Учебное пособие: Общая хирургия

Министерство Здравоохранения Украины

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ

(методические указания для самостоятельной подготовки к практическим занятиям студентов

3 курсов медицинских факультетов)

Донецк 2008

Министерство Здравоохранения Украины

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ

(методические указания для самостоятельной подготовки к практическим занятиям студентов

3 курсов медицинских факультетов)

Под редакцией заведующего кафедрой общей хирургии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького профессора ИВАЩЕНКО ВЛАДИМИРА ВАСИЛЬЕВИЧА

Донецк 2008

Методические указания для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по общей хирургии студентов 3 курса медицинских факультетов высших медицинских учреждений ІІІ-ІV уровней аккредитации / Под редакцией заведующего кафедрой общей хирургии Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького профессора В.В. Иващенко.- Донецк, 2008. - 308 с.

Авторы: Иващенко В.В., Ковальчук В.С., Балацкий Е.Р., Николаев А.И., Койко М.А., Журавлева Ю.И.

Предложенные методические указания разработанные на основе программы по общей хирургии для студентов высших медицинских учебных заведений ІІІ-ІV уровней аккредитации, принятой на заседании Комиссии по медицине Научно-методического совета Министерства образования и науки Украины (протокол №2 от 17.03.2006 г.) и предназначенные для самостоятельной работы студентов и улучшения усвоения теоретических знаний и практических навыков при изучении дисциплины.

Рецензенты :

Доц. Басий Р.В.- зав. методкабинетом Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького.

Доц. Носенко В.М. - методист по хирургическим дисциплинам Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького.

Председатель цикловой комиссии по хирургии ДонНМУ, проф. Кондратенко П.Г.

Утверждена к печати на заседании ученого совета ДонНМУ

Протокол № 9 от 25.10.2007 г.

Коллектив авторов, 2007

ВВЕДЕНИЕ

ХИРУРГИЯ - одна из ведущих медицинских дисциплин. Знание ее необходимо каждому врачу, который должен уметь оказывать неотложную помощь хирургическому больному при кровотечениях, травмах, асфиксии и других неотложных состояниях. В случаях стихийных бедствий, транспортных аварий, а также во время боевых действий врач любой специальности обязан оказывать хирургическую помощь пострадавшему. Поэтому так важно во время обучения в медицинском вузе усвоить не только определенный объем знаний по хирургии, но и овладеть целым рядом практических навыков.

Основная задача кафедры общей хирургии на 3 курсе - научить студентов методике обследования хирургического больного, асептике и антисептике, средствам остановки кровотечения и переливание крови, основам обезболивания и реанимации. Студенты должны выучить общие вопросы хирургической патологии: острого воспаления, раневого процесса, шока, травматических и термических поражений, опухолевого роста.

Главный метод обучения на кафедре - работа студента возле кровати больного, в диагностическом кабинете, перевязочной, операционной. Остается актуальным высказывание выдающегося ученого, основателя Украинского хирургической школы М.И. Пирогова "Хирургии учат не сказом, а показом". Это требует определенной организации и целеустремленности при подготовке студентов к занятиям.

Методические рекомендации должны помочь студенту в рациональном усвоении учебного материала. Они построены по единому принципу на основе введенной в Донецком медицинском университете им. М.Горького единой методической системы, ориентированной на конкретные цели обучения и формирование умений при их реализации. Это дает возможность управлять обучением студентов особенно на внеаудиторном этапе и ориентацией на профессиональную деятельность.

С целью самоконтроля исходного уровня знаний прилагаются тестовые задачи. Предлагается литература, необходимая для обновления в памяти информации при подготовке вопросов к новой теме. Лучшему восприятию материала помогают графы логической структуры содержания тем. Также прилагаются тестовые задачи для заключительного контроля усвоения знаний.

Организация учебного процесса осуществляется по кредитно-модульной системе, согласно требованиям Болонской декларации.

Предложенные методические указания не заменяют существующие учебные пособия. Они создают условия для целенаправленной самостоятельной работы студента, пользуясь учебником, лекционным материалом и дополнительными сведениями, предложенными кафедрой.

