця проведення дослідження.

8. Визначення кількості учасників експерименту.

9. Встановлення довірчих відносин з хворими.

10. Вивчення історії хвороби випробовуваних.

11. Проведення процедури експерименту (психолог повинен чітко формулювати завдання, пояснювати інструкцію).

12. По закінченню експерименту - проведення бесіди, роз'яснення, рекомендації, відповіді на питання хворого.

13. Обробка і аналіз експериментальних даних.

14. Висновок за даними психологічного дослідження.

Методи вимірювання пізнавальної та емоційної сфери особистостi, що є в даний час, включають: опитувальники, оцінки за якими виставляються спостерігачами, шкали самозвiтiв, шкали самооцінки, проектна техніка.

Нами пропонуються тести, призначені для дослідженняпізнавальних здібностей: інтелекту, пам'яті, уваги і мислення, психологічних властивостей і станів особистостi, проективнi методики і малюнковi тести.

Поняття «інтелект» можна пояснити таким чином: по-перше, це здатність людини до розумової дiяльності, по-друге, це - здібність до розуміння і пристосування до нової ситуації і, по-третє, - здібність до вирішення різних проблем.

Для обробки тестів на інтелект існує такий показник, як «коефіцієнт розумового розвитку» IQ (від англійського - Intellectual Quotient), значення якого неспеціалісти зазвичай схильні переоцінювати.

При такому - чисто кількісному - підході втрачається значна частина цінної психологічної інформації. Тому потрібно звертати увагу на якісну сторону результатів тестування - проаналізувати, які завдання були найважчими для випробовуваного, а які він виконав легко і правильно.

Більш того, необхідно пам'ятати: творчий потенціал особистостi не зводиться до якості її інтелекта.

Щоб отримати реальне уявлення про цей потенціал, потрібно спочатку визначити ту сферу інтересів людини, в якій максимально розкриваються її здібності, і формулювати завдання з упором на ці здібності [59].

Що стосується тестів на заучування або пізнавання, то всi ці методи мають загальну основу: у кожному з них випробовуваний заучує списки елементів.

Елементами можуть бути знаки, картинки, числа, окремі слова, пари слів, пропозиції або «безглуздi» склади. Заучування ряду елементів відбувається шляхом багатократних спроб - проб. При кожній пробі випробовуваному пропонують запам'ятати і потім перерахувати ряд елементів. Так з'ясовують, що він зміг запам'ятати.

Вчені з'ясували, що списки спочатку відображаються (короткочасна пам'ять), потім обробляються, утилізуються (оперативна пам'ять) і поступово благополучно забуваються - інакше ми не могли б сприймати нову інформацію [47].

Але дещо залишається на все життя, що залишилося; це і називається довготривалою пам'яттю.

У найбільш творчих людей оперативні процеси йдуть так швидко і інтенсивно, що в їх пам'яті в першому вигляді не залишається майже нічого.

Зате у ерудитів картина прямо протилежна: цілі блоки інформації можуть зберігатися в їх мозку (і відтворюватися) довгі роки. Є люди з розвиненою довготривалоюпам'яттю, які насилу запам'ятовують, зате легко згадують і довго цю інформацію зберігають в пам'яті.

А є і такі - швидко запам'ятовують, проте і швидко забувають те, що запам'ятали. У них сильніша короткочасна пам'ять.

Пам'ять пов'язана з волею, і за мірою її участі в запам'ятовуванні і відтворенні матеріалу пам'ять можна розділити на мимовільну(що діє автоматично, без установки на запам'ятовування і особливих зусиллях) і довільну (що вимагає зусиль волі).

Тому багато проблем, начебто пов'язаних з пам'яттю, - насправді проблеми не пам'яті, а уваги [47].

Увага, як і реактивний літак, повиннне володіти стійкістю і маневреністю - лабільністю.

Для оцінки всіх цих, певною мірою протилежних, якостей нами запропонований цілий ряд тестів - «Інтелектуальний тест Айзенка», «Пам'ять на числа», «Пізнавання фігур, або як перевірити свою пам'ять» та ін.

«Інтелектуальний тест Айзенка» призначений для дослідження вербального (словесного) інтелекту - одного з видів формально-логічного мислення і оцінки інтелектуальних здібностей, визначення того, якою мірою випробуванi володють нестандартним мисленням.

Випробовуваним пропонуються 8 тестів по 40 завдань. Кожен тест представляєсобою завершену цілісну єдність і може бути використаний для оцінки інтелекту незалежно від 7 останніх.

Щоб перевести результати тестування (сирі бали) в значення IQ, потрібне звернутися до графіків [додаток Д].

Результати одного тесту не являються об'єктивним показником розумового розвитку людини. Тому для більш повного дослідження треба використовувати декілька тестів на інтелект і окремих пізнавальних процесiв (сприйняття, увага, пам'ять, мислення).

Направленими на дослідження рівня, цілеспрямованості мислення, уміння розуміти і оперувати переносним сенсом тексту є тести: «Тлумачення прислів'їв, або не розумійте все буквально».

Випробовуваному називають декілька метафор і прислів'їв і просять пояснити їх переносний сенс [додаток Б].

Буквальне тлумачення фрази або пояснення за допомогою репродукції прикладів з власного досвіду свідчать про низький рівень узагальнення.

Результати можна оцінити за допомогою таблиці [додаток Б].

Для дослідження психологічних властивостей і станів особистостi пропонуються «Шкала самооцінки» і «Шкала прояву тривожності» , яка використовується для вимірювання рівня тривожності в даний момент (реактивна тривожність) і рівня тривожності, як стійкої характеристики (особистiсна тривожність).

Текст методики зачитується експериментатором або пред'являється випробовуваному список на заздалегідь приготованих бланках. Текст складається з двох шкал, по 20 тверджень в кожній, що роздільно оцінюють реактивну і особистiсну тривожність. Далі проводиться обробка даних за допомогою підрахунку балів за формулами [додаток Г].

Для виявлення здатності продукувати фантазії і здібності описувати представлені малюнкові тести, які на відмінувід більшості попередніх прямих методів дослідження є непрямими і відносяться до категорії проектних. Тобто вони як би дають проекцію - портрет особистостi.

«Будинок, дерево, людина». Дослідник надає випробуваному лист паперу і олівець, потім просить намалювати будинок, дерево, а потім людину - так добре, як тільки він зможе.

При цьому обумовлюють, що людина повинна бути намальована в повний зрiст.

Випробуваного не обмежують у виборі розмірів, образів і типів малюнка. Як тільки випробуваний починає малювати, включається секундомір.

Процес інтерпретації полягає в послідовному аналізі наступних груп елементів: деталі, пропорції, перспектива, час, якість ліній, самокритичність, відношення до завдання, коментарі [додаток Е].

Популярність проектних методів пов'язана з розквітом психоаналізу, завдякиякому було введено поняття несвідомого. При дослідженні особистостi у той час основний упор робився саме на несвідомі процеси.

Несвідоме - це найтемніший куточок нашої душі. Проникнути в своє - і тим більше в чуже - несвідоме дуже складно. Психоаналітикові потрібні роки роботи з якимсь певною людиною, щоб цього добитися.

Проектний метод - один з методів дослідження особистостi, заснований на виявленні проекцій в даних експерименту з їх подальшою інтерпретацією,

характерний створенням експериментальної ситуації, що допускає множинність можливих інтерпретацій при сприйнятті випробуваними. За кожною інтерпретацією вимальовувалася унікальна система сенсів особистiсних і особливостей стилю когнітивного суб'єкта.

Проектний метод направлений на вивчення неусвідомлюваних або не цілком усвідомлених форм мотивації і тому є чи не єдиний власне психологічний метод проникнення в особливо інтимну область психіки.

З позицій психоаналізу, об'єкт проектних методiв - глибоко конфліктна дезадаптована особистiсть [59].

Тому методи, використовуванi в системі психоаналізу, мають такі відмітні особливості:

1. спрямованість на діагностику причин дезадаптації – потягів, конфліктів і способів їх вирiшення - механізмів захисних;

2. трактування всієї поведінки як прояву динаміки несвiдомих потягів;

3. передумова будь-якого проектного дослідження – невизначеність тестових умов - інтерпретується як зняття тиску реальностi, у відсутність якого, як передбачається, особистiсть проявить внутрішні властиві їй форми поведінки [59].

Ситуація проектного експерименту як раз пропонує умови заміщаючої дії: при сумлiнному відношенні до виконання тесту суб'єкт мимоволі звертається до свого досвіду, а там «щонайближче» зберігаються перервані дії і відповідні ним ситуації.

І людина, навіть іноді усвідомлено, намагається завершити перервану дію, що, проте, можливо лише в символічному плані. «Повернення» до перерваної дії відбувається, навіть коли воно полягало в захованні сенсу, в спотворенні значення обставин згідно своїм інтересам. При цьому символічному завершенні дії людина застосовує особливо властиві їй рішення, складові її індивідуального стилю [47].

2.3 Психодіагностичнi результати експериментального дослiдження. Оцінка пізнавальних процесів і потенційних здібностей

Середні показники IQ для різних представників соціальних груп були опубліковані Сирілом Бертом (таб. 2. 2.).

Таблиця 2.2 - Значення IQ у представників різних соціальних шарів

Примітка : значення IQ в графi «Батьки» і сусідній графі «Діти» не означають, що мова йде про конкретних дітей конкретних батькiв, а лише те, що у даних дітей батьки надлежать до відповідної соціальної групи.

Як було викладено вище, у хворих із захворюваннями, що супроводжуються хронічним болем, виникають зміни перш за все в структурі таких пізнавальних процесів, як пам'ять і увага - передумов інтелекту.

Відбувається звуження об'єму уваги, порушення процесів відображення і зберігання інформації.

При існуванні двох видів патогенного впливу соматичної хвороби на психіку людини: соматогенного (унаслідок інтоксикації, гіпоксії та інших дій на центральну нервову систему) і психогенного, пов'язаного з психологічною реакцією особистостi на захворювання і його можливі наслідки, соматогенний і психогенний компоненти впливають на психічну сферу в різних співвідношеннях залежно від нозології хвороби [29].

Так, наприклад, відстежується, що особливо велику роль грають соматогенні впливи в генезі психічних порушень при різних, захворюваннях нирок, що хворобливо протікають, при вроджених вадах серця, а також інших захворюваннях, якi супроводжуються хронічним болем, на розумову діяльність, яка починає носити риси конкретності і ситуативності.

Поступово формується інтелектуальна недостатність, знижується продуктивність мислення.

Тест «Нелогічні ігри зі словами або вербальний тест Айзенка»

Тест призначений для дослідження вербального (словесного) інтелекту - одного з видів формально-логічного мислення.

Мета . Методика призначена для оцінки інтелектуальних здібностей, визначення того, якою мірою випробовуваний володіє нестандартним мисленням.

Показник IQ обчислюється за графіками [додаток Д].

Після проведених досліджень з пацієнтами, що мають хронічні болі, і контрольною групою були отримані результати, представлені в таблицi 2. 3.

Таблиця 2.3 - Результати дослідження вербального інтелекту обох груп

За даними таблиці 2.3 середній бал рівня розвитку інтелекту у випробовуваних основної групи дорiвнював 104, а у контрольної - 122, що вказує на середній рівень розвитку інтелекту у дослiджуваних обох груп, але спостерігається поступове зниження інтелекту у людей з соматичною патологією. У вiдсотковому співвідношенні рівень інтелекту по групах склав (табл. 2.4.):

Таблиця 2.4 - Вiдсоткове співвідношення рівня інтелекту випробуваних

Отримані результати дiагностики рiвня iнтелекта наочно представленi на дiаграмах (мал. 2. 3. i 2. 4.).

Малюнок 2.3. Вiдсоткове спiввiдношення показникiв IQ у дослiджуваних основної групи

Малюнок 2.4. Вiдсоткове спiввiдношення показникiв IQ у дослiджуваних контрольної групи

Оскільки у хворих наголошуються явища інтоксикації, то на тлі інтоксикації розвивається астенія.

Унаслідок наростаючої астенії виникають зміни перш за все в структурі таких пізнавальних процесів, як пам'ять і увага - передумов інтелекту.

Відбувається звуження об'єму уваги, порушення процесів відображення і зберігання інформації, тому випробуваним був запропонований тест «Пам'ять на числа».

Методика дослідження короткочасної пам'яті «Пам'ять на числа».

Короткочасна пам'ять людини пов'язана з її актуальною свідомістю, тобто з тим, що для неї важливо в даний момент. Короткочасна пам'ять якраз і потрібна для відбору потрібної і відсіювання непотрібної інформації.

Таким чином, вона грає роль своєрідного фільтру.

Мета методики: Визначення об'єму короткочасної здорової пам'яті.

