Проблемы травматологии в современном спорте

Главный врач сборной команды России по легкой атлетике, полковник медицинской службы Ю. А. Коваленко , Москва

На современном этапе развития спорта тренировка со всей своей специфичностью может рассматриваться как состояние, при котором физиологические функции нормального человека граничат с целым рядом патологических отклонений. Баланс этих двух взаимоисключающих процессов - очень важный вопрос, который со всей остротой стоит перед современной спортивной медициной. Физическое и психическое состояния спортсменов контролируются путем предсоревновательных и других профилактических осмотров, медико-биологических исследований (биохимических, функциональных и др.), отражающих тренированность организма, и управляются с помощью пороговых нагрузок и применения строго обоснованных физических, медикаментозных и психологических средств восстановления спортсмена от тренировки к тренировке.

Наряду с предельными нагрузками, а также в связи с ранней специализацией в спорте наблюдается исключительно высокий процент травматических повреждений у соревнующихся спортсменов, что приводит к потерям тренировочных дней, спортивной формы, а иногда и уходу из спорта. Увеличилось также число спортивных травм у лиц, охваченных мероприятиями массовой физкультуры.

Проблемы травматологии в современном спорте отличаются специфичностью в отношении характера и локализации повреждений, способов их оценки и восстановления. В основе повреждений лежат травматическо-ортопедические заболевания, с одной стороны, подчиняющиеся общим механизмам возникновения и развития травм, а с другой - коренным образом отличающи еся по своей дифференцированности, быстроте восстановления, а также психологическими моментами - взаимопониманием между пациентами и лечащим персоналом.

Главные причины возникновения спортивных травм, с нашей точки зрения, - недостаточно тщательный отбор спортсменов для отдельных видов спорта и грубые ошибки в методологии спортивной тренировки. Для достижения высоких спортивных результатов, а следовательно для тяжелых спортивных тренировок, могут считаться пригодными молодые люди с соответствующей психической установкой и физическими возможностями, обладающие идеальным состоянием здоровья. В настоящее время во всем мире устанавливаются и разрабатываются критерии и методы генетического отбора будущих спортсменов, т.е. выявляется молодежь, обладающая специфическими психомоторными качествами как для индивидуальных видов спорта, так и для спортивных игр.

Из ошибок в методологии спортивной тренировки следовало бы упомянуть наиболее часто встречающиеся:

1) неравномерность тренировочного процесса;

2) быстрое увеличение тренировочных нагрузок, особенно у подростков, еще до того как завершится развитие опорно-двигательного аппарата;

3) преждевременное включение в тренировочный процесс спортсменов после микротравм или хирургических вмешательств различной локализации и тяжести;

4) отсутствие постоянной связи и координации между тренерами и соответствующими медицинскими органами;

5) недостаточная осведомленность врачей и тренеров в вопросах физиологических особенностей и физических качеств соревнующихся спортсменов;

6) недостаточная компетентность тренерского состава при использовании дополнительных видов спорта и спортивных игр для формирования нужных спортивно - технических качеств.

Адаптация опорно-двигательного аппарата к увеличению тренировочных нагрузок - продолжительный процесс, и зависит он не только от конституциональных особенностей организма спортсмена, но и от теоретической и практической подготовки тренеров и спортивных врачей. Форсирование этого процесса приводит к травматическим изменениям в организме спортсмена, преимущественно к микротравмам. Согласно статистическим данным и данным известных центров по спортивной травматологии (Россия, Франция, США, Германия) отмечается значительное увеличение количества травм, возникающих на базе перенапряжения опорно-двигательного аппарата.

Травматические изменения опорно-двигательного аппарата носят самый разнообразный характер и в то же время отличаются известной специфичностью, которая обусловлена особенностями вида спорта. Так, например, пудо-аддукторный синдром чаще всего встречается у представителей игровых видов, борцов и гимнастов, т. е. в тех случаях, когда нижние конечности в области тазобедренных суставов находятся в положении напряженного отведения. Различные повреждения плечевого сустава наблюдаются у легкоатлетов-метателей. Повреждениями мягких тканей коленного и голеностопного суставов страдают очень многие спортсмены, в первую очередь прыгуны, метатели, бегуны.

Благодаря богатому клиническому материалу о повреждениях коленного сустава у спортсменов, в последние годы радикально изменились наши представления об этой патологии. Появился ряд новых приемов оперативной технологии в этой области.

Изменилась философия наших представлений о коленном суставе - о его функциональных возможностях и стабилизирующих механизмах, изменился наш подход к восстановлению его повреждений.