Авторы пособия с признательностью воспримут замечания студентов и преподавателей.

Основные принципы построения цикла "Общая хирургия" на началах кредитно-модульной системы (схема)

С О Д Е Р Ж А Т Е Л Ь Н Ы Е М О Д У Л И

Н У М Е Р А Ц И Я Т Е М З А Н Я Т И Й

Развернутый план

построения цикла "Общая хирургия" на началах кредитно-модульной системы

Модуль I . ОБЩИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ.

Цели модуля - уметь применять основные принципы асептики и

антисептики;

- применять основные принципы десмургии;

оказывать неотложную помощь больным с кровотечением,

- применять основные принципы обезболивания;

Содержательный модуль № 1. Асептика и антисептика в хирургии. Десмургия.

Конкретные цели: - владеть современными методами асептики и

антисептики;;

- уметь подготовить и выбрать метод стерилизации

материалов, инструментов, оптических приборов для операции и медицинских манипуляций;

- продемонстрировать правила одевания операционного белья

и подготовку операционного поля к выполнению

парентеральних вмешательств;

- уметь накладывать типичные повязки на различные участки тела;

накладывать гипсовую лонгету..

Тема №1. Асептика в хирургии.

Методы асептики. Стерилизация шовного и перевязочного материала, белья. Предстерилизационная подготовка и стерилизация хирургического инструментария. Методы контроля стерилизации. Подготовка хирурга и операционного поля к операции.

(Практические навыки - продемонстрировать дезинфекцию рук хирурга перед операцией, правила одевания операционного белья и подготовки операционного поля к выполнению парентеральных вмешательств, методы контроля предстерилизационной обработки инструментов и стерилизации)

Тема № 2. Антисептика.

Современные методы антисептики и их характеристика. Антисептические средства.

Тема № 3. Десмургия.

Виды повязок. Принципы наложения мягких и твердых повязок.

(Практические навыки - Наложить повязки: "чепчик", повязку Гиппократа, повязку на затылок, повязку на оба глаза, повязку "уздечка", пращевидную повязку, повязку Дезо, повязку Вельпо, повязку на молочную железу, окклюзионую повязку при проникающем повреждении грудной полости, колосовидную повязку на плечевой сустав, "черепащью" повязку на локтевой сустав, повязку "рыцарская перчатка", повязку на кисть и пальцы по типу "варежка".)

Содержательный модуль № 2 Кровотечение и основы трансфузиологии.

Конкретные цели: - уметь распознавать виды кровотечения;

- оказывать помощь больным с кровотечением;

- проводить профилактику геморрагического шока;

- владеть методикой переливанния крови, ее компонентов и

кровезаменителей;

- распознавать возможные осложнения при переливании крови

и ее компонентов;

- владеть методами профилактики осложнений.

Тема № 4. Понятие о кровотечении и кровопотере.

Классификация, клиника и диагностика кровотечения. Определение величины кровопотери. Геморрагический шок. Методы временной и окончательной остановки кровотечения.

(Практические навыки - введение и установка зонда Блекмора (на уровне "знать"), остановка наружного кровотечения путем наложения тугой повязки, остановка артериального кровотечения пальцевым прижатием, остановить артериальное кровотечение из предплечья с помощью жгута, остановить артериальное кровотечение из предплечья и плеча с помощью закрутки, подобрать инструменты для операции - перевязки сосуда. Неотложные состояния - геморрагический шок, внешнее кровотечение)

Тема № 5. Учение о группах крови и методы ее переливания.

Учение о группах крови и резус-факторе. Методы их определения. Показания и противопоказания, пути и методы переливания крови.

(Практические навыки - Определить группу крови и резус-фактор)

Тема № 6. Компоненты, препараты крови и кровезаменители, техника гемотрансфузии и переливание кровезаменителей.

Основные препараты и компоненты крови. Характеристика основных кровезаменителей. Техника гемотрансфузии, переливание компонентов крови и кровезаменителей.