Випробуваний повинен запам'ятати, а потім відтворити максимальну кількість чисел з таблиці, що пред'являється йому [додаток В].

Результати дослідження оцінки короткочасної пам'яті обох груп наведені в таблиці 2.5.

Таблиця 2.5 - Результати оцінки короткочасної пам'яті

Оцінка короткочасної здорової пам'яті проводиться за кількістю правильно відтворених чисел.

Максимальна кількість інформації, яка може зберігатися в короткочасній пам'яті, - 10 одиниць матеріалу. Середній рівень: 6-7 одиниць.

Провівши дослідження двох груп випробуваних за методикою «Пам'ять на числа» ми можемо з певною впевненістю стверджувати, що пацієнти, страждаючі хронічними болями мають низький рівень короткочасної зорової пам'яті (середній бал - 4. 09, при нормі - 6-7), тодi як показники короткочасної пам'яті у здорових осiб нормальнi (середнiй бал – 6. 86) (таблиця 2. 5.).

Поступове зниження короткочасної пам'яті у пацієнтів з хронічними болями в співвідношенні з контрольною групою наочно відображені на малюнку 2. 5, де крива показників короткочасної пам'яті контрольної групи відмічена рожевою лінією, а крива основної групи – синьою.

Малюнок 2.5. Показники короткочасної пам'яті обох груп випробуваних

Як наочно представлено в дослідженні по мірі наростання астенії до таких змін інтелектуальної сфери, як зниження рівня аналітико-синтетичної діяльності мислення з переважанням наочно-образного мислення над абстрактно-логічним, приєднуються порушення процесів уваги і пам'яті.

Розумова діяльність починає носити риси конкретності і ситуативності.

Поступово формується інтелектуальна недостатність, знижується продуктивність мислення.

Зміни в пізнавальній сфері хворих з хронічним болем нерозривно пов'язані зі змінами емоційності.

У структурі астенії спостерігається дратівливість зі зниженням контролю над емоційними реакціями, відбувається порушення процесів відображення і зберігання інформації, звуження об'єму уваги.

Спiввiдношення показникiв короткочасноi пам'яті обох груп також відображено гiстограмою (малюнок 2. 6.).

Малюнок 2.6. Спiввiдношення показникiв короткочасноi пам'яті обох груп

Оцінка психологічних властивостей і станів особистостi

Соціальні якості людини виявляються в її особистостi - стійкій системі соціально значущих рис. Саме потреби - мотиви, інтереси, переконання, прагнення, потяги, бажання, ціннісні орієнтації - є ядром особистостi, основою і рушійною силою поведінки людини.

Тест «Шкала самооцінки або вимірювання рівня тривожності».

Відчуття тривоги - це відчуття навислої загрози. У основі його лежить страх кого-небудь (або що-небудь) втратити, іншими словами - незадоволені потреби збереження.

Відчуття туги відрізняється від відчуття тривоги тим, що виникає через відсутність успіхів, іншими словами - незадоволених потреб розвитку.

Зокрема - розвитку знань здібностей як засобу для задоволення інших потреб [46].

Потреби збереження і розвитку в нашому життi нерозривні, оскільки розвиватися і удосконалюватися може лише те, що здатне себе зберегти. А зберегти себе може лише те, що здатне розвиватися і удосконалюватися.

Мета : Дослідження рівня тривожності в даний момент (реактивна тривожність) і рівня тривожності як, стійкої характеристики (особистiсна тривожність).

Текст методики зачитується експериментатором або пред'являється випробуваному список на залегідь приготованих бланках. Текст складається з двох шкал, по 20 тверджень в кожній, що роздільно оцінюють реактивну і особистiсну тривожність.

Випробувані, відповідаючи на затвердження першої частини опитувальника (1-20), вибирають один з чотирьох варіантів відповідей: 1) немає; 2) швидше немає; 3) швидше так; 4) так. Напроти номера твердження записують число, відповідне вибраній відповіді.

Для другої частини опитувальника (твердження 21-40) варіанти відповідей інші: 1) майже ніколи; 2) іноді; 3) часто; 4) майже завжди [додаток Г].

Показники дослідження особистiсної і ситуативної тривожності обох груп представлені в таблиці 2. 6.

Таблиця 2.6 - Показники особистiсної і ситуативної тривожності обох груп

Наочно це можна відобразити гістограмами в малюнках 2.7. та 2.8.

Малюнок 2.7. Показники рівня особистiсної і ситуативної тривожності основної групи

Малюнок 2.8. Показники рівня особистiсної і ситуативної тривожностi контрольної групи

Оскільки, якщо отримана сума менше 30 - це показник низької тривожнiсті, 31 - 44 - помірної, 45 і більше – високої, обстежуванi основної групи мали помірну ситуативну тривожність (серед. бал - 37, 09, але особистiсна, тобто супроводжуюча пацієнта постійно, як стійка характеристика - дуже висока (серед. бал – 46, 4) (малюнок 2.7.).

У контрольній групі щодо здорових осіб отримані результати, якi свідчать про низьку і помірну тривожність (середнiй бал особистiсної тривожнiстi – 34, 09, ситуативної – 38, 95) (малюнок 2.8.).

Депресія є психологічною реакцією на усвідомлення і переживання психосоматичним хворим інтелектуальної неспроможності (особливо на пізніх етапах захворювання, які супроводжуються хронічними болями), що формується, тому у деяких випробовуваних розвинені тривожні та іпохондричні риси.

Вимушена відмова від звичної професійної діяльності, необхідність в зміні професії із-за захворювання, що постійно супроводжується болем, або перехід на інвалідність, перетворення на об'єкт сімейної опіки, ізоляція від звичного соціального оточення (унаслідок тривалого стаціонарного лікування) - все це в значній мірі впливає на особистiсть хворого, у якого з'являються риси егоцентризму, підвищеної вимогливості, образливості.

Проективні методики

Малюнковий тест «Будинок, дерево, людина» або як заглянути в найтемніший куточок душі

Малюнковi тести мають поряд переваг - як при роботi з дорослими, так і з дітьми.

Вважається, що тестові ситуацiі достатньо звичні і дозволяють тестованим розкріпачитися і проявити ті особливості, які не знайшли виходу на раніших етапах дослідження. До того ж у процесі малювання контроль так званого «цензора свідомості» слабшає, що дозволяє в тій чи іншій мірі розкритися несвідомому.

Малюнки можуть опинитися гарним приводом для встановлення контакту і взаєморозуміння з випробовуваним, що дозволить отримати додаткову інформацію про нього [47].

Тест «Будинок, дерево, людина» («БДЛ») складається з двох етапів:

1. перший етап - сам процес малювання;

2. другий етап - бесіда після того, як малюнок готовий, під час якої випробовуваний описує, характеризує та інтерпретує намальовані об'єкти і те, що їх оточує, а також висловлює виниклі у зв'язку з ними асоціації.

Було відмічено, що замкнуті люди, захоплені процесом малювання, стають розкріпаченішими.

Виявилось, що паузу в малюванні - «відрив від олівця» - можна з успіхом використовувати, щоб розговорити випробовуваного.

Мета методики . Оцінка особистостi випробовуваного, рівня розвитку, працездатності та інтеграції, отримання даних, що стосуються сфери його взаємин з навколишнім світом в цілому і з конкретними людьми зокрема.

Випробовуваному надається лист паперу з олівцем і озвучується прохання намалювати будинок, дерево і людину настільки добре, як він зможе це зробити. Він може стирати його скільки завгодно і обдумати стільки часу, скільки йому на це знадобитися.

Кожен об'єкт (будинок, дерево, людина), намальований окремо або в композиції, слід розглядати як автопортрет, оскільки кожен випробовуваний зображає його з якимись особливостями, що мають для нього за якими-небудь причинами істотне значення, причому ці особливості мають реальну підоснову, відмінну від того, що можуть говорити про це випробовувані.

Процес інтерпретації полягає в послідовному аналізі наступних груп елементів: деталі, пропорції, перспектива, час, якість ліній, самокритичність, відношення до завдання, коментарі [додаток Е].

Після проведення експерименту з групою пацієнтів, що мають хронічні болі, у деяких з них було відбито на малюнку відсутність обов'язкових деталей (таких, як - наявність хоч би одних дверей в будинку, одного вікна, стіни, наявність стовбура у дерева, хоч би однієї гілки, а у людини - дві руки, дві ноги, два ока, ніс, рот, два вуха і т. д.).

Відсутність обов'язкових деталей в малюнках випробовуваних, таких, що мали рівень інтелекту середній або вище середнього, часто свідчить про зниження цього рівня.

В деяких випадках, з погляду пропорцій і перспективи малюнок був виконаний добре, але містив мінімум деталей, це може означати, що випробовуваному властиві:

1) схильність до замкнутості (вважається, що за кількістю деталей можна судити про ступінь контактності з навколишнім середовищем);

2) «аномальне» ігнорування традиційних речей.

Якщо використання мінімуму деталей в малюнку поєднується з низьким рівнем якості пропорційних і просторових відносин, можна припустити, що відбувається зниження інтелектуальної працездатності, яке має оборотний, або необоротний характер.

Деякі випробовувані зображали дерево у вигляді замочної щілини, тобто з кроною у вигляді круга або овалу (місце з'єднання із стовбуром у якого може бути як замкнутим, так і незамкнутим), а стовбур - у вигляді двох вертикальних ліній, сполучених або не сполученних в підставі, що означає сильні ворожі імпульси.

Рубці та (або) зламані гілки дерева, що поникли або мертві, мабуть, символізують психічні травми.

Графічні або вербальні вказівки, якi свідчать про те, що дерево мертве, розцінюються як ознаки відчуття неповноцінності або неспроможності, даремності, провини і тому подібне. При цьому образ абсолютно мертвого дерева може означати погану пристосованість випробуваного більшою мірою, нiж образ частково мертвого дерева.

Найчастіше мертвими або частково мертвими називають гілки або коріння, в цьому випадку інтерпретація, правомiрнiсть якої поки не доведена, трактує пошкоджені гiлки як символ травмуючої дії навколишнього середовища.

На деяких малюнках зображалося сонце , яке заходить, що може означати депресивний настрій. Сонце, намальоване за хмарою, має на увазі турбуючі відношення, що не дають задоволення, між випробовуваним і «зігріваючою» або ворожою, загрозливою фігурою.

Було встановлено, що невпевнені в собі випробувані іноді зображали одну деталь окремо від іншої або від малюнка в цілому без урахування зв'язку між ними, а іноді - симетрично (дві труби, два вікна, двоє дверей і т.д.).

У портреті людини деякі випробовувані малювали її без рук або ступень, чим виражали відчуття власної безпорадності.

Вважається, що розмір дерева в порівнянні з розміром сторiнки відображає те, як випробуваний відчуває себе в психологiчному полі.

На деяких малюнках дерево має величезну висоту, мабуть, випробуваний гостро відчуває свою залежність від навколишньої реальності взагалі і, можливо, проявляє агресивність або схильність до неї, на інших дерево має крихітні розміри, це означає, ймовірно, що випробуваний відчуває свою неповноцінність, неадекватнiсть і потребу замкнутися в собі.

Важке соматичне захворювання, що супроводжується хронічними болями, істотно змінює всю соціальну ситуацію розвитку людини. Воно змінює його можливості в здійсненні різних видів діяльності, веде до обмеження круга контактів з навколишніми людьми, приводить до зміни місця, займаного нею в житті.

У зв'язку з цим, при дослідженні у випробуваних спостерігається зниження вольової активності, обмеження кола інтересів, млявість, апатичність, порушення цілеспрямованої діяльності з падінням працездатності, збідненням і зубожінням всієї психічної зовнішності.

Тривалі афективні стани міняють параметри фізіологічних процесів, переводячи організм в інший режим функціонування, пов'язаний з напругою адаптивних систем.

Хронічна напруга адаптивних і компенсаторних механізмів врешті-решт може приводити до формування вторинних соматичних порушень.

Нiколаєва відзначає ще один важливий механізм співвідношень між психічним і соматичним рівнями функціонування людини - механізм «замкнутого кола». Він полягає в тому, що порушення, що виникає спочатку в соматичній сфері, викликає психопатологічні реакції, дезорганізующие особу, а вони, у свою чергу, є причиною подальших соматичних порушень. Так, по «замкнутому колi», розгортається цілісна картина захворювання [27].

Найбільш яскравим прикладом механізму «замкнутого кола» є реакція на біль, що представлено в даному випадку, а також що часто зустрічається в клініці внутрішніх хвороб.

У дослідженні наочно показано, що під впливом болю і хронічного фізичного дискомфорту у пацієнтів з важкими соматичними розладами розвиваються різноманітні емоційні порушення.