Основная задача, которая стоит перед спортивной травматологией, - это, базируясь на общей травматологии и ортопедии и учитывая функциональные возможности молодого тренированного организма, в наиболее короткий срок не только возвратить спортсмена к обычной трудовой деятельности, но и обеспечить возможности переносить психические напряжения и высокие спортивно-технические нагрузки. Последнее возможно только в условиях высококвалифицированной ортопедо-травматологической помощи, отличной материальной базы, высокой спортивно-медицинской культуры. Кроме того, это требует абсолютной синхронизации звеньев "пациент - спортсмен - тренер - врач - спортивный руководитель ".

Мы всегда стремимся в наиболее короткие, но физиологически оправданные сроки возвратить к тренировочным занятиям травмированных пациентов и все-таки сталкиваемся (в последнее время реже) с непониманием и сопротивлением со стороны некоторых тренеров, которые всевозможными путями, не считаясь с элементарными законами физиологии человека и возможностями восстановления, стремятся еще более сократить необходимые для полноценного выздоровления сроки.

Включение спортсмена в тренировки и соревнования при его неполном восстановлении приводит к возникновению хронических форм патологии и более частой подверженности новым травмам.Вопрос о том, когда спортсмен может принимать участие в тренировках и соревнованиях, должен решаться исключительно лечащими врачами и врачом спортивной команды. От их высокой профессиональной подготовки и знания особенностей современного спорта будет зависеть быстрота возвращения травмированного спортсмена в спорт.

Проблемы перенапряжения в спортивно - травматологической практике. Высокие спортивные достижения, характерные в последние годы почти для каждого вида спорта, обязаны прежде всего включению в современную методику тренировочного процесса значительных спортивных нагрузок. Углубленные наблюдения и исследования, проведенные за рубежом и в России, свидетельствуют о росте спортивного микротравматизма в результате хронического перенапряжения опорно-двигательного аппарата.

Современная тренировка имеет тот существенный недостаток, что спортсмен вынужден в течение дня тренировки многократно повторять специфический двигательный элемент, что сопровождается нагрузкой на одни и те же мышечные группы, суставы и сухожилия, причем в условиях ускоренного ритма и повышенной нагрузки.

Выход России на мировую спортивную арену привел к необходимости создания напряженного годичного календаря. В него включаются ряд соревнований мирового, европейского и российского чемпионатов и международных турниров. Этот факт нередко нарушает ритм годичной подготовки и вносит дополнительный элемент перегрузок и перенапряжений кинетических звеньев, а также психики спортсмена, который в течение года должен неоднократно находиться в состоянии высокой спортивной формы.

Существенное место среди причин заболеваний от перенапряжения ОДА отводится ошибкам в методике тренировочного процесса. Они вытекают из желаний тренеров и спортсменов, пренебрегающих принципами постепенности и систематичности при повышении тренировочных нагрузок. Под напряжением ОДА понимается состояние динамического развития дистрофического или дегенеративного процесса в интерстициальных пространствах и клеточных элементах как следствие асептического воспалительного процесса, приводящего к дегенеративным изменениям фибриллярных структур: сухожильных, связочных, капсулярных мышечных, хрящевых и костных.

При перегрузках ОДА кроме механического воздействия развиваются и сложные нарушения трофики сосудисто-вегетативного, обменного аутогенного характера. В других случаях независимо от двигательного режима отмечаются отклонения в сосудисто-вегетативных и трофических реакциях, которые сопровождаются различными комбинациями обменных аутоиммунных реакций; под влиянием пороговых нагрузок они обусловливают развитие трофических нарушений ОДА.

Для того чтобы расширить наши представления о взаимоотношениях указанных факторов, мы их объединяем в понятие "механическое воздействие", или "агрессия", и способ восприятия воздействий тканями, или "реакция биологического субстрата". От взаимоотношений этих двух основных факторов зависит развитие адаптационных реакций, или врабатываемости, определяющей уровень тренированности и ее оптимизации или перетренированности и переутомления и связанных с ними патологических состояний органов и систем, в данном случае ОДА.

Рассмотренные таким образом проблемы перенапряжения, переутомления и перетренированности могут быть программированы в их профилактическом, клиническом и экспертном аспектах по отношению к спортивным и трудовым способностям и пригодности, что имеет огромное значение в определении эффективности в спортивной и профессиональной деятельности на современном уровне.