(Практические навыки - Подготовка системы для переливания крови, определить индивидуальную и резус совместимость (проба Соловьевой), макроскопическая оценка доброкачественности крови, техника переливания крови и ее компонентов, венепункция, венесекция (на уровне "знать")).

Тема №7. Ошибки и осложнения при переливании крови и кровезаменителей

Гемотрансфузионные реакции и осложнения. Анафилактический и гемотрансфузионный шок.

(Неотложные состояния - Анафилактический и гемотрансфузионный шок.)

Содержательный модуль №3 Методы обезболивания в хирургии и основы реаниматологии.

Конкретные цели: - уметь интерпретировать основные методы общего и местного обезболивания в хирургической практике ; - владеть основными принципами выбора показаний и противопоказаний к основным видам оперативных вмешательств;

- выявить отклонения показателей жизненно важных органов и систем от нормальных и выбрать важные направления предоперационной подготовки пациентов;

- провести непосредственную подготовку больного к операции;

- интерпретировать разновидности оперативних вмешательств по показаниями, сроками и объемам их выполнения;

- распознавать основные интра- и послеоперационные

осложнения;

- проводить профилактику основных осложнений;

- владеть основными видами местной анестезии и

новокаиновыми блокадами.

- интерпретировать основные кратковременные расстройства сознания, дыхания и кровообращения, и оказывать первую помощь ;

- знать проведение основных принципов интенсивной терапии и критерии ее эффективности.

- уметь проводить сердечно-легочную реанимацию в случае

клинической смерти.

Тема № 8. Принципы общего обезболивания в хирургии и подготовка больного к операции.

Виды общего обезболивания. Классификация наркоза. Ход эфирного наркоза. Подготовка больного к операции. Предоперационный период.

Тема № 9. Местная анестезия в хирургической практике и обезболивание в послеоперационном периоде.

Виды местной анестезии. Местное обезболивание во время оперативного вмешательства. Операция, как основной метод лечения хирургического больного. Этапы операции, классификация операций. Обезболивание в послеоперационном периоде. Особенности хода этапов послеоперационного периода.

(Практические навыки - новокаиновые блокады (ваго-симпатическая (на уровне"знать"), межреберная (на уровне"знать"), футлярная (на уровне"знать"), инфильтрационная новокаиновая анестезия, проводниковая анестезия пальца по Лукашевичу-Оберсту, провести анестезию слизистой глотки 10% раствором лидокаина.).

Тема № 10. Основы реаниматологии .

Острые расстройства дыхания, кровообращения, центральной нервной системы. Терминальные состояния. Принципы интенсивной терапии. Остановка дыхания и сердечной деятельности. Сердечно-легочная реанимация.

(Практические навыки - Проведение закрытого массажа сердца, искусственного дыхания "рот - в - рот", "рот - в - нос" на фантоме, определение центрального венозного давления. Неотложные состояния - терминальные состояния, нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия )

Тема № 11. Итоговое занятие модуля 1.

Проводится тестовый контроль теоретических знаний и контроль практических навыков модуля.

Модуль ІІ. ОБЩАЯ СЕМИОТИКА, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОСНОВНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В ХИРУРГИИ, КУРАЦІЯ И ОСНОВЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО.

Цели модуля: - уметь провести опрос и физикальное обследование

хирургического больного и оценить их результаты;

- владеть навыками выполнения медицинских манипуляций и исследований;

- уметь оценить результаты лабораторных и инструментальных исследовательских приемов;

- определять наиболее распространенные симптомы и синдромы в клинике хирургических болезней;

- оценить типичную клиническую картину и владеть принципами лечения ран, ожогов, отморожений, хирургической инфекции.

Содержательный модуль № 4 Обследование хирургического больного.

Конкретные цели: - уметь провести опрос и физическое обследование

хирургического больного

- избрать основные лабораторные, инструментальные и функциональные методы обследования хирургических больных.

Тема №12. Клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования хирургических больных.