Зміни в когнітивній і емоційній сфері є найбільш характерними для пацієнтів з психосоматичними захворюваннями, що супроводжуються хронічним болем.

На відміну від гострої патології, при якій успішне лікування приводить до повного відновлення передування хворобі стану здоров'я, хронічні захворювання, що супроводжуються хронічним періодичним(а іноді і постійним) болем, характеризуються тривало протікаючими патологічними процесами без чітко окреслених меж.

Пацієнт ніколи не стає знову повністю здоровим, він постійно, тобто хронічно, хворий. Хворий повинен бути готовий до подальшого погіршення свого самопочуття, зниження працездатності, що продовжується, змиритися з фактом, що він ніколи не зможе робити все, що хочеться, як раніше.

Із-за цих обмежень людина нерідко опиняється в суперечності з тим, що вона чекає від себе сама, і з тим, що чекають від неї інші.

Хронічному хворому через психосоцiальні наслідки його функціональних обмежень (реакція сім'ї, зменшення соціальної сфери активності, збиток професійної працездатності і т. д.) загрожує перетворення на «неповноцінну» людину, в інваліда [45].

Переважно спостерігається двосторонній, але єдиний характер психосоматичних співвідношень з взаємним переходом психогенії в соматогенію і навпаки; якщо розглядати ці відносини в динаміці, то такий взаємний перехід є просто закономірним.

Описані вище спостереження, встановили, що багато пацієнтів, страждаючих класичними психосоматичними хворобами з хронічним болем і що характеризуються «інфантильною особистiстю», проявляють труднощі у вербальному символічному виразі емоцій, тобто алекситімію.

У випробуваних спостерігалась алекситімія, яка є психологічною характеристикою, визначуваною наступними когнітивно-афектними особливостями:

1) трудністю у визначенні (ідентифікації) і описі власних відчуттів;

2) трудністю в проведенні відмінностей між відчуттями і тілесними відчуттями;

3) зниженням здібності до символізування, про що свідчить бідність фантазії та інших проявів уяви;

4) фокусуванням більшою мірою на зовнішніх подіях, нiж на внутрішніх переживаннях.

Для пояснення синдрому алекситімії та її ролі у формуванні психосоматичних розладів Нейміах виділив дві моделі: «заперечення» і «дефіциту» [51].

Модель «заперечення» припускає глобальне гальмування афектів. Якщо заперечення розглядати як психологічний захист, то теоретично можна допустити оборотність захисного процесу і подальше зникнення синдрому алекситімії і соматичних симптомів.

В цьому випадку можна говорити про «вторинну алекситімію», тобто стан, який виявляється у деяких пацієнтів, що перенесли важкі травми, і у пацієнтів з психосоматичними захворюваннями, які після проведеної психотерапії знаходять відчуття і фантазії, раніше так вражаюче у них відсутні.

У моделі «дефіциту» акцент робиться на розладі інстинкту, який, минувши психічну переробку із-за зниженої здатності символізувати інстинктивні потреби і фантазувати, безпосередньо впливає на соматіку з несприятливими наслідками.

Приведений експеримент підтверджує концепцію алекситімії в тому відношенні, що багато соматичних хворих проявляють обмежену здатність описувати, диференціювати афекти і продукувати фантазії.

Висновок

Неотреагований емоційний (внутрішньоособистiсний) конфлікт, що витісняється, стає енергетичним резервуаром, підпитуючим хворобу, і як наслідок, виникає хронічний біль.

Виникнення психосоматичного розладу з хронічними болями в період життєвої кризи залежить від дисбалансу між трудністю і особистicною значущістю проблеми, з одного боку, і з відсутністю ресурсів для її розв'язання, з іншого.

Зростання напруги виявляється в «нападі» тривоги, страху, провини, сорому, що наступає із-за відчуття залежності від волі обставин.

Головною відмінністю соматоформних розладів від психосоматичних є те, що при соматоформних розладах функціональні або незначні органічні порушення супроводжуються надмірною тривогою за своє фізичне здоров'я.

Страхи можуть бути цілком обгрунтованими, проте значною мірою вони перебільшені і вселені, мають парадоксальний зміст: одночасно відображають актуальний і можливий стани пацієнта.

Зміни в когнітивній і емоційній сфері є найбільш характерними для пацієнтів з психосоматичними захворюваннями, що супроводжуються хронічним болем.

Для аналiза впливу тривалостi соматичної патологiї, яка супроводжується хронiчним болем, на пiзнавальну i емоцiйну сферу особистостi ми провели експериментально – психологiчне дослiдження з двома гетерогенними групами випробуваних: з хронiчними болями та здоровими.

У експериментальному дослідженні були використані тести, призначені для дослідження пізнавальних здібностей: інтелекту («Інтелектуальний тест Айзенка»), пам'яті, уваги і мислення («Пам'ять на числа»), психологічних властивостей і станів особистостi («Шкала прояву тривожності»), проективнi методики і малюнковi тести («Будинок, дерево, людина»).

Отриманий середній бал рівня розвитку інтелекту за методикою «Нелогічні ігри зі словами або вербальний тест Айзенка» у випробовуваних основної групи склав 104, а контрольної - 122, що указує на середній рівень розвитку інтелекту у дослiджуваних обох груп, але спостерігається поступове зниження інтелекту у людей з соматичною патологією.

Провівши дослідження двох груп випробовуваних за методикою «Пам'ять на числа» ми можемо з певною впевненістю стверджувати, що пацієнти, страждаючі хронічними болями мають низький рівень короткочасної зорової пам'яті: середній бал - 4. 09 (при нормі - 6-7), тодi як показник короткочасної пам'яті здорових склав - 6. 86 балiв, тобто норма.

Після проведеного експериментального дослідження обох груп на вимірювання рівня ситуативної та особистiсної тривожності за методкою «Шкала самооцінки або вимірювання рівня тривожності» виявилося, що обстежувані основної групи мали помірну ситуативну тривожність, але особистiсна, тобто супроводжуюча пацієнта постійно, як стійка характеристика - дуже висока.

У контрольній групі здорових осіб отримані результати свідчать про низьку і помірну ситуативну і особистiсну тривожність.

Після проведення малюнкового тесту «Будинок, дерево, людина» з групою пацієнтів, що мають хронічні болі, у деяких з них було відбито на малюнку відсутність обов'язкових деталей (таких, як - наявність хоч би одних дверей в будинку, одного вікна, стіни, наявність стовбура у дерева, хоч би однієї гілки, а у людини - дві руки, дві ноги, два ока, ніс, рот, два вуха і т. д.).

Відсутність обов'язкових деталей в малюнках випробовуваних, таких, що мали рівень інтелекту середній або вище середнього, часто свідчить про зниження цього рівня.

В деяких випадках малюнок містив мінімум деталей. Це може означати, що випробовуваному властиві схильність до замкнутості (вважається, що по кількості деталей можна судити про ступінь контактності з навколишнім середовищем); «аномальне» ігнорування традиційних речей.

На деяких малюнках зображалося сонце, яке заходить, що може означати депресивний настрій.

У портреті людини деякі випробовувані малювали її без рук або ступень, чим виражали відчуття власної безпорадності.

Оскільки, у психосоматичних хворих можуть вiдзначатися явища інтоксикації, то на тлі інтоксикації розвивається астенія.

Унаслідок наростаючої астенії виникають зміни, перш за все, в структурі таких пізнавальних процесів, як пам'ять і увага - передумов інтелекту.

Відбувається звуження об'єму уваги, порушення процесів відображення і зберігання інформації. Розумова діяльність починає носити риси конкретності і ситуативності. Поступово формується інтелектуальна недостатність, знижується продуктивність мислення.

Зміни в пізнавальній сфері хворих з хронічним болем нерозривно пов'язані із змінами емоційності. У структурі астенії спостерігається дратівливість із зниженням контролю над емоційними реакціями, відбувається порушення процесів відображення і зберігання інформації, звуження об'єму уваги.

3. Психотерапевтичні методи корекції хронічних болів

3.1 Загальна характеристика методiв групової психотерапії

До основних методів групової психотерапії традиційно відносять групову дискусію, психодраму, психогімнастику, проектний малюнок і музикотерапію.

Кожен з вказаних методів може використовуватися в психотерапії і як самостійний метод. Проте в даному випадку мова йде про комплекс методів, вживаних в роботі психотерапевтичної групи. Всі методи групової психотерапії умовно підрозділяють на [23]:

· основні та допоміжні,

· вербальні та невербальні.

Основним методом групової психотерапії є групова дискусія, решта розглядаються як допоміжні.

При цьому виходять з того, що всі методи групової психотерапії виконують дві основні функції - психодіагностичну і власне психотерапевтичну.

Відповідно до уявлень про те, в якому ступені та чи інша функція реалізується в ході використання кожного методу, і здійснюється таке розділення.

Вважають, що групова дискусія більшою мірою направлена на реалізацію власне психотерапевтичних завдань, тоді як допоміжні методи в основному сприяють здійсненню особистiсної діагностики.

Ділення на вербальні і невербальні методи засноване на переважаючому виді комунікації і характері отримуваного матеріалу.

До вербальних методів відносять групову дискусію і психодраму, до невербальних - психогімнастику, проектний малюнок і музикотерапію (див. малюнок 3.1.).

Малюнок 3.1. Основнi методи, використовувані в психотренінгу

Вербальні методи базуються на вербальній комунікації та направлені переважно на аналіз вербального матеріалу. Невербальні методи спираються на невербальну активність, невербальну комунікацію і концентруються на аналізі невербальної продукції.

Кожен психотерапевтичний метод в рамках групової психотерапії, незалежно від того, вербальний він чи невербальний, може зачіпати і когнітивну, і емоційну, і поведінкову сферу пацієнта [27].

Групова дискусія є основним, опорним методом психотерапії. Разом з цим терміном уживаються такі поняття, як вільна дискусія, спонтанна дискусія, неструктурована дискусія та ін. Всі ці назви підкреслюють спонтанний, жорстко не структурований характер ведення групи, недирективність поведінки психотерапевта.

Таким чином, визначається три основні типи орієнтації групової дискусії: біографічна, тематична і інтеракційна.

У різних напрямах групової психотерапії ці орієнтації мають різну питому вагу. Проте як ведучій практично завжди розглядається інтеракційна орієнтація, оскільки саме вона визначає специфіку групової психотерапії як методу, заснованого на використанні його при хронічних болях в лікувальній, психотерапевтичній меті групової динаміки, забезпечуючи реалізацію одного з найважливіших чинників лікувальної дії в рамках цього методу - зворотного зв'язку.

Інтеракційна орієнтація направлена на аналіз особливостей міжособистiсної взаємодії в групі і ситуацій, що виникають в ході групового процесу.

Біографічна орієнтація є обговоренням історії життя пацієнта, окремих епізодів і подій його біографії, його проблем, конфліктів, відносин, установок, особливостей поведінки впродовж життя.

Тематична орієнтація концентрує увагу групи на актуальних для більшості учасників групи темах.

Можна виділити опорні точки групової дискусії, її основні змістовні моменти. Це:

· знайомство членів групи;

· обговорення очікувань пацієнтів, їх страхів і побоювань, їх переживань у зв'язку з початком роботи групи і взаємодії з іншими її учасниками;

· переживання і обговорення групової напруги, пов'язаної з розузгодженням між очікуваннями пацієнтів і груповою реальністю, поведінкою психотерапевта і тим, що відбувається в групі;

· наростання опору і агресії відносно психотерапевта, співвідношення цих переживань з минулим життєвим досвідом;

· розтин дійсних відчуттів до психотерапевта, їх усвідомлення, розуміння їх причин і переробка, вироблення групових норм відносно психотерапевта;

· розтин проблем, пов'язаних з самостійністю, відповідальністю і активністю, відношення до авторитетів;

· формування адекватного відношення до хвороби і лікування, активної мотивації до участі в роботі групи;

· вироблення психотерапевтичних групових норм і групової культури, ухвалення її учасниками групи;

· домінування інтеракцiйної проблематики, аналіз групової динаміки з виходом на проблематику окремих пацієнтів - власне «робоча фаза» групової психотерапії, в ході якої вирішуються її основні завдання (корекція відносин і установок, неадекватних реакцій і форм поведінки, закріплення і генералізацiя позитивних змін);

· обговорення результатів лікування, підведення підсумків [28].

Психодрама може розглядатися як метод групової психотерапії, що є ролевою грою, в ході якої створюються необхідні умови для спонтанного виразу емоцій, пов'язаних із значущою проблематикою пацієнта.

Психодрама як лікувальний психотерапевтичний метод була створена і розроблена Морено на основі досвіду його театрального експерименту, «спонтанного театру», початкова мета якого не була пов'язана з психотерапією і полягала в розвитку і реалізації творчого потенціалу людини, її творчості в «театрі життя» [27].