Реакция со стороны биологического субстрата определяется психофизиологическими возможностями спортсмена, его возрастными особенностями и направленностью на будущую двигательную деятельность, подлежащую объективной оценке. Вегетативно-трофическая реактивность может быть объективно оценена по сосудистой реактивности путем капиллярографии, кожной термометрии, а также с помощью тестов на вегетативную устойчивость. Биохимические константы уровня сыворотки отражают объемное равновесие как общих, так и специфических для двигательной деятельности процессов. Не менее важны и иммунологические данные конкретного лица в связи с его генетической предрасположенностью. Установлено, что большое число иммунологических процессов определяют состояние коллагеновой ткани и представляют собой субстрат реактивности индивидуума. Механическая агрессия вызывается одномоментным усилием, которое приводит к расслоению и последующей дезагрегации тканевой прослойки. Независимо от того, что основные признаки: отек, кровоизлияние и нарушение функции - нередко отсутствуют, следует думать о микротравме, отличающейся более быстрым развитием.

При неоднократно повторяющемся усилии (прототип которого - стереотипное повторение движений в высоком темпе, иными словами, современная тренировка) развитие указанных изменений имеет более продолжительный подготовительный период, когда суммируются количественно накапливающиеся повреждения в той области, на которую направлено воздействие, в результате чего в определенный момент наступает качественно новый этап повреждения.

Здесь уместно упомянуть, что такие количественные накопления могут быть установлены даже рентгенологически как находка, которая предшествует клинико-функциональным нарушениям, - факт, имеющий значение для нашей клинической практики.

Первый тип одномоментного усилия встречается в более молодом возрасте и при надпороговых нагрузках, чего можно избежать в случае правильного моделирования современной тренировки подростков. Медленное развитие травматических изменений как итог несоответствия между нагрузкой и адаптацией более часто встречается у взрослых и спортсменов среднего возраста.

Перенапряжение представляет собой процесс, который имеет циклически эволюционный характер и который в области ОДА может вызвать быстрый переход в хроническую стадию вследствие изменения причинно-следственных отношений.

Этот процесс схематично можно представить в виде восходящей спирали, допускающей движение в обе стороны - эволюционное и инволюционное, в зависимости от воздействия двух основных факторов - механической травмы и тканевой реакции.

Перенапряжение обусловливает симпатикотонию на уровне кинетического узла в рамках общей симпатикотонии, значительно реже - изолированно. Последняя приводит к вазоконстрикции, которая в зависимости от особенностей локального кровообращения вызывает кислородное голодание и изменение локального обмена. При этом наблюдается продолжительное преобладание процессов диссимиляции над ассимиляцией, что вызывает развитие функциональных нарушений.

Продолжительное преобладание диссимиляционных процессов в тканях провоцирует развитие интерстициального отека как выражение воспалительного процесса, который сопровождается трофическими нарушениями как в миофибриллах, так и в клеточных структурах. Следствием этого служит развитие дегенеративного процесса, нарушающего эластичность тканей и их функциональные возможности. Такая тканевая ирритация кроме болевых ощущений и функциональной слабости при определенных условиях реактивности в соответствующей зоне влечет за собой изменение причинно-следственной связи, в силу чего развитие локального процесса носит затяжной характер и без дополнительных физических нагрузок, то есть после разгружающей коррекции тренировочного режима. При этом наступают блокада интерстициальной ткани, нарушение обменных процессов, включая и дегенерацию фибриллярных структур асептического характера. Эти процессы наиболее выражены в местах сухожильно- и связочно-костных переходов - на инсерциональных участках.

Из всего сказанного вытекает, что заболевания вследствие перенапряжения ОДА характеризуются рядом особенностей. Существуют:

1) доклиническая, функциональная, стадия, при которой преобладают сосудисто-вегетативные нарушения и боли функционального характера;

2) стадия выраженных клинических явлений с тенденцией к быстрому обратному развитию, затяжному течению или первичной хронификации;

3) обратное развитие с полным восстановлением, последующими рецидивами и вторичной хронификацией. Хронические интерстициальные нарушения, вопреки кажущемуся восстановлению, являются базой для развития так называемых спонтанных разрывов мышц и сухожилий. Перенапряжение вызывает повреждени я, выраженны е в различной степени, соответственно интенсивности переносимых нагрузок, а также анатомическим особенностям тканей. Страдают участки прикрепления сухожилий, связок и фасций, синовиально-хрящевая граница, мышечно-сухожильный переход и прочие, создающие синдромы стенозирования сухожилий, нервных стволов и укороченной мышечной инсерции. В спортивно-травматологической практике наиболее часто встречается воспаление (инсерционит) сухожильного, капсулярного и связочного аппаратов.