Методика клинического обследования хирургических больных. Схема истории болезни. Основные лабораторные, эндоскопические, лучевые, аппаратные методы обследования хирургических больных с поражениями желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем.

(Практические навыки - сбор жалоб, анамнеза, проведение физикального обследование по органам и системам у пациента.)

Содержательный модуль № 5 Основы семиотики изменений в тканях, которые вызванны влиянием факторов внешней среды.

Конкретные цели: - уметь диагностировать изменения в мягких тканях,

вызванные действием факторов внешней среды:

механических ( закрытых, открытых);

термических ( высоких и низких температур);

электрических;

химических;

- уметь диагностировать изменения в костях и суставах,

вызванные влиянием механических факторов.

- интерпретировать основные виды ран и течение раневого

процесса в чистой и гнойной ране;

- различать принципиальные отличия первичной и вторичной обработки ран;

- уметь оказывать первую медпомощь при разных видах

закрытых и открытых повреждений;

- владеть принципами лечения ран, ожогов, отморожений.

Тема № 13. Закрытые повреждения мягких тканей, черепа, грудной клетки и живота.

Классификация повреждений, клинические проявления, методы диагностики (клинические, инструментальные, лучевые, аппаратные). Пневмоторакс, первая помощь. Синдромы повреждения полых и паренхиматозных органов брюшной полости. Синдром длительного раздавливания. Отек головного мозга. Травматический шок.

(Практические навыки - пункция мягких тканей, наложение повязок при открытом пневмотораксе (на уровне"знать"), пункция плевральной полости, торакоцентез (на уровне"знать"), дренирование плевральной полости, перкуссия живота, демонстрация определения симптомов раздражения брюшины, лапароцентез. Неотложные состояния - отек и набухание головного мозга, травматический шок, синдром длительного раздавливания (на уровне"знать"), пневмоторакс (на уровне"знать"))

Тема № 14. Открытые механические повреждения - раны.

Виды ран. Фазы раневого процесса. Пути заживления ран.

Тема № 15. Основные принципы лечения ран.

Первая помощь при свежих ранах. Профилактика развития инфекции в ране. Помощь при укушенных и отравленных змеями ранах. Профилактика бешенства. Обработка огнестрельных и укушенных ран. Первичная хирургическая обработка раны. Виды первичных швов.

Гнойные раны. Лечение гнойных ран в зависимости от фазы раневого процесса. Вторичный шов раны.

(Практические навыки - хирургическая обработка ран (первичная, вторичная), местное лечение чистых и гнойных ран в зависимости от фазы раневого процесса, экстренная профилактика бешенства (на уровне"знать"))

Тема № 16. Принципы лечения распространенных раневых дефектов. Основы трансплантологии.

Восстановительно-реконструктивная хирургия. Основы слойической хирургии и трансплантологии.

Тема № 17. Ожоги, отморожения и электротравма.

Классификация ожогов, диагностика глубины и площади поражений. Ожоговый шок. Тепловой удар. Первая помощь, принципы лечения. Отморожение. Клинические проявления. Общее переохлаждение. Первая помощь, принципы лечения. Электротравма. Предоставление первой помощи при электротравме.

(Практические навыки - первая помощь при ожогах, местное лечение ожогов, первая помощь при отморожениях, электротравме. Неотложные состояния - общее переохлаждение, электротравма. Неотложные состояния - шок ожоговый, тепловой удар)

Тема №18. Семиотика и диагностика повреждений костей и суставов . Классификация, диагностика, первая помощь, правила транспортировки.

(Практические навыки - диагностика переломов и вывихов по рентгенограммам, проведение транспортной иммобилизации верхней и нижней конечностей)

Содержательный модуль № 6 Семиотика хирургической инфекции.

Конкретные цели: - уметь диагностировать изменения в тканях, которые возникли под влиянием хирургической инфекции;

- уметь распознавать ход острой, хронической,

специфической и неспецифичной хирургической инфекции,

интерпретировать их клинические проявления;

- интерпретировать принципы оперативного и консервативного лечения хирургической инфекции;

- владеть методами специфической и неспецифичной

профилактики хирургической инфекции;

- уметь провести экстренную профилактику столбняка.