Внутрішньоособистiсні і міжособистiсні зміни, що досягаються учасниками «спонтанного театру», послужили основою для подальшого розвитку психодрами як лікувального методу. В ході розігрування ситуацій виникають спонтанність, креатівность, справжній емоційний зв'язок між учасниками ситуації, катарсис, сприяючі розвитку творчої активності і досягненню інсайта. Все це створює сприятливу основу для творчого переосмислення власних проблем і конфліктів, вироблення глибшого і адекватнішого саморозуміння, подолання неконструктивних поведінкових стереотипів та способів емоційного реагування, формування нової, адекватної поведінки і нових способів емоційного реагування.

Як чинники, установки, що позитивно впливають на зміну, в цьому плані, указують наступні: надання пацієнтові вільного вибору як щодо участі в психодрамі, так і щодо ролі, яку він гратиме; залучення пацієнта до виконавської діяльності; поява можливості внести до гри власні імпровізації; отримання пацієнтом позитивного підкріплення по закінченню дії. Відзначають також, що психодрама сприяє подоланню захисних позицій пацієнтів, перешкоджає зайвій раціоналізації, підсилює емоційну залученість, допомагає вивченню власних проблем, досягненню катарсису і інсайта [28].

Класична процедура психодрами припускає наявність наступних учасників: протагоніст, терапевт, помічники терапевта, глядачі.

Процес психодрами включає три основні фази:

- ініцiальну або підготовчу (фаза «розігрівання»);

- власне психодраматична дія;

- обговорення (надання протагоністу різноманітного зворотного зв'язку та інтерпретацію).

Ролевий зворотний зв'язок - це зворотний зв'язок «з ролі». Її надають ті учасники групи, які грали допоміжні ролі, вони говорять про свої переживання і стани, які виникали в процесі психодраматичної взаємодії з протагоністом, тобто про те, що вони відчували, будучи в ролі значущих для протагоніста людей. Такий ролевий зворотний зв'язок допомагає протагоністу зрозуміти, що відчувають оточуючi його люди, як вони сприймають і як реагують на його поведінку, що їм подобається, а що не подобається, що викликає напругу, роздратування, агресію та інші емоції, які у відповідь дії їм хотілося б зробити.

Наприклад, учасник групи, що грав роль сина пацієнтки, - протагоніста, говорить про те, що не дивлячись на всі її докори в його несамостійності і спонуки до активності на словах, насправді він відчував, що вона сприймає його як маленьку дитину, яка ні на що не здатна і яку вона не збирається відпускати з-під своєї опіки і контролю. Ідентифікаційний зворотний зв'язок припускає, що в процесі спостереження за психодраматичною дією учасники групи, якi не приймали в ній безпосередньо участі, не залишалися пасивними спостерігачами, а активно переживали те, що відбувається [28].

Психогімнастика відноситься до невербальних методів групової психотерапії, в основі якого лежить використання рухової експресії. Психогімнастика припускає вираз переживань, емоційних станів, проблем за допомогою рухів, міміки, пантоміми.

Психогімнастика дозволяє пацієнтам проявляти себе і спілкуватися без допомоги слів. Психогімнастичне заняття, як правило, включає три частини - підготовчу, пантомімічну і завершальну, які мають відносно самостійні завдання і власні методичні прийоми.

Завдання підготовчої частини - зменшення напруги учасників групи, зняття страхів і заборон, розвиток уваги і чутливості до власної рухової активності та рухової активності інших людей, скорочення емоційної дистанції між учасниками групи, формування і розвиток здатності виражати свої відчуття, емоційні стани, проблеми невербально - без допомоги слів, а також розуміти невербальну поведінку інших людей.

Пантомімічна частина психогімнастики є найбільш важливою і в зрілій психотерапевтичній групі займає велику частину психогімнастичного заняття. Пацієнтам пропонують теми, які вони розігрують без допомоги слів. Теми можуть бути запропоновані і психотерапевтом, і самими учасниками групи. Зміст тем для пантоміми не обмежено і може бути орієнтований як на проблеми окремого пацієнта, так і на проблеми всіх членів групи одночасно і групи в цілому, тобто стосуватися міжособистiсної взаємодії в групі.

Завершальна частина психогімнастики повинна сприяти зняттю напруги, яка могла виникнути у зв'язку із значущістю пантоміми або подальшого обговорення, і сильних емоцій, що супроводжували цю частину заняття, підвищенню згуртованості групи, зростанню довіри і впевненості в собі і в групі.

Психогімнастика в процесі групової психотерапії зазвичай проводиться як окреме заняття. Проте на початку групової дискусії психотерапевт при необхідності може запропонувати групі окремі психогімнастичні завдання [12].

Проектний малюнок. Основне завдання проектного малюнка полягає в отриманні додаткової інформації про проблеми окремих пацієнтів або групи в цілому. Так само як психодрама і психогімнастика, проектний малюнок сприяє виявленню та усвідомленню трудновербалізуємих проблем і переживань пацієнтів. Заняття будується зазвичай таким чином: кожен пацієнт отримує лист паперу, кольорову крейду (можна використовувати також кольорові олівці та фарби) і малює на задану тему. Для проектного малюнка якість не має істотного значення. Теми, пропоновані для малювання, можуть бути найрізноманітнішими і стосуватися як індивідуальних проблем окремих пацієнтів, так і загальногрупових проблем.

Теми для малюнка зазвичай охоплюють три сфери:

1) минуле, сьогодення і майбутнє пацієнтів (яким я є, яким хотів би бути, яким здаюся оточуючим, я серед людей, моя сім'я, моя робота, мій найприємніший або неприємніший спогад);

2) загальні поняття, що відображають певні цінності і явища (любов, ненависть, хвороба, страх, здоров'я, залежність, відповідальність);

3) відносини в групі (я очима групи, моє положення в групі, наша група).

Використовують також вільні теми (кожен член групи малює те, що він хоче) або сумісне малювання (вся група на одному великому листі паперу малює, наприклад, портрет групи). На малювання зазвичай відводиться 30 хвилин. Після цього група переходить до обговорення малюнків кожного пацієнта.

Музикотерапія - це психотерапевтичний метод, який використовує музику як лікувальний засіб.

Розглядаючи основні напрями лікувальної дії музики, виділяють 4 аспекти:

1) емоційне активування в ході вербальної психотерапії;

2) розвиток навиків міжособистiсного спілкування - комунікацiйних функцій та здібностей;

3) регулюючий вплив на психовегетативні процеси;

4) розвиток естетичних потреб.

Як механізми лікувальної дії музикотерапії вказують: катарсис, емоційну розрядку, регулювання емоційного стану, полегшення усвідомлення власних переживань, конфронтацію з життєвими проблемами, підвищення соціальної активності, придбання нових засобів емоційної експресії, полегшення формування нових відносин і установок [21].

Музикотерапія існує в двох основних формах: активнiй і рецептивнiй (пасивнiй).

Активна музикотерапія є терапевтично направленою, активною музичною діяльністю: відтворення, фантазування, імпровізація за допомогою власного голосу або вибраних музичних інструментів.

Рецептивна музикотерапія припускає процес сприйняття музики з терапевтичною метою. У свою чергу, рецептивна музикотерапія проводиться в трьох формах:

· комунікативнiй (сумісне прослуховування музичних творів, направлене на підтримку взаємних контактів, взаєморозуміння і довіри);

· реактивнiй (направленiй на досягнення катарсису);

· регулятивнiй (сприяючої зниженню нервово-психічної напруги).

У груповій психотерапії музикотерапія застосовується часто. Зазвичай в лікувальній практиці використовується рецептивна музикотерапія з орієнтацією на комунікативні завдання. Пацієнти в групі прослуховують спеціально підібрані музичні твори, а потім обговорюють власні переживання, спогади, фантазії (часто проектного характеру), що виникають у них в ході прослуховування. На одному занятті прослуховується, як правило, три твори або більш менш закінчених музичних уривкiв (кожен по 10-15 хв). Програми музичних творів складають на основі поступової зміни настрою, динаміки і темпу з урахуванням їх різного емоційного навантаження [23].

Перший твір повинен формувати певну атмосферу для всього заняття, проявляти настрої пацієнтів, налагоджувати контакти і вводити в музичне заняття, готувати до подальшого прослуховування. Це спокійний твір, що відрізняється релаксуючою дією.

Другий твір - динамічний, драматичний, напружений. Вiн несе основне навантаження, його функція полягає в стимулюванні інтенсивних емоцій, спогадів, асоціацій проектного характеру з власного життя пацієнтів. Після його прослуховування в групі приділяється значно більше часу для обговорення переживань, спогадів, думок, асоціацій, що виникають у пацієнтів.

Третій твір повинен зняти напругу, створити атмосферу спокою. Вiн може бути також спокійним, релаксуючим, або, навпаки, енергійним, таким, що дає заряд бадьорості, оптимізму, енергії.

В процесі групової психотерапії активність пацієнтів може стимулюватися за допомогою різних додаткових завдань, наприклад: постаратися зрозуміти, чий емоційний стан більшою мірою відповідає даному музичному твору; з наявної фонотеки підібрати свій «музичний портрет», твір, що відображає власний емоційний стан.

При груповій психотерапії використовується і активний варіант музикотерапії. Для цього необхідний набір простих музичних інструментів або навіть предметів, що видають звуки. Пацієнтам пропонується виразити свої відчуття або провести діалог з ким-небудь з членів групи за допомогою вибраних музичних інструментів. Як варіант активної музикотерапії може розглядатися хоровий спів. Виконання музичних творів психотерапевтом чи учасниками групи (разом або індивідуально) також має лікувальний ефект, сприяючи створенню довірчої, теплої атмосфери [12].

Співвідношення методів групової психотерапії. Кожен з описаних вище методів - групова дискусія, психодрама, психогімнастика, проектний малюнок і музикотерапія - на практиці використовуються і самостійно.

Як основний метод виступає групова дискусія, а психодрама, психогімнастика, проектний малюнок і музикотерапія - як допоміжні. Зазвичай, приблизно 70% всього часу відводиться на групову дискусію. Змістовне використання поєднань різних конкретних методів і техніки групової психотерапії обумовлене актуальною груповою ситуацією і потребами групи та її учасників [27].

3.2 Використання групової психокорекції при захворюваннях, що супроводжуються хронічним болем

Знання структури внутрішньої картини хвороби, що супроводжується болем, дозволяє вибрати адекватну програму психокоректувальних заходів, направлену або на зняття дискомфортних відчуттів, або на зміну модальності переживань, або на активізацію зусиль по конструктивному пристосуванню до хворобливого стану, або на корекцію когнітивних установок і способів раціоналізації свого стану [13].

У протидії хворобливому хронічному захворюванню існують дві стратегії поведінки - пасивна і активна. Хворий повинен усвідомити загальну зміну життєвої обстановки і спробувати активно подолати перешкоди за допомогою нового, пристосованого до захворювання способу життя.

Вимогу «жити разом з хворобою» легко декларувати, чим виконувати, і це приводить до того, що багато людей реагують на зміни свого функціонування, викликаного хворобою з хронічним болем, такими психопатологічними розладами, як страх, апатія, депресія та ін.

До пасивної поведінки відносяться захисні механізми: реакції зменшення серйозності хвороби типу ігнорування, самообману, раціоналізації або надконтролю. Проте цінність цих пасивних спроб подолання психологічних і соціальних результатів при тривалій хворобі часто сумнівна.

Більш значущі активні зусилля пацієнта за рішенням виниклих перед ним проблем, пов'язаних з хворобою. Згідно Каллінке [14], хворий повинен прагнути до того, щоб: пом'якшувати шкідливі впливи навколишнього середовища і збільшувати шанси на поліпшення стану, адекватно оцінювати неприємні події і факти і пристосовуватися до них, підтримувати свій власний позитивний образ, зберігати емоційну рівновагу і спокій, нормальні відносини з оточуючими.

Це можливо в тому випадку, якщо хворий :

- набуває навиків самообслуговування в певні моменти хвороби або нападів болю і тим самим уникає зайвої залежності;

- ставить перед собою нові цілі, пов'язані з наявністю хронічного болю, і намагається поетапно їх досягати;

- отримує і засвоює необхідну інформацію про хворобу; шукає і знаходить раду і емоційну підтримку у фахівців, знайомих або товаришів за нещастям (групи взаємодопомоги) [12].

Групова і індивідуальна психотерапія є двома основними формами психотерапії при психокорекції станів, викликаних хронічними болями. Специфіка групової психотерапії як лікувального методу при хронічних болях полягає в цілеспрямованому використанні з психотерапевтичною лікувальною метою групової динаміки (тобто всій сукупності взаємин і взаємодій, що виникають між учасниками групи, включаючи і групового психотерапевта).