Гистологически в интерстициальной ткани волокнистой структуры обнаруживаются трополлаген и мукополисахариды, располагающиеся вокруг плотных мембран. С течением времени в наиболее перегруженных участках начинается минерализация с отложением отдельных апатитных кристаллов, накапливающихся в виде столбиков и палочек параллельно коллагеновым волокнам. Такая минерализация охватывает и основную субстанцию. Этот процесс приводит к снижению прочности и легкой ранимости инсерциональных зон.

По-видимому, процесс связан с возрастной дегенерацией.

Если же речь идет о процессах развивающегося перенапряжения, то гистологическая картина совершенно иная: наряду с дистрофически - дегенеративными процессами обнаруживаются участки с неизмененными клеточными элементами. На границах некротических участков наблюдаются гиалиновое перерождение коллагеновых волокон и отечность. Вокруг них развивается молодая рубцовая ткань, в которой юные фиброциты и коллагеновые волокна вновь располагаются по вектору нагрузки. Статистическая обработка клинического материала, накопленного практикой и наблюдениями в спортивной травматологии и ортопедии, по этиологии, частоте, динамике, преимущественной локализации и влиянию спортивного стажа на возникновение повреждений ОДА от перенапряжений показала, что в 80 % случаев воспаления сухожилий - следствие только перенапряжений, а в остальных 20 % кроме перенапряжени я действовали еще и другие предрасполагающие факторы: очаговая инфекция, дископатия и остеохондроз, дизостозы и др. По мере увеличения возраста и спортивного стажа нарастает заболеваемость ОДА от его перенапряжения, причем эта зависимость у спортсменов высшего уровня изменяется в том смысле, что при одинаковом возрасте и спортивном стаже процент этих заболеваний по мере роста спортивного мастерства увеличивается. Так, среди спортсменов высшей категории этот процент более высок, чем среди тех, у кого количество тренировочных занятий и соревнований в течение года значительно меньше.

У представителей различных видов спорта имеются характерные участки преимущественных повреждений. Так, заболевания от перенапряжения коленного сустава характерны преимущественно для прыгунов (30 %) и метателей копья, ядра, диска (у копьеметателей страдают преимущественно плечевой и локтевой суставы). При перенапряжениях, связанных с бегом, основные повреждения локализуются в области симфиза и в местах прикрепления приводящих мышц (как показали наши наблюдения, - у 50 % спортсменов).

В общем можно констатировать, что этиологические факторы заболеваний - перенапряжения в спорте. Пол, возраст (при котором наступает физиологическое старение тканей), гормональная недостаточность и другие факторы, имеющие решающее значение в возникновении заболеваний от перенапряжения ОДА в условиях тяжелых нагрузок, употребление анаболических средств и прочее оказывают неблагоприятное влияние и обусловливают появление различных заболеваний, связанных с перенапряжением ОДА у спортсменов.

Анализ травматической патологии у спортсменов указывает на явную тенденцию к росту частоты заболеваний, связанных с перенапряжением. Основная причина этого влияния, по нашему мнению, - в продолжающемся увеличении нагрузок (по объему и интенсивности) в тренировочном процессе, во все еще неудовлетворительном уровне восстановления, а также в некоторых дефектах при лечении и оценке спортивной трудоспособности в начальной стадии заболевания.

Приведем наиболее часто встречающиеся примеры инсерционитов и тенопатий с точки зрения их локализации.

Инсерциониты наиболее часто локализуются в области кисти: артрит гороховидной кости, а впоследствии - и ее остеоартроз, так как она является артикулирующей сесалювидной костью этого сухожилия. Нередко в процесс вовлекаются и сухожильные инсерции экстензоров. Такие повреждения встречаются часто, когда преодолевается большое сопротивление из положения форсированного сгибания в положение форсированного разгибания - моменты, чаще всего наблюдаемые при поднятии тяжестей, толкании ядра.

Ряд инсерциональных повреждений кисти и пальцев отмечается в области капсулярно-связочных и мышечных мест прикрепления.

В области локтевого сустава наиболее часто встречающимися поражениями инсерционных зон являются радиальный и ульнарный эпикондилиты, инсерционит двуглавой и трехглавой мышц плеча.

1. Радиальный эпикондилит является инсерционитом комплекса сухожильных прикреплений экстензоров верхней конечности. В спорте две основные причины определяют более высокую частоту радиальных эпикондилитов. На первое место можно поставить большую слабость экстензоров, которые должны уравновесить действие более сильных флексоров, чтобы координировать их деятельность, на второе - более ограниченное кровоснабжение экстензорной группы мышц.