Таким чином, індивідуальна і групова форми психотерапії вирішують загальні психотерапевтичні завдання (розкриття і переробку внутрішнього психологічного конфлікту і корекцію порушених відносин особистостi, що зумовили виникнення і суб'єктивну нерозв'язаність конфлікту, а також що фіксують його), використовуючи свою специфіку.

Виділяють наступні найбільш загальні цілі групової психотерапії захворювань, що супроводжуються хронічним болем:

1. З'ясування проблем кожного учасника групи і допомога в розумінні та зміні свого стану, викликаного болем.

2. Поступове збільшення рівня адекватної соціальної адаптації.

3. Надання інформації про закономірності міжособистiсних та групових процесів як основу ефективного і гармонійного спілкування з іншими людьми.

4. Підтримка процесу "дозрівання" особистостi, що виявляється в розкритті її духовного потенціалу [27].

У найзагальнішому виді вони визначаються як розкриття, аналіз, усвідомлення і переробка проблем пацієнта, його внутрішньоособистiсних і міжособистiсних конфліктів і корекція неадекватних відносин, установок, емоційних і поведінкових стереотипів на підставі аналізу і використання міжособистiсної взаємодії. Кожен психотерапевтичний напрям вносить свою специфіку до розуміння цілей і завдань групової психотерапії.

Групову психотерапію при хворобах, якi супроводжуються хронічними болями, характеризують трьома найважливішими рисами особистостi пацієнта, розкриття і розвиток яких повинен бути забезпечений в групі.

1. Ухвалення індивідуальної відповідальності за свій життєвий вибір і ризик.

2. Ухвалення на себе відповідальності за інших (група); після закінчення групи вона перетворюється в соціальну і культурну відповідальність.

3. Усвідомлення самого себе і своїх відносин з іншими.

Групова психотерапія при хронічних болях і намагається сконцентрувати і використовувати можливості дії груп на їх учасників для лікування і психокорекції станів, викликаних соматичними захворюваннями, що супроводжуються хронічним болем, психічних розладів, надання допомоги в рішенні життєвих труднощів і проблем, зміни і вдосконалення особистостi.

Для позначення різноманітних форм групової психологічної роботи використовується досить великий круг термінів: групова психотерапія, психокоректувальні групи, групи досвіду, групи тренінгу, групи активного навчання та ін.

Без сумніву, подібне положення з несталими термінами пов'язане з відносною новизною цієї області практичної психології і в дуже великому ступені - з тим, що подібні групи працюють на стику психотерапії і психокорекції, з одного боку, і навчання - з іншого (див. малюнок 3.2.).

Малюнок 3.2. Співвідношення понять «психотерапія», «психокорекція», «навчання» [12].

Поняття "Групова психотерапія" застосовується нами в двоякому сенсі:

1. у вужчому - як використання групового методу в лікувальній меті, зазвичай для лікування різних захворювань і психічних розладів (клінічна групова психотерапія);

2. у ширшому - як психотерапевтичний метод, що використовує чинники групової динаміки для вирішення емоційних, особистiсних, поведінкових проблем людей, а також для вдосконалення особистостi [14].

З ширшим розумінням групової психотерапії пов'язаний і зміст поняття "психотерапевтична група". Це група, в якій психотерапевтичні методи можуть застосовуватися не тільки для психокорекції станів, викликаних хронічними болями, але і для лікування психічних порушень та реалізації ширших цілей, наприклад, поліпшення саморозуміння і самопізнання, уточнення своїх життєвих цілей, напряму і способів бажаних змін і т. п. У цьому сенсі до психотерапевтичних можна віднести не тільки групи, прагнучі до досягнення лікувальної, коректувальної мети, але і різні групи самодопомоги, вдосконалення особистостi, розвитку самосвідомості, вирішення проблем, модифікації поведінки і т. п.

У тому, що окремий учасник групи пацієнтів з хронічними болями розповідає про себе, є речі, які однаково добре знають і він сам, і інші учасники групи. Це "Я відомий". Є речі, які він знає про себе, а інші - ні. Це "Я прихований". Проте бувають речі, які про людину знають інші, а вона сама не знає. Це її "білі плями".

Нарешті, є речі, яких про людину не знають ні вона сама, ні інші учасники групи. Це - "Я невідомий" (таблиця 3.1.) [12].

Таблиця 3.1- Співвідношення понять «Я відомий», «Я невідомий» та «Я прихований» в групі

У багатьох країнах психотерапевтичні групи, якi направлені на психокорекцію станiв, що виникають при хронічних болях, працюють в онкологічних клініках та центрах. Так, дослідження останніх років показали, що пацієнти з онкозахворюваннями, якi пройшли групову психотерапію, жили довше і якість їх життя була вища [25].

У клінічній психотерапевтичній групі працюють як з усвідомленими, так і з прихованими в підсвідомості проблемами учасників. Будь-яка значна зміна особистостi вимагає часу, тому клінічно орієнтовані групи, як в даному випадку, особливо амбулаторні, найчастіше тривають довго (від напівроку до двох-трьох років) [8].

Таким чином, групи клінічної психотерапії захворювань, які супроводжуються хронічними болями, орієнтовані на глибші терапевтичні інсайти, прозорливість, на лікування і усунення симптомів.

У групах самодопомоги хворим з хронічними болями учасники найчастіше обмінюються життєвим досвідом, історіями свого життя і, найголовніше, прагнуть проникнутися проблемами один одного. Будучи товаришами за нещастям, учасники просто говорять про себе, вислуховують один одного, обмінюються порадами (групова дискусія). Все це створює атмосферу співчуття і супроводжується прагненням спільно долати виникаючі труднощі і проблеми. Особливо важливо в групах самодопомоги те, що одні і ті ж люди є і помічниками, і одержувачами допомоги. Допомогти іншому - означає допомогти і самому собі.

Можна стверджувати, що дія групової психотерапії при захворюваннях з хронічним болем спирається на три найважливіші компоненти, що характеризують будь-який психотерапевтичний процес: відчуття, мислення та поведінка.

У психотерапевтичних групах терапевт, перш за все, спонукає учасників групи назвати свої відчуття і виразити їх. Емоційний катарсис складає важливу частину психотерапевтичної дії, але він у багатьох випадках недостатній. Не менш важливо зрозуміти свою життєву ситуацію, сенс переживань. Отже, учасники групи повинні виконати і певну когнітивну роботу. Нарешті, в певний момент найважливішою стає реальна дія, поведінка, яка і є провідником справжніх терапевтичних змін. Об'єднання відчуттів і розуміння, реалізація нового досвіду в конкретній поведінці в реальних життєвих ситуаціях і роблять можливою зміни, яких добивається групова (і не тільки) психотерапія.

В даний час на цей "каталог" основних терапевтичних чинників посилаються більшість дослідників і практиків групової психотерапії при психологічній корекції захворювань з хронічними болями [12]:

1. Заохочення надії.

2. Універсальність.

3. Інформування.

4. Альтруїзм.

5. Корекція досвіду первинної сім'ї.

6. Вдосконалення соціальних навиків.

7. Імітаційна поведінка.

8. Міжособистiсне вивчення.

9. Згуртованість групи.

10. Катарсис.

11. Екзистенціальні чинники.

Нижче ми детальніше обговоримо кожен психотерапевтичний чинник групи, направленої на психологічну корекцію хворобливих станів при психосоматичних захворюваннях.

1. Заохочення надії . Це істотний чинник будь-якої психотерапії. Дослідження показують, що, чим більше людина сподівається на допомогу, тим краще результати психотерапії. На важливість надії указують і досліди, що проводяться в медицині, з плацебо, коли хворим дають ліки, якi зовні нічим не відрізняються від справжнiх, проте виготовлені з нейтральних речовин. У групі людина стикається з життєвими історіями, досвідом, способами вирішення проблем інших людей. Серед учасників групи можуть бути люди, якi успішніше долають свої труднощі. І це вселяє надію, що дійсно можна щось змінити в своїй життєвій ситуації. Для більшості учасників групи могутнім джерелом надії є терапевтичні зміни інших учасників в ході роботи психотерапевтичної групи [23].

2. Універсальність проблем . З найперших зустрічей в психотерапевтичній групі дуже важливо розвінчати унікальність життєвих проблем учасників, тобто, не спростовувавши унікальності самих людей, звернути увагу на універсальні, загальні сторони висловлених проблем і труднощів. А вони найчастіше стають помітними вже під час першої зустрічі, коли учасники групи розповідають про свої турботи, що привели їх в групу.

У числі таких універсальних проблем, "приношуваних" в психотерапевтичну групу, можна згадати наступні [15]:

1. Страх показатися невдахою, некомпетентним, нікчемним.

2. Глибоке відчуття міжособистiсного відчуження із-за невміння піклуватися про іншу людину, любити і бути коханим, із-за боязні інших людей і т. д.

3. Невпевненість в собі і відсутність самоповаги.

4. Переживання з приводу порожнечі і безглуздя життя.

5. Проблеми відносин з близькими людьми (батьками, членами сім'ї, дітьми) і переживання провини, що викликається ними.

3. Інформування учасників групи визначає як надання терапевтом інформації про психічне здоров'я, порушення і загальні закономірності психодинаміки і всілякі ради з приводу вирішення життєвих проблем, які можуть дати як терапевт, так і інші учасники групи.

4. Альтруїзм з'являється в групі тоді, коли учасники подають підтримку, утішають один одного, діляться своїми проблемами, прагнуть бути корисними і потрібними один одному, забувають про себе, жертвують собою ради інших. Це унікальний, властивий тільки групі психотерапевтичний чинник.

5. Корекція досвіду первинної сім'ї. Психотерапевтична група у багатьох відношеннях схожа на сім'ю. Ця схожість особливо посилюється, коли групу ведуть чоловік та жінка. Багато учасників групи реагують на терапевтів як на батьків, а на інших учасників групи - як на братів і сестер, особливо на пізніших стадіях роботи групи. Це дає можливість терапевтові побачити стереотипи поведінки учасників, виховання, що склалися під впливом, в сім'ї [12].

6. Вдосконалення соціальних навиків. У будь-якій психотерапевтичній групі в реальних міжособистiсних взаємодіях відбувається навчання і вдосконалення соціальних навиків. Більшість людей, що потрапляють в групову психотерапію, відчувають нестачу досвіду близьких, інтимних відносин, і щирі відчуття, що проявляються по відношенню до них іншими учасниками групи, дають відмінну можливість побачити, як виникають, зав'язуються близькі відносини.

7. Імітаційна поведінка як психотерапевтичний чинник групи виявляється тоді, коли учасник групи отримує користь від психотерапевтичного досвіду іншого учасника групи завдяки ідентифікації з ним; коли імітує певні позитивні аспекти поведінки терапевта або інших учасників групи, убачаючи в них відповідну модель для зміни своєї поведінки [15].

8. Міжособистiсне вивчення є одним з головних терапевтичних чинників, що обумовлюють психотерапевтичні зміни в тривалій психотерапевтичній групі. Раніше або пізніше кожен учасник в групі починає проявляти себе таким, який він є в реальному житті - з іншими учасниками групи він спілкується так, як з іншими людьми за межами групи. Проблеми кожного учасника починають відбиватися в міжособистiсних відносинах в групі. Це і стає початком "спіралі" міжособистiсного або соціального навчення в групі.

9. Згуртованість групи. Це не тільки один з найважливіших способів психотерапевтичної дії групи, але і необхідна умова ефективної групової психотерапії. Нерідко затверджується, що згуртованість групи є аналогом "психотерапевтичного контакту" в індивідуальній психотерапії. Згуртованість групи об'єднує зусилля учасників психотерапевтичної групи, робить їх ефективними. Разом з тим згуртованість групи забезпечує емоційні взаємозв'язки учасників групи, стабільність групи, збільшує терпимість до індивідуальних цілей один одного в групі [12].

10. Корегуючий емоційний досвід аналізує в контексті міжособистiсного навчання, а катарсис виділяє як окремий психотерапевтичний чинник групи. Але у будь-якому випадку відчуття та їх вираз є складовою частиною міжособистiсних відносин. Ми об'єднали ці психотерапевтичні чинники групи, вважаючи, що емоційний досвід є тим компонентом групового процесу, без якого важко представити саму психотерапевтичну дію.

У корегуючому емоційному досвіді психотерапевтичної групи можна виділити декілька компонентів:

1. Учасник групи виражає інтенсивні відчуття, пов'язані з іншими учасниками.

2. Група подає йому підтримку, що дозволяє ризикувати.

3. Відбувається аналіз ситуації, який допомагає учасникові зрозуміти, що відбулося; тут особливо важлива реакція інших учасників групи.

4. Учасник визнає, що помилявся, уникаючи виразу своїх відчуттів перед іншими.

5. Результат - здатність учасника групи більш глибоко і щиро спілкуватися з іншими [12].

11. Екзистенціальні чинники. Згідно екзистенціальному розумінню життєвих проблем, люди постійно стикаються з основними екзистенціальними данностямі: смертю, свободою, ізоляцією та безглуздям. У певних психотерапевтичних групах, наприклад, пацієнтів, що хворіють на рак або інші небезпечні для життя хвороби, а також страждаючих захворюваннями з хронічними болями, в групах осіб, що випробовували втрату близької людини, або в специфічних групах екзистенціального досвіду ці екзистенціальні даності стають основними темами в роботі групи [12].

Оскільки в ході роботи групи пацієнтів, що мають хронічні болі, міняються потреби та цілі її учасників, міняється також і питома вага психотерапевтичних чинників. На початку роботи групи, коли важливо встановити певні групові норми і створити психотерапевтично цінну атмосферу, особливо важливим є заохочення надії, підкреслення універсальності проблем та інформування.

Пізніше збільшується психотерапевтична цінність альтруїзму і згуртованості групи.

Згуртованість групи стає основним психотерапевтичним чинником на продуктивному етапі роботи групи людей, що мають хронічні болі. Різні учасники групи залежно від свого особистого стилю, характеру проблем, потреб і цілей так само по-різному використовують силу окремих психотерапевтичних чинників групи [23].

Сценарій заняття, як практична частина психології тренінгу.

Однією з дев'яти базових технік, виділених Кiппером, ефективною при психосоматичних захворюваннях, особливо тих, які супроводжують хронічні болі, є обмін ролями (психодрама)[12].

Це один з найважливіших та сильніших психотерапевтичних засобів. При цьому кожен переймає позу, манери, душевний і психологічний стан іншого. Також в тренінгу використовувалися вправи направлені на самопізнання, саморозкриття, уміння взаємодіяти, тобто давати і приймати зворотний зв'язок, метод проектного малюнка (арттерапія).

Пропонований нижче приблизний сценарій психотренінгу направлений на саморозкриття учасників, посилення рефлексії і зворотного зв'язку.

В процесі поєднання декількох методик, виконання різних психологічних технік, ділових ігор, аналізу і програвання реальних життєвих ситуацій учасник групи все більш відчуває власну незалежність і здатність змінити своє життя в чомусь важливому, принциповому.

Вибір і ухвалення рішення діяти - основний результат цієї стадії [23].

Таблиця 3.2 - Сценарій психотренінгу з використанням різних методик

Розкриємо деякі з них.

На першій стадії (вітання) надзвичайно корисні вправи, орієнтовані на саморозкриття [13].

1. Вправа «Предмет розповідає про господаря». Кожен з учасників бере в руки будь-який предмет, що належить йому, і від імені цього предмету розповідає про свого володаря ("Я - авторучка Марини, я у неї всього місяць, але за цей час я дізналася про неї..."). Інші "предмети" можуть поставити розповідачеві будь-які питання про його господаря. Така форма самопредставлення, коли людина говорить про себе собі в третій особі, ідентифікуючись з неживим предметом, дозволяє бути більш розкутим і поділитися сокровенним, полегшує завдання саморозкриття.

2. Знайомство «Бараняча голова». Інструкція ведучого (для групи раніше не знайомих один з одним людей):

- Нас чекає велика спільна робота, а тому потрібно познайомитися і запам'ятати імена один одного. У тренінгу нам надається шикарна можливість, зазвичай недоступна в реальному житті, - вибрати собі ім'я. Адже часто буває: комусь не дуже подобається ім'я, дане йому батьками; когось не влаштовує форма звернення, звична для оточуючих, - скажімо, всі навколо звуть дівчину Ленка, а їй хочеться, щоб до неї зверталися "Леночка". А хтось таємно мріє про красиве ім'я, яке носить його кумир.У вас є тридцять секунд для того, щоб подумати і вибрати для себе ігрове ім'я. Решта всіх членів групи - і ведучі теж - протягом всього тренінгу звертатимуться до вас тільки таким iменем.

Таку пропозицію викликає пожвавлення і усмішки. Деякі відразу ж ставлять питання про те, чи можна залишити своє власне ім'я, яке його носія цілком влаштовує. Безумовно, людина має право залишити за собою будь-яке ім'я. У тренінгу бували випадки, коли хто-небудь з учасників вимагав, щоб до нього зверталися на ім'я та по батькові. Ведучий і в цьому випадку не заперечує.

- А зараз представимося один одному. Зробимо це так, щоб відразу і міцно запам'ятати всі ігрові імена. Наше уявлення буде організовано так: перший учасник називає своє ім'я, другий - ім'я попереднього і своє, третiй - імена двох попередніх і своє і так далі. Останній, таким чином, повинен назвати імена всіх членів групи, що сидять перед ним. Записувати імена не можна - тільки запам'ятовувати. Ця процедура називається "Бараняча голова". Чому? Якщо ви, називаючи своїх партнерів, забули чиєсь ім'я, то вимовляєте "бараняча голова" - звичайно, маючи на увазі себе, а не того, кого забули. Додаткова умова - називаючи ім'я людини, обов'язково подивитися їй в очі.

Велике значення має те, яке ім'я пропонує перший з учасників: якщо він не побоявся ризикнути, то й інші виберуть незвичайні, яскраві імена. Звичайне уявлення відбувається по кругу за годинниковою стрілкою і починається з учасника, що сидить зліва від ведучого.

3. Однією з вправ арттерапії як проектного методу, мета яких - розвиток умінь давати і приймати зворотний зв'язок в незвичайній формі, укладення нового психологічного контракту є гра «Мій портрет очима групи».

Ведучий звертається до учасників групи з питанням:

- Чи є серед вас охочі отримати свій психологічний портрет? І не просто словесний портрет з перерахуванням достоїнств і недоліків, а абсолютно реальне зображення на папері вашої зовнішності?

Охочі зазвичай знаходяться. Визначившись з натурником, якому пропонується зайняти "гарячий стілець", ведучий продовжує:

- Решта всіх учасників групи стане художниками. У кожного з вас лист паперу і пачка фломастерів. Кожен - хоч би в дитинстві - пробував зображати людей. У когось це виходило вдало, у когось - не дуже.

Що ж! Ми не почнемо навіть намагатися створити портрет нашого натурника у дусі реалістичної традиції. Не варто прагнути до зовнішньої схожості. Зовсім навпаки: відмовимося від спроб правильно намалювати очі, ніс, рот, вірно передати колір одягу і нюанси зачіски. Навіщо? Адже для виконання цього завдання набагато простіше використовувати фотоапарат. Ми ж поставимо перед собою складніше і цікавіше завдання: кожен з нас повинен створити саме психологічний портрет людини, що сидить перед нами. Для цього можна застосовувати образотворчі засоби, надані в наше розпорядження художниками-модерністами, і виходити з єдиного принципу: "Я бачу так!".

Хай ваші малюнки матимуть метафоричний сенс і тонкий підтекст. Можливо, внутрішній світ людини, чий портрет ви зображаєте, породить у вашій душі ланцюжок асоціацій або створить конкретний образ, що відображає щось важливе в неї. Можливо, ви сприймаєте її психологічну зовнішність у вигляді якогось реального предмету, а може, це якийсь узор, абстрактний орнамент або набір колірних плям. Обмежень для вас немає ніяких, будьте вільні у виборі способів зображення його внутрішньої зовнішності. Пам'ятаєте лише, що до кінця вправи розмовляти забороняється.

Зробивши невелику паузу, ведучий продовжує свій монолог спокійним, трохи сповільненим голосом, створюючи необхідний настрій, медитативний творчий стан учасників.

- А зараз подивитеся уважно на людину, що сидить перед вами, проникніть крізь зовнішню оболонку, за якою ховається чуйна і ніжна субстанція - людська душа. Яка вона у цієї людини? У чому її відмінність від інших душ? Які її особливості, що роблять цю людину унікальним створенням у Всесвіту? Розгледьте внутрішнім поглядом образ цієї душі. Почуйте звучання музики цієї душі. Відчуйте форму і поверхню, відчуйте матеріал цієї душі. Зрозумійте суть цієї душі... І перенесіть своє розуміння на папір. Творить!

Малювання продовжується протягом 10-15 хвилин. Ведучий попереджає про необхідність завершувати роботу за хвилину до кінця відведеного часу.

Після цього малюнки розташовуються на стільцях учасників, а всі "художники" розглядають "портрети", переходячи від одного до іншого. Натурник, зрозуміло, теж дістає можливість побачити зображення своєї внутрішньої зовнішності.

Організувати обговорення можна різними способами, наприклад, так: натурник бере в руки кожен з малюнків і говорить про відчуття, які той у нього викликає, інтерпретує зображення і виражає свою згоду або незгоду з "портретом".

"Художник" - автор пояснює, чи вірно зрозуміло зображення і що саме він хотів передати в малюнку. Можна поступити і інакше: "художники", тримаючи "портрети" в руках, по кругу дають коментарі до малюнків з приводу своєї творчості, але тільки за бажанням. Натурник лише слухає і зрідка ставить питання. Після рефлексії кожен "художник" підносить "портрет" в дар особі, на ньому зображеному.

4. «Рекламний ролик» .

- Всім нам добре відомо, що таке реклама. Щодня ми безліч разів бачимо рекламні ролики на екранах телевізорів і маємо уявлення, якими рiзнимі можуть бути способи презентації того чи іншого товару. Оскільки ми всі - споживачі рекламованих товарів, то не буде перебільшенням вважати нас фахівцями з реклами. Ось і уявимо собі, що ми тут зібралися для того, щоб створити свій власний рекламний ролик для якогось товару. Наше завдання - представити цей товар публіці так, щоб підкреслити його кращі сторони, зацікавити їм. Все - як в звичайній діяльності рекламної служби.

Але один маленький нюанс - об'єктом нашої реклами будуть... конкретні люди, що сидять тут, в цьому колі. Кожен з вас витягне картку, на якій написано ігрове ім'я одного з учасників групи. Може опинитися, що вам дістанеться картка з вашим власним ім'ям. Нічого страшного! Значить, вам доведеться рекламувати самого себе. У наший рекламі діятиме ще одна умова: ви не повинні називати ім'я людини, яку рекламуєте. Більш того, вам пропонується представити людину як якийсь товар або послугу. Подумайте, чим міг би виявитися ваш протеже, якби йому не випало в нагодi народитися в людській зовнішності. Можливо, холодильником? Або заміським будинком? Тоді що це за холодильник? І який цей заміський будинок?

Назвіть категорію населення, на яку буде розрахована ваша реклама. Зрозуміло, в рекламному ролику повинні бути відбиті найважливіші і - дійсні достоїнства рекламованого об'єкту. Тривалість кожного рекламного ролика - не більш за одну хвилину. Після цього група повинна буде вгадати, хто з її членів був представлений в цій рекламі. При необхідності можете використовувати як антураж будь-які предмети, що знаходяться в кімнаті, і просити інших гравців допомогти вам.

Час на підготовку - 10 хвилин.

Вправа, як завжди, завершується обговоренням і рефлексією власних переживань кожного з гравців з приводу представлення його в рекламному ролику.

5. Метою вправи «Я знаю, що тобі приснилося» є зміна контракту, посилення міжособистiсної динаміки в групі, соціометрія [12].

Цю вправу слід віднести до прийомів тренінгу соціальної перцепції.

Кожному учасникові групи видається стільки карток, скільки присутньо людей на занятті мінус одна.

Інструкція приблизно така:

- Всім добре відоме прислів'я "Чужа душа сутінки". Коли так говорять, зазвичай мають на увазі приховані думки людей. Але, мабуть, ще більшими сутінками є образи чужої підсвідомості. Давайте перевіримо, наскільки ми здатні проникнути в світ чужої підсвідомості і зрозуміти його. Протягом двох хвилин мовчки подивiться на людей, що сидять в нашому колі. Когось, як вам здається, ви вже непогано вивчили, хтось до цих пір є для вас загадкою. Подумайте: що кожен з присутніх тут людей мiг би побачити уві сні? Які найбільш характерні для його снів образи? Що він, на вашу думку, найчастіше бачить уві сні?

У кожного з вас є картки. На одній стороні картки підпишіть ім'я члена групи, а на іншій напишіть свою відповідь на питання: "Що ця людина бачить уві сні?".

Якщо ви вважаєте, що якась людина рідко бачить сни або практично не запам'ятовує їх, то так і напишіть. Заповнiть картки для всіх членів групи.

Час на роботу 15-20 хвилин. Після закінчення цієї процедури картки складаються на столику ведучого вверх тією стороною, на якій написано ім'я учасника. Коли всі учасники закінчать роботу, картки роздають адресатам.