Чаще всего повреждение вызывается форсированным, преимущественно статическим напряжением предплечья во время подготовительного периода и наблюдается у копьеметателей, теннисистов (теннисный локоть).

Наиболее важные клинические симптомы: функциональная слабость предплечья как в покое, так и при нагрузке, испытываемая при сопротивлении экстензии и супинации руки. Типична болезненность при пальпации в зоне прикрепления экстензоров. Почти невозможно дифференцировать изолированно преимущественное повреждение отдельной мышцы. Болезненность усиливается при статическом напряжении мышц предплечья, так же как и при ротации в локтевом суставе.

2. Ульнарный эпикондилит является инсерционитом комплекса сухожильных прикреплений флексоров и мышц, осуществляющих пронацию кисти. Такое повреждение часто наблюдается у копьеметателей. Изолированное повреждение указанного инсерционного комплекса встречается редко. Клинически оно характеризуется функциональной болезненностью, наступающей в результате напряженного сгибания и пронации. Пальпаторная боль отмечается в области медиального надмыщелка.

3. Инсерционит двуглавой мышцы плеча встречается при больших нагрузках на предплечье при супинированной и полусупинированной руке (поднятие тяжестей, гимнастика). Наступающая при этом функциональная слабость отмечается на передней поверхности предплечья с максимальным выражением в области прикрепления основного сухожилия двуглавой мышцы и в области фиброзного растяжения на 2 см выше локтевого сгиба. Сгибание в локтевом суставе, сопровождающееся супинацией, усиливает болезненность, иррадиирующую чаще всего в проксимальном направлении.

4. Инсерционит трехглавой мышцы плеча наступает при продолжительной форсированной экстензии предплечья. Боль иррадиирует по задней поверхности плеча и наиболее интенсивна в области инсерции локтевого отростка. Позднее наблюдается уплотнение в месте прикрепления сухожилия.

В области проксимальной части плечевой кости и плечелопаточного сустава наблюдается множество инсерционитов, стенозирующих тендовагинитов и бурситов в различных комбинациях и с различной локализацией, которые известны под общим понятием "периартриты плечевого сустава".

Как самостоятельная форма известен инсерционит в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости. Клинически он проявляется острой болью при отведении плеча и локальной болью в месте прикрепления этой мышцы на границе проксимальной и

средней трети плеча. Для боли характерен иррадиирующий характер, что затрудняет ее отличие от боли, которая наступает при стенозирующем тендовагините сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

В области плечевого сустава имеется много слизистых сумок (бурс). При повреждениях капсулярно - связочного аппарата основную роль играет перенапряжение (при определенных условиях) локальной тканевой реактивности, что с точки зрения повреждения суставных сумок - также следствие перегрузок. По нашему мнению, повреждение суставных сумок происходит в результате вегетативно-трофических (кальциевых) кризов. Кальциевый криз приводит к быстрой деминерализации эпифиза и нагрузке на сумку. Для клинической картины этой травмы характерно первоначальное ограничение наружной ротации плеча, а в дальнейшем и отведения, как активного, так и пассивного. В начале заболевания рентгенологические изменения не выявляются. При развивающихся формах обнаруживается типичная рентгенологическая картина: кальциевые отложения различной насыщенности и формы.

В области тазового кольца наибольшее значение для спортивно-травматологической практики имеет так называемый пубо-аддукторный синдром, под которым объединяются повреждения связочного аппарата.

Первым и самым важным моментом еще при начальных симптомах заболевания является внесение коррекции в режим тренировочных занятий путем ограничения ряда противопоказанных и резких движений, поворотов и введение дополнительных нагрузок в виде плавания на груди.

Коленный сустав предрасположен к инсерционным повреждениям, из которых чаще всего наблюдается инсерционный тендиноз над коленной чашечкой. Основные признаки - функциональная болезненность, которая появляется при активной и пассивной нагрузке в области инсерционного повреждения. Во время отдыха боль наблюдается редко, что объясняется местным интерстициальным отеком. Клинически обнаруживается характерная болезненность при пальпации в области верхушки надколенника и прилежащего к ней участка прикрепления сухожилий. Боль проявляется при сгибании колена и сопровождается нежными крипитациями, которым мы дали название "симптом снежного кома".

При продолжительном нахождении в согнутом в колене положении в инсерционной зоне появляется боль. В случае затянувшегося течения заболевания рентгенологически обнаруживается остеопороз дистального края надколенника, ограниченного склерозированным участком. Консервативное лечение проводится, как и при всех других инсерционитах. Очень часто, после того как быстро исчезает болевой синдром и уменьшается симптоматика местного воспаления, еще в острой стадии заболевания, рекомендуется внутрисвязочное введение обезболивающих препаратов под верхушку надколенника.