- Підніміть руки ті, хто виявив в одній або декількох картках правильно вгадані ваші сни. Добре! Тепер, навіть якщо припущення ваших товарищів про ваші сновидіння абсолютно не співпадають з реальним змістом ваших снів, все-таки попрацюйте з цими картками: згрупуйте їх по темах і подумайте над тим, що у вас вийшло.

Обговорення результатів цієї гри може опинитися дуже інтересним. Якщо в групі знайдеться хоч би одна людина, у відношенні сновидіння якої іншим учасникам вдалося добитися "точного попадання" в одному або декількох випадках, це вже чудовий привід для аналізу способів такого вгадування. Що підказало "віщунові снів" правильну відповідь? Можливо, в поведінці "сновидіння" є щось, що дозволяє "побачити" його сни? Цікаво отримати і від того, і від іншого тлумачення образів вгаданого сну, не забувши нагадати учасникам групи знаменитий фрейдівський вислів: "Сни - царський шлях до несвідомого" [12].

3.3 Аналiз ефективностi проведення психологічних тренінгiв з пацієнтами, що мають хронічні болі

Оскiлькi психосоматичний хворий може страждати від страху перед відновленням хронічних болів, дефіциту спілкування, випробовувати страх самоти і одночасно боятися майбутніх зустрічей з іншими людьми, в структурi особистостi таких пацiентiв чiтко простежується фобiчний компонент, який супроводжується високим рiвнем тревожностi.

Психокорекція за допомогою групової психотерапії пацієнтів з хронічними болями направлена на зниження рівня тривожності, зняття дискомфортних відчуттів, викликаних цим станом, корекцію когнітивних установок і способів раціоналізації свого стану.

Групи клінічної психотерапії захворювань, які супроводжуються хронічними болями, орієнтовані на глибші терапевтичні інсайти, прозорливість, на лікування і усунення симптомів.

У групах самодопомоги цiм хворим головним методом являлася групова дискусiя, iншi допомiжнi. Тому учасники найчастіше обмінювалися життєвим досвідом, історіями свого життя і, найголовніше, прагнули проникнутися проблемами один одного.

Після проведення чотиримісячного курсу групової психотерапії за допомогою тренінгiв, направлених на зниження рівня тривожності, та, як наслідок, поліпшення в когнітивній і емоційній сфері, було проведено експериментальне дослiдження, метою якого було дослідити результати психологічної корекції хворих, що мають хронічні болі.

Нижче наводяться результати попереднього дослідження рівня тривожності за методикою «Шкала самооцінки або вимірювання рівня тривожності» у групи осіб, що мають хронічні болі, та результати, отримані у цієї ж групi після проведення психокоректувальних заходів (див. таблицю 3.3.).

Таблиця 3.3 - Співвідношення рівнів тривожності випробуваних основної групи до та після психокорекції

Малюнок 3.3. Динамiка змiни ситуативної тривожності у пацiєнтiв з хронiчними болями в процесi проведення психокорекції

Малюнок 3.4. Динамiка змiни особистiсної тривожності у пацiєнтiв з хронiчними болями в процесi проведення психологiчної корекції

Обстежуванi основної групи до проведення психокоректувальних заходів мали помірну ситуативну тривожність (середн. бал - 37, 9), але особистiсна була дуже високою -46, 4.

Після чотирьох місяців проведеної психотерапії експериментальне дослідження тієї ж групи осіб, що мають різні психосоматичні захворювання, якi супроводжуються хронічним болем, показало значне зниження рівня ситуативної (серед. бал - 31, 8) і особистiсної (серед. бал - 35, 4) тривожності, що і представлено на малюнках 3. 4. I 3. 5. у вигляді гістограм.

Отримані середні бали при дослідженні короткочасної пам'яті основної групи перед психокорекцією показали, що у пацієнтів, якi мають соматичні захворювання з хронічними болями, спостерігається поступове зниження короткочасної пам'яті, звуження об'єму уваги, порушення процесів зберігання і відображення інформації.

Провівши дослідження основної групи випробуваних за методикою «Пам'ять на числа» ми можемо з певною упевненістю стверджувати, що пацієнти, страждаючі хронічними болями до проведеного курсу групової психотерапії мали низький рівень короткочасної зорової пам'яті: середній бал - 4. 09, при нормі - 6-7.

Але після чотиримісячних занять психотренінгу показник короткочасної здорової пам'яті у цієї ж групи людей склав - 6. 22, тобто норма.

Результати оцінки короткочасної пам'яті до та після проведеної психокорекції представлені в таблиці 3.4. та наочно відбиті гістограмою на малюнку 3.5.

Таблиця 3.4 - Результати оцінки короткочасної пам'яті випробуваних основної групи до та пiсля проведення психологiчної корекції

Малюнок 3.5. Динамiка показників короткочасної пам'яті у осiб основної групи до та після психокорекції.

У представленій роботі ми виявили, як позитивно впливає проведена психокорекція за допомогою групової психотерапії на пацієнтів, що мають хронічні болі.

Прогрес сучасної медицини, зокрема, полягає в тому, що була почата співпраця терапевтів і психологів в області діагностики та лікування незалежно від того, чи має етіологія емоційну природу. Але, якщо у пацієнта має мiсце психосоматичне захворювання, яке супроводжується хронічним болем, психотерапія повинна знайти засоби для лікування цього локального ураження. Групова психотерапія, що займається специфічними емоційними чинниками, якi мають етіологічне значення, це довгостроковий проект, узгоджений з рештою видів медичної допомоги. Крім того, для неї повинен бути вдало вибраний час.

Ми розкрили, що після того, як були поставлені соматичний та особистiсний діагнози, за допомогою методів біографічної і інтеракцiйної дискусії, були підібрані найбільш відповідні методи для психокорекції станiв, що виникають при хронічних болях і сформульований план лікування в психотерапевтичних групах.

Особлива увага при психологічній корекції в групі пацієнтів, якi мають хронічні болі, приділялася хронологічній послідовності розвитку симптомів, а також зовнішній життєвій ситуації та емоційному стану пацієнта.

З використанням основних методів групової психотерапії - музикотерапії, групової дискусії та психодрами у людей з психосоматичними захворюваннями, що супроводжуються хронічним болем, відбувалося збільшення рівня соціальної адаптації, розуміння та зміна свого стану, викликаного захворюванням.

Зникало відчуття безпорадності, образи на всіх із-за свого захворювання. Унаслідок розвiнчання унікальності життєвих проблем, викликаних хворобою, у учасників спостерігався процес «дозрівання» особистостi, що виявляється в розкритті її духовного потенціалу, усвідомлення самої себе і своїх відносин з іншими.

Особливо ефективною групова психотерапія була в перший, найважчий час після ознайомлення з діагнозом, оскільки вона допомагала в подоланні психологічних наслідків та криз. Групова динаміка, підсилюючи атмосферу співчуття, супроводжувалася прагненням спільно долати виникаючі труднощі і проблеми.

Неможливо встановити жорсткі правила щодо того, коли повинна починатися психотерапія. У багатьох випадках медичне лікування локальних симптомів та групова психотерапія можуть проводитися одночасно. У інших випадках психологічна корекція повинна бути відкладена до тих пір, поки за допомогою медичних методів не будуть вилікувані фізіологічні розлади пацієнта.

Важливо ясно собі уявляти, що глибинні психотерапевтичні засоби, направлені на штурм фундаментальних емоційних чинників, можуть приводити до тимчасового посилення емоційної напруги і, таким чином, сприяти загостренню соматичних симптомів.

Тому обов'язковою є тісна співпраця психотерапевта з лікарем-фахівцем.

Неможливо робити будь-які узагальнення, що стосуються деталей групової психотерапевтичної процедури. Знання основних емоційних конфліктів, що є більш менш специфічними при хронічних болях, дає можливість психотерапевтові швидше здійснювати процес лікування.

Психосоматичний підхід до психологічної корекції за допомогою групової психотерапії захворювань з хронічними болями - це щось більше, ніж так званий лікарський такт або лікарське мистецтво; щось більше, ніж магнетична дія особистостi лікаря на пацієнта, що наповнює його надією і впевненістю. Він заснований на специфічному знанні емоційних чинників, що діють в кожному випадку, та тих фізіологічних механізмів, за допомогою яких емоційні чинники, викликані психосоматичними захворюваннями з хронічними болями, роблять вплив на хід хвороби. Тільки на основі цього знання можлива ефективна групова психотерапія цього захворювання у поєднанні із застосуванням соматичних засобів. Загальні пізнання в області патології - як психологічної, так і соматичної - це перша та основна вимога для психотерапевта.

Висновок

Кожен з методів групової психотерапії може використовуватись самостійно. Проте в нашому випадку мова йде про комплекси методів, вживаних в роботі з психотерапевтичною групою пацієнтів, що мають хронічні болі. Це - групова дискусія, психодрама, психогімнастика, проектний малюнок і музикотерапія.

При цьому виходять з того, що всі методи групової психотерапії виконують дві основні функції - психодіагностичну і власне психотерапевтичну.

Кожен психотерапевтичний метод в рамках групової психотерапії хронічних болів, незалежно від того, вербальний він або невербальний, може зачіпати і когнітивну, і емоційну, і поведінкову сферу пацієнта.

Групова дискусія є основним, опорним методом психотерапії, забезпечуючи реалізацію одного з найважливіших чинників лікувальної дії в рамках цього методу - зворотного зв'язку.

Психодрама може розглядатися як метод групової психотерапії, що є ролевою грою, в ході якої створюються необхідні умови для спонтанного виразу емоцій, пов'язаних із значущою проблематикою пацієнта.

Психогімнастика припускає вираз переживань, емоційних станів, проблем за допомогою рухів, міміки, пантоміми.

Основне завдання проектного малюнка полягає в отриманні додаткової інформації про проблеми окремих пацієнтів або групи в цілому. Так само як психодрама і психогімнастика, проектний малюнок сприяє виявленню і усвідомленню трудновербалізуємих проблем і переживань пацієнтів.

Музикотерапія - це психотерапевтичний метод, що використовує музику як лікувальний засіб.

Змістовне використання поєднань різних конкретних методів і техніки групової психотерапії обумовлене актуальною груповою ситуацією та потребами групи та її учасників.

Групова психотерапія при хронічних болях і намагається сконцентрувати й використовувати можливості дії груп на їх учасників для лікування і психокорекції станів, викликаних соматичними захворюваннями, що супроводжуються хронічним болем.

Однiєю з дев'яти базових технік, використовуваною в психотренінгу та ефективною при психосоматичних захворюваннях, особливо тих, які супроводжують хронічні болі, є обмін ролями (психодрама). Це один з найважливіших і сильніших психотерапевтичних засобів.

Після проведення чотиримісячного курсу групової психотерапії за допомогою тренінгiв, направлених на зниження рівня тривожності, та, як наслідок, поліпшення в когнітивній та емоційній сфері, було проведено експериментальне дослiдження, метою якого було дослідити результати психологічної корекції хворих, що мають хронічні болі.

Дослідження групи осіб, що мають різні психосоматичні захворювання, які супроводжуються хронічним болем, за методикою «Шкала самооцінки або вимірювання рівня тривожності» показало значне зниження рівня ситуативної (з 37, 09 до 31, 86) і особистiсної (з 46, 40 до 35, 45) тривожності.

Отримані середні бали при дослідженні короткочасної пам'яті основної групи перед психокорекцією показали, що у пацієнтів, якi мають соматичні захворювання з хронічними болями, спостерігається поступове зниження короткочасної пам'яті, звуження об'єму уваги, порушення процесів зберігання і відображення інформації.

Провівши дослідження основної групи випробовуваних за методикою «Пам'ять на числа» ми можемо з певною упевненістю стверджувати, що пацієнти, страждаючі хронічними болями до проведеного курсу групової психотерапії мали низький рівень короткочасної зорової пам'яті: середній бал - 4. 09, при нормі - 6-7, який покращився i вирiс пiсля занять психотренiнгом та склав 6, 22.

Ми довели, що після того, як були поставлені соматичний і особистiсний діагнози, за допомогою методів біографічної та інтеракцiйной дискусії, були підібрані найбільш відповідні методи психокорекції психологiчних станiв, що виникають при хронічних болях та сформульований план лікування психотерапії в групах, в ході якого ми виявили, як позитивно впливає проведена психокорекція за допомогою групової психотерапії на пацієнтів, що мають хронічні болі.

Висновки

Змістом психосоматичного підходу виникнення болів є залучення психологічних даних для вивчення фізичних симптомів та патофізіологічних процесів, а також лікування психічних розладів. Більш того, психосоматика має сенс тільки як застосування психоаналітичних досліджень до соматичних розладів.