1. Сборный инсерционит. Заболевание появляется в результате форсированной внешней ротации или при попытке внутреннего поворота колена при фиксированной голени (лыжи, гимнастика, легкая атлетика). Клинически наблюдается местный отек, болезненность при пальпации, ее усиление при попытке отведения голени, особенно когда она находится в положении наружной ротации. Чаще всего повреждается вместе с остальными элементами медиальных стабилизаторов колена. В дифференциально - диагностическом отношении это заболевание необходимо отграничить от бурситов в этой области. Изолированная форма повреждения глубокого слоя вызывает болевой синдром, трудно дифференцируемый, с нарушением структуры заднего рога медиального мениска. Дифференциация возможна лишь при наблюдении больных в динамике, так как при артроскопии невозможно получить необходимые данные. Местное лечение с применением китайских коктейлей и иглотерапии быстро приводит к устранению болей, вызываемых инсерционитом, тогда как возможная менисковая деструкция не поддается указанному медикаментозному лечению, исключение - чжень изю.

2. Инсерциониты у прыгунов, спринтеров и т.д. Типичное расположение мест прикрепления обеих мышц обусловливает легкое диагностирование как каждого из них, так и деструкции латерального мениска, менисковых кист и узлов.

Инсерциониты в спортивной травматологии почти не имеют практического значения. В области стопы чаще всего наблюдается инсерционит ахиллового сухожилия. Клинически он проявляется болью, иррадирующей в проксимальном направлении при разгибании пальцев стопы. Позднее она проявляется во время нагрузки на трехглавую мышцу голени. Обнаруживается и местная болезненность при пальпации, а также уплотнения сухожилия над инсерционной зоной. Это заболевание необходимо дифференцировать со сборным инсерционитом пяточного бугра, который объединяет инсерциониты подошвенного апоневроза.

Заболевание вызывает почти постоянную боль в опорной точке на пятке при нагрузке и ее иррадиацию в проксимальном и плантарном направлениях.

Клиническая картина инсерционита, продолжающегося более 6 недель, может быть подтверждена рентгенологически при использовании мягких лучей.

Лечение инсерционитов зависит от их характера и течения. В одних случаях достаточно оптимизировать режим нагрузок и двигательной деятельности, т. е. чаще вносить коррективы в предварительно намеченный план тренировочных занятий, сообразуясь с требованиями самого заболевания, уменьшить нагрузку на определенные звенья ОДА. В других случаях необходимо комплексное антиревматическое, антиаллергическое и обезболивающее лечение. В ограниченных случаях рекомендуется даже временная иммобилизация с целью обеспечения покоя поврежденной области. Ограничение

двигательного режима для мышечной группы с инсерционитом при максимальном сохранении обычного двигательного режима - наиболее верный путь лечения.

Локальное обезболивание способствует нормализации трофических процессов.

С целью уменьшения местного воспаления и местных аллергических реакций, так же как и связанных с ними болевых ощущений, в подострой и хронической стадиях рекомендуем иглоукалывание и китайский бальзам "Красный дьявол". Антиревматические средства кроме болеутоляющего действия снижают общую аллергизацию, вызванную местным некротическим процессом, а также улучшают общий биологический фон, когда в основе инсерционита лежат причины, общие с ревматизмом. В этом отношении демонстративны пациенты с тендинозом, комбинируемым с очаговой инфекцией. Реактивность тканей сухожилий и их устойчивость к высоким нагрузкам понижены и наблюдается быстрый переход острой формы заболевания в хроническую. Поэтому еще в самом начале необходимо приступить к лечению очаговой инфекции, когда асептический некротический процесс в области прикрепления сухожилий указывает на хроническое рецидивирующее течение.

При рассмотрении вопроса о повреждениях от перенапряжений ОДА важен также аспект сроков восстановления и включения в тренировки.

Лечащий врач обязан наряду с предписанием лечения определить точный режим тренировочных занятий (степень и интенсивность нагрузок, разгрузочные тренировки) и отменить возможное запрещение тренировочных занятий.

Стенозирующие воспаления сухожильно-связочного аппарата в спортивно-травматологической практике встречаются в отдельных случаях и поэтому не будут рассмотрены.