Психічні чинники, що викликають соматичні розлади, якi супроводжуються болем, мають специфічну природу та включають певне емоційне відношення пацієнта до оточення або до власної особистостi. Правильне знання цих причинних чинників може бути придбане в ході психоаналітичного лікування.

Чинники, сприяючі соматизації, вельми різноманітні. Їх можна збудувати в ряд, починаючи з біологічних, через психологічнi - до соціальних та культурних. Цей термін зараз використовується для опису широкого круга процесів, що вимушують пацієнтів шукати медичну допомогу з приводу тілесних симптомів, які неправильно віднесені до органічних захворювань.

Очевидно, що однією з причин виникнення різних соматичних захворювань можуть бути психічні чинники. Важливою групою таких чинників є негативні емоції. При деяких захворюваннях вони грають основну роль.

Психосоматичний погляд на медицину має на увазі новий підхід до дослідження причин хвороби.

Головною відмінністю соматоформних розладів від психосоматичних є те, що при соматоформних розладах функціональні або незначні органічні порушення супроводжуються надмірною тривогою за своє фізичне здоров'я. Зміни в когнітивній і емоційній сфері є найбільш характерними для пацієнтів з психосоматичними захворюваннями, що супроводжуються хронічним болем.

В нашому експериментальному психологiчному дослiдженнi брали участь двi гетерогенних групи осiб одного вiку по 22 людини в кожнiй.

Одну групу склали випробуванi з рiзними соматичними захворюваннями, що супроводжуються хронічним болем (основна група), до iншої увiйшли здоровi особи (контрольна). Необхiдно вiдмитити, що з метою доведення ефективностi психокорекцiї, дослiдженя психологiчного стану випробуваних основної групи проходило в 2 етапи: до та пiсля використання найпринятнiших, з нашої точкi зору, методiв.

Середній бал рівня розвитку інтелекту у випробовуваних основної групи показав, що спостерігається поступове зниження інтелекту у людей з соматичною патологією. Провівши дослідження двох груп випробовуваних за методикою «Пам'ять на числа» ми можемо говорити, що пацієнти, страждаючі хронічними болями, мають низький рівень короткочасної зорової пам'яті порівняно з контрольною групою.

Зміни в пізнавальній сфері хворих з хронічним болем нерозривно пов'язані зі змінами емоційності. У структурі астенії спостерігається дратівливість зі зниженням контролю над емоційними реакціями, відбувається порушення процесів відображення і зберігання інформації, звуження об'єму уваги.

Результати тесту «Вимірювання рівня тривожності» у обстежуваних основної групи виявили помірну ситуативну тривожність, але особистiсна, тобто супроводжуюча пацієнта постійно, як стійка характеристика - була дуже високою.

У здорових осіб були отримані результати, що свідчили про низьку та помірну тривожність.

Депресія є психологічною реакцією на усвідомлення і переживання психосоматичним хворим інтелектуальної неспроможності що формується (особливо на пізніх етапах захворювання, які супроводжуються хронічними болями), тому у деяких випробовуваних розвинені тривожні та іпохондричні риси.

Виходячи з теми дипломної роботи ми повиннi були запропонувати деякi методи психотерапевтичної корекцiї психологiчного стану осiб, що страждають хронiчними болями.

Кожен психотерапевтичний метод в рамках групової психотерапії, незалежно від того, вербальний він або невербальний, зачіпає і когнітивну, і емоційну, і поведінкову сферу пацієнта.

У найзагальнішому виді цiлi групової психотерапії пацієнтів з хронічними болями визначаються як розкриття, аналіз, усвідомлення і переробка проблем пацієнта, його внутрішньоособистiсних і міжособистiсних конфліктів та корекція неадекватних відносин, установок, емоційних і поведінкових стереотипів на підставі аналізу і використання міжособистiсної взаємодії.

До основних методів групової психотерапії традиційно відносять групову дискусію, психодраму, психогімнастику, проектний малюнок і музикотерапію.

При цьому виходять з того, що всі методи групової психотерапії виконують дві основні функції - психодіагностичну і власне психотерапевтичну.

Кожен з вказаних методів може використовуватися в психотерапії і як самостійний метод. Проте в нашому випадку мова йде про комплекс методів, застосованих в роботі психотерапевтичної групи з хронічними болями, - це групова дискусія, психодрама, проектний малюнок та психогімнастика.

Після проведення чотиримісячного курсу групової психотерапії за допомогою тренінгiв, направлених на зниження рівня тривожності, і, як наслідок, поліпшення в когнітивній та емоційній сферах, було проведено експериментальне дослiдження, метою якого стало дослідити результати психотерапевтичної корекції хворих, що мають хронічні болі.

Експериментальне дослідження обстежуваних основної групи після психокорекції показало значне зниження рівня ситуативної та особистiсної тривожності, покращення короткочасної пам'яті.

Особливо ефективною групова психотерапія була в перший, найважчий час після ознайомлення з діагнозом, оскільки вона допомагала в подоланні психологічних наслідків і криз. Групова динаміка, підсилюючи атмосферу співчуття, супроводжувалася прагненням спільно долати виникаючі труднощі і проблеми.

Таким чином, гіпотеза дослідження, яка передбачала, що у пацієнтів, які тривалий час страждають хронічними болями, мають місце зміни в пізнавальній і емоційній сферах психічної діяльності у вигляді зниження інтелектуальних можливостей та пам'яті, високих рівнів тривожності, а використання відповідних психотерапевтичних методик дозволить скоректувати ці психологічні відхилення, підтверджена.

Були вирішені поставлені завдання: пропрацьованi та проаналізованi теоретичні знання щодо виникнення та психологічної характеристики хронічних болів, підібранi найбільш адекватні методики для проведення психологічного дослідження пацієнтів з хронічними болями, досліджено вплив тривалого хронічного болю на зміни в когнітивній і емоційній сферах психосоматичних пацієнтів до та після психотерапевтичної корекції.

На підставі дослідження психологічного статусу особистостi психосоматичних пацієнтів з хронічними болями нами запропонованi психотерапевтичні методи корекції змін психологічного стану та доведена їх ефективність, тому мета роботи досягнута.

Список використаної літератури

1. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение/Пер. с англ. С. Могилевского. М.: Изд – во ЭСКИМО-Пресс, 2002. – 352 с. (Серия «Психология без границ»)

2. Александр Берелехис, Ольга Берелехис. Теория. Индивидуальный подход в ролевой игре. (Орк – клуб, Уфа), 2001 г.

3. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. — М., 2001.

4. Альтшуллер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю. — М., 2004.

5. Ананьев Б.Г. Человек как предмет познания. — Л., 1999.

6. Ананьев В.А. Введение в психологию здоровья. — СПб, 2002.

7. Бизюк А.П. Основы нейропсихологии. — СПб, 2001.

8. Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Практическая патопсихология: Руководство для врачей и медицинских психологов. — Ростов-на-Дону, 2006.

9. Братусь Б.С. Аномалии личности. — М., 1998.

10. Бондарчук Е.И., Бондарчук Л.И. Основы психологии и педагогики: Курс лекций. - К.: МАУП, 2006. – 168 с.: ил. – Рос.

11. Бурлачук Л.Ф. и др. Основы психотерапии: Учеб. пособие для студентов вузов, которые обучаются по спец. «Психология», «Соц. Педагогика»/Л. Ф. Бурлачук, И.А. Грабская, А.С. Кочарян. – К.: Ника – Центр, 2001. – 320 с. – (Серия «Новейшая психология»; Вып. 5).

12. Вачков И.В. Основы технологии группового тренинга. М.: Издательство «Ось – 89», 2005.

13. В. Ромек, Е. Ромек, Тренинг наслаждения. СПб: «Речь», 2003.

14. Бурлачук Л.Ф., Морозов С. М. Словарь-справочник по психологической диагностике. — СПб, 1999.

15. Васильева Н.В., Горьковая И.А. Судебная экспертиза и ее клинико-психологические основания. — СПб, 2007.

16. Василюк Ф.Е. Психотехника переживания. — М., 2000.

17. Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А. Методы нейропсихологической диагностики. — СПб, 2007.

18. Выготский Л.С. Развитие высших психических функций. — М., 2000.

19. Гиндикин В.Я., Семке В. Я. Соматика и психика. — М., 2001.

20. Зейгарник Б.В. Патопсихология. — М., 1999.

21. Изард К.Э. Психология эмоций. — СПб, 2000.

22. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. — СПб, 1998.

23. Исурина Г.Л. Групповые методы психотерапии и психокоррекции. В кн.: М. М. Кабанова и др. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. — Л., 2003, с. 231-254.

24. Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. — СПб, 1999.

25. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. — Л., 2003.

26. Казаковцев Б.А. Организация психиатрической помощи. — М., 2006.

27. Карвасарский Б.Д. и др. Клиническая психология., 2002 г., 539 с.

28. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология. Л., 2002.

29. Корсакова К.К., Московичюте Л.И. Клиническая нейропсихология. — М., 1998.

30. Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф. Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание. — М., 2001.

31. Кудрявцев И.А. Комплексная судебно-психолого-психиатрическая экспертиза. — М., 2006.

32. Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей. — М., 1995.

33. Леонтьев А.Н. Деятельность, сознание, личность. — М., 1977.

34. Личко А.Е. Типы акцентуаций характера и психопатий у подростков. — Л., 1998.

35. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. — М., 2000.

36. Любан-Плоцца Б., Пёльдингер В., Крёгер Ф., Ледерах-Хофман К. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. — СПб, 2000.

37. Майерс Д. Социальная психология. — СПб, 1999.

38. Марковская И.Ф. Задержки психического развития: Клиническая и нейропсихологическая диагностика. — М., 2003.

39. Мэй Р. Искусство психологического консультирования. — М., 2004.

40. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. — М., 1998.

41. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. — Л., 2000.

42. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. — М., 2000.

43. Парыгин Б.Д. Социальная психология. — СПб, 1999.

44. Петровский А.В. История психологии. — М., 2007.

45. Практикум по патопсихологии / Под ред. Б.В. Зейгарник, В.В. Николаевой, В.В. Лебединского. М., 1999.

46. Практикум по социальной психологии / Под ред. Э. Пайнс и др. — СПб, 2000.

47. Практическая психология в тестах, или Как научиться понимать себя и других. –М.: АСТ – ПРЕСС КНИГА, 2003.-400 с., 4 л. Ил. – (Практическая психология). Составители Р. Римская, С. Римский.

48. Психиатрия. Психосоматика. Психотерапия / Под ред. К.П. Кискера и др. — М., 1999.

49. Психосоматическая проблема: психологический аспект / Под ред. Ю.Ф. Полякова, В.В. Николаевой. — М., 2002.

50. Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б.Д. Карвасарского. — СПб, 2000.

51. Репина Н.В., Воронцов Д.М., Юматова И.И. Основы клинической психологии. – М.: Педагогика и психолгия, 2003.

52. Робер М.-А., Тильман Ф. Психология индивида и группы. — М., 1999.

53. Роджерс К. Взгляд на психотерапию. Становление человека. — М., 2004.

54. Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии. — СПб., 1998.

55. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике. — СПБ, 1999.

56. Свенцицкий А.Л. Социальная психология управления. — СПб, 2000.

57. Сидоров П.И., Парняков А. В. Введение в клиническую психологию. В 2 томах. — М. - Екатеринбург, 2000.

58. Симерницкая Э.Г. Мозг человека и психические процессы в онтогенезе. — М., 2005.

59. Словарь психолога – практика/сост. С.Ю. Головин. – 2-е изд., перераб. и доп. – Мн.: Харвест, 2005. – 976 с. – (Библиотека практической психологии).

60. Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных нервно-психических и соматических заболеваниях. — М.,2006.

61. Соловьева С.Л. Психологическая коррекция агрессивных тенденций больных гипертонической болезнью. Пособие для врачей. — СПб, 2001.

62. Соложенкин В.В. Психологические основы врачебной деятельности. М., 1999.

63. Фрейд З. Введение в психоанализ. Лекции. — М., 1999.

64. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия. В кн.: Основные направления современной психотерапии. — М., 2000, С. 244-265.

65. Хомская Е.Д. Нейропсихология. — М.,2004.

66. Худик В.А. Детская патопсихология. — Киев, 2007.

67. Хьелл Л., Зиглер Д. Теории личности. — СПб, 2000.

68. Цветкова Л.С. Нейропсихология счета, письма и чтения: нарушение и восстановление. — М. — Воронеж, 2000.

69. Чалдини Р. Психология влияния. — СПб, 1999.

70. Шкловский В.М., Визель Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. — М., 2000.

71. Шульц Д., Шульц С.Э. История современной психологии. — СПб, 1998.

72. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. — СПб, 2006.

73. Ялом И. Групповая психотерапия. — СПб, 2000.