Значение криотерапии при лечении спортивных травм. В последние годы криотерапия все более и более входит в арсенал средств для лечения спортивных травм. Если в прошлом применение охлаждения в самых разнообразных формах (ледяная вода, хлорэтиловые опрыскивания, пакеты со льдом и др.) использовались только как начальные процедуры при различных травмах, то теперь криотерапия в спортивной травматологии - самостоятельная форма лечения, оказывающая непосредственное воздействие на травмированную ткань. Несмотря на то что физиологический механизм воздействия охлаждения неоднократно рассматривался в специальной медицинской литературе, до настоящего времени не создано стройной теории, которая внесла бы ясность в тонкости его физиологического эффекта. При телесном или мышечном охлаждении повышается порог возбуждения мышечного волокна, интенсивность обменных процессов понижается, уменьшается спастичность, которая сопровождает травматические повреждения. Уменьшение мышечного спазма приводит к усилению кровообращения травмированной области. Ряд специалистов считают, что после лечения льдом не отмечается вазодилятации, а, наоборот, первоначально наступает вазоконстрикция. Это показывает, что результаты исследований в области интимных механизмов действия охлаждения еще недостаточно убедительны в отличие от клинических данных при лечении льдом.

Мы используем криотерапию при спортивных травмах в следующих случаях: 1) как начальное лечебное средство сразу же при получении травмы; 2) как часть процедур при реабилитации.

В первом случае охлаждение применяется в виде холодных компрессов, погружения травмированной конечности в ледяную воду, наложения компрессов со льдом и пр.

Для холодных компрессов используются охлажденные полотенца (предварительно погруженные в воду с измельченным льдом при температуре смеси 1 - 4о С, отжатые от лишней воды). Ими покрывают травмированный участок и после получения обезболивающего эффекта приступают к кинезитерапевтическим процедурам. Охлажденные полотенца следует менять в среднем через 4-6 мин.

Перед наложением компрессов со льдом травмированный участок смазывается нейтральным кремом или вазелином для предотвращения местного обмораживания. Измельченные кусочки льда насыпают в нейлоновый пакет, который обворачивают куском марли и накладывают на поврежденный участок. Компресс оставляют на 10-15 мин, а затем приблизительно через 1 ч накладывают снова. Таким образом, в первые 24-28 ч после травмы производится в среднем 6-8 процедур.

Кинезитерапевтические упражнения проводят в период между компрессами. В США широко используется массаж со льдом как часть реабилитационных процедур (кинезитерапия) при лечении спортивных травм, а также как профилактическое средство. После смазывания травмированного участка нейтральным кремом делают массаж со льдом до тех пор, пока пациент не получит ощущения местного обезболивания.

Первоначально пациент чувствует холод, постепенно переходящий в боль. Обычно это продолжается от 5 до 10 мин в зависимости от локализации травмы, толщины слоя предлежащих тканей и области, где совершаются манипуляции. Массирование должно быть легким, без нажимов и только в одном направлении. Когда же пациент почувствует обезболивающий эффект в обрабатываемой области, можно переходить к упражнениям с сопротивлением и концентрацией болевого усилия.

Использование лечебных упражнений имеет большое значение в более быстром восстановлении пациента. Без таких упражнений лечебный эффект криотерапии значительно меньше. Все движения, совершаемые пациентом, должны носить волевой, активный характер, с максимальным сопротивлением по отношению к травмированной области. Максимальным сопротивлением следует считать такое, при котором пациент может выполнять движения без ощущения боли, или сопротивление, которое он переносит безболезненно. Движения, вызывающие боль, следует исключить, так как она может вызвать спазм.

Травмированную область следует максимально релаксировать, чтобы восстановительные процессы протекали быстрее. Все это достигается с помощью криотерапии, сопровождающейся упражнениями изометрического характера.

Наряду с этим при легких повреждениях тканей мы используем ряд противовоспалительных, обезболивающих и антисептических средств (китайский коктейль).

Реабилитация при спортивных травмах основывается на тех же принципах, что и реабилитация остальных больных, но с известной долей специфичности:

1) реабилитационные мероприятия с пациентами - спортсменами начинаются в возможно более ранние сроки, с тем чтобы предотвратить осложнения, вызываемые заболеванием, которые очень часто являются серьезным препятствием к проведению мероприятий, связанных с восстановлением. Правильное проведение ранней реабилитации имеет большое значение в последующих результатах воздействия восстановительных мероприятий;

2) дается комплексная оценка состояния больного - медицинская, психологическая, профессиональная и социальная. В спортивной практике особенно важна профессиональная оценка. То обстоятельство, что спортсмен должен возвратиться в спорт таким, каким он был перед получением травмы, в самый короткий срок, сохранив способности переносить высокие спортивные нагрузки, ставит перед реабилитацией особые задачи. Именно это отличает реабилитацию спортсменов от реабилитации остальных больных;

3) реабилитационный план составляется с конкретной целевой установкой: возвращение спортсмена к спортивно-тренировочной деятельности как полноценного участника будущих соревнований;

4) для восстановления спортсмена используются все лечебные мероприятия, которые способствуют доведению его до такого состояния (речь идет о повышении его общего тонуса и перестройке ЦНС, а также о восстановлении трудоспособности), при котором он может достигнуть максимальных результатов;

5) при планировании реабилитационного процесса учитываются комплекс необходимых реабилитационных мероприятий, сроки их применения, а также состав лиц, которые будут их осуществлять;

6) работа специалистов, включенных в план мероприятий восстановительного процесса, организуется по принципу реабилитационного звена;

7) так как реабилитационный процесс по своей сути - процесс активный, реабилитационная программа в целом должна быть доведена до сведения лечащегося спортсмена, чтобы он, осознав очень высокие требования, предъявляемые к нему, активно участвовал в этом процессе.

Практика показала, что сознательное участие спортсмена в процессе реабилитации заметно влияет на конечный результат. Это особенно важно для данного контингента больных, так как перед ними кроме проблемы локального восстановления стоит и проблема сохранения спортивной формы - они должны возвратиться в команду здоровыми ;

8) процесс реабилитации спортсмена не завершается с окончанием медицинской реабилитации. Лечебно-спортивная тренировка спортсмена начинается в отделении по физической терапии и реабилитации, но наблюдение кинезитерапевта продолжается и в команде - до тех пор, пока спортсмен не будет в состоянии полноценно участвовать в тренировочных занятиях;

9) завершающим принципом при организации реабилитации спортсмена является тесная связь реабилитационного звена с врачом команды, тренером и руководителями соответствующей спортивной федерации. Их взаимоотношения, поставленные на правильную основу, взаимопонимание и взаимопомощь значительно облегчат достижение результатов в лечебном процессе.

Наряду с этими, основными, принципами реабилитации травмированных спортсменов ставятся и некоторые очень важные дополнительные задачи:

1) поддержать ОФП спортсмена почти на том уровне, который он имел до получения травмы;

2) используя методы так называемой лечебно-спортивной тренировки (ЛСТ), ввести спортсмена в нормальный тренировочный режим, соответствующий виду спорта. С этой целью в программу реабилитации для всех спортсменов обязательно включают ОФП и ЛСТ. ОФП входит в систему самых ранних реабилитационных мероприятий и продолжается до возвращения спортсмена в команду. Она проводится в соответствующем зале. В физические упражнения вовлекают все здоровые области ОДА при щадящем отношении к травмированному участку. Нагрузка максимальная, строится на тех же принципах, что и в спортивных тренировках. Таким образом, после того как спортсмен закончил медицинскую реабилитацию и наступило функциональное восстановление, по возвращении в свою команду он должен быть в состоянии полноценно включиться в тренировку.

Цель ЛСТ - ввести в нормальный тренировочный режим травмированный участок тела. Она планируется на последний этап реабилитационного мероприятия, когда уже достигнуто функциональное восстановление, которое позволяет ввести специфические физические нагрузки. Вначале включаются отдельные элементы соответствующего вида спорта при строгом соблюдении принципов постепенности нагрузок, чтобы к концу лечения добиться оптимального выполнения наиболее характерных для соответствующего вида спорта движений. Проведение ЛСТ строго индивидуализировано, специфично и всегда начинается в условиях проведения медицинской реабилитации. Затем она переносится на спортивную площадку под контролем кинезитерапевта, и лишь тогда, когда позволит состояние спортсмена, он поступает в распоряжение тренера для включения в полноценные тренировочные занятия.

При оперативном лечении спортивных травм реабилитация обычно начинается в предоперационном периоде, особенно если есть гипотрофия мышц, и продолжается на койке начиная со второго дня после операции. Причем кроме элементов лечебной физкультуры и рефлекторных методов кинезитерапии широко используется ОФП.

В дальнейшем в зависимости от сроков увеличения нагрузок травмированный спортсмен тренируется в зале, где есть все возможности для более высоких нагрузок. Одновременно включаются и комплексы физиотерапии, обеспечивающие локальный лечебный эффект и профилактику некоторых послеоперационных осложнений.

Все сказанное является подтверждением того, что реабилитация спортсмена в отличие от реабилитации остальных больных имеет ряд существенных особенностей. Различие в первую очередь заключается в том, что спортсмен должен быть доведен до такого состояния, при котором он способен не только выполнять бытовые и трудовые обязанности, но и переносить большие физические нагрузки современного спорта.