Тема № 19. Острая неспецифичная хирургическая инфекция мягких тканей.

Гнойно-воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки, клетчатых пространств и железистых органов.

Тема № 20. Острые гнойные заболевания костей, суставов, синовиальных сумок и кисти.

Остеомиелит, артрит, бурсит. Гнойные заболевания пальцев, кисти, стопы.

(Практические навыки - пункция мягких тканей, диагностика остеомиелита по рентгенограммам)

Тема № 21. Острая и хроническая специфическая хирургическая инфекция .

Острая специфическая хирургическая инфекция (газовая гангрена, столбняк, дифтерия ран, сибирская язва), их профилактика. Хроническая специфическая хирургическая инфекция (туберкулез, сифилис, актиномикоз).

(Практические навыки - экстренная профилактика столбняка (на уровне "знать"), диагностика костного туберкулеза по рентгенограммам. Неотложные состояния - судорожный синдром)

Тема № 22. Синдром системного воспалительного ответа (Сепсис). Хирургические аспекты СПИДа и наркомании.

Современные положения о сепсисе, классификация. Септический шок. Методы диагностики. Принципы лечения больных с хирургической инфекцией, современные методы детоксикации. Хирургические аспекты СПИДа и наркомании.

Неотложные состояния - шок септический, гипертермический синдром (на уровне "знать")

Содержательный модуль № 7 . Семиотика и диагностика трофических нарушений и неослойичних процессов хирургии

Конкретные цели: - уметь диагностировать изменения в тканях, которые возникли вследствие местных нарушений трофики;

- определять степень обратимости изменений в тканях;

- диагностировать изменения в тканях, которые возникли вследствие неослойичного роста;

- различать клинические отличия между злокачественной и

доброкачественной опухолями,

- разработать диагностический алгоритм обследования больного

с подозрением на неослойичний процесс

Тема № 23. Семиотика и диагностика местных трофических нарушений в тканях.

Основные патологические процессы, которые ведут к острым и хроническим местным трофическим нарушениям в тканях. Виды местного омертвения тканей.

Тема № 24. Семиотика неослойичних процессов в хирургической практике.

Классификация, принципы диагностики, основные клинические проявления неослойичного процесса, основы лечения.

(Практические навыки - пальцевое обследование прямой кишки и пальпация молочных желез на фантоме.)

Содержательный модуль № 8 . Основы курации и реабилитации хирургического больного.

Конкретные цели: - уметь провести клиническое обследование пациента,

- уметь оценить результаты клинических, лабораторных и

инструментальных исследовательский приемов для построения

элементов диагноза,

- уметь оформить академическую историю болезни,

- владеть принципами амбулаторно-поликлинической

помощи и реабилитации хирургических больных.

Тема № 25. Особенности курации хирургического больного и ведение медицинской документации.

Работа студентов с больными. Сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни. Занесение данных в академическую историю болезни. Написание плана обследования больных.

(Практические навыки - сбор жалоб, анамнеза, проведение физикального обследования по органам и системам у пациента )

Тема № 26. Основы реабилитации хирургического больного после выписки из стационара ( амбулаторно-поликлиническая помощь).

Занятие в поликлинике: участие в амбулаторно-поликлиническом приеме больных, проведение диагностических, лечебных и реабилитационных процедур под контролем врача.

Тема № 27. Итоговое занятие модуля ІІ. Защита истории болезни.

Проводится тестовый контроль теоретических вопросов модуля и контроль практических навыков. Обоснование студентами диагноза, того или другого синдрома при написании академической истории болезни, анализ полученных данных лабораторных и инструментальных методов обследования. Разбор и обсуждение ошибок, которые найдены в написанных студентами историях болезни. Выставляется оценка знаний за модуль ІІ и из дисциплины.

Примечание: все практические навыки и неотложные состояния, за исключением выделенных, студенты должны реализовать на уровне"знать и уметь".

Модуль 1.

ОБЩИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ.

Цели модуля:

- уметь применять основные принципы асептика и антисептики;

- применять основные принципы десмургии;

- оказывать неотложную помощь больным с кровотечением, применять основные принципы трансфузиологии;

- применять основные принципы обезболивания.

Содержательный модуль № 1. Асептика и антисептика в хирургии. Десмургия

Конкретные цели:

- владеть современными методами асептики и антисептики;

- уметь подготовить и выбрать метод стерилизации материала, инструментов, оптических приборов для операции и медицинских манипуляций;

- продемонстрировать правила одевания операционного белья и подготовку операционного поля к выполнению парентеральных вмешательств;

- уметь накладывать типичные повязки на разные участки тела;

- накладывать гипсовую лонгету

Тема № 1. Асептика в хирургии

Актуальность темы. Внедрение асептики и антисептики открыло новую эру в развитии хирургии и сделало возможным выполнение операций на органах грудной, брюшной полости, нейрохирургических вмешательств, которые еще в ХІХ столетии считались, по высказыванию учителя Дж. Листера, Дж. Ериксена "навсегда недостопными для хирургии". Основателем асептики признают профессора Дерптского (Тартуского) университета Э.Бергмана (1836-1907), которого на Х международном Конгрессе хирургов в Берлине за заслуги по внедрению и пропаганде асептики было названо "отцом асептики".

Основным нормативным документом по асептике является приказ № 720 Министерства здравоохранения СССР от 31 июля 1978 г "Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией". В связи с появлением новых дезинфицирующих средств и требованиями к обработке и стерилизации на основе настоящего приказа в лечебные учреждения постоянно внедряются новые нормативные документы, инструкции. Таким документом на это время из данного раздела является "Сборник инструктивно-методических материалов по вопросам дезинфекции и стерилизации в лечебно-профилактических учреждениях".- Харьков, 1994 г.

Знание правил асептики является важным для работы медперсонала во всех медицинских учреждениях, особенно в отделениях хирургического профиля, для предупреждения возникновения инфекционных осложнений во время обследования и лечения больных. Поэтому знание темы является крайне необходимым для дальнейшего понимания других разделов хирургии.

1. Общая цель занятия: Усвоить принципы асептического метода в хирургии, выучить основные средства стерилизации.

2. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:

Конкретные цели: Исходные знания и умения:

Уметь: Знать:

1. Определить пути распространения 1. Интерпретировать влияние хирургической инфекции и пользоваться действия высокой темратуры, методами асептики лучевой энергии, химических веществ на биологические ткани

(каф. биофизики и биохимии)

2. Применять средства стерилизации

шовного и перевязочного материала,

проводить передстерилизационную

подготовку и стерилизацию хирургического

инструментария;

3. Проводить методы контроля стерилизации; 2. Выполнять бактериологичес- кий посев на питательную среду (каф. микробиологии)

4. Проводить подготовку рук хирурга 3.Интерпретировать и операционного поля к операции анатомическое и гистологическое строение кожи (каф. анатомии

и гистологии).

3. Примечание: информацию из перечисленных пунктов студенты получают на кафедрах микробиологии, анатомии и гистологии, химии и биофизики. При этом информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:

· Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. - Санкт-Петербург, Спец-Лит, 2000.- т. 2, часть VІІІ. - С. 393-400.

· Руководство по гистологии / под ред. Акмаев И.Г., Быков В.Л., Волкова О.В. и др. - Санкт-Петербург, 2001.- т. 2, глава 12. - С. 9-52.

· Ситник И.О., Климнюк С.И., Творко М.С. Микробиология, вирусология, иммунология. - Тернополь: "Укрмедкнига", 1998. - С. 22-33, С. 94-106.

4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнивая с эталонами ответов:

1) У больного с гнойным процессом конечности взята проба гноя для бактериологического исследования. Через какое время мы сможем получить результаты с помощью стандартного исследования:

а) через 1 сутки;

б) через 2-3 суток;

в) через 5-7 суток;

г) через месяц;

2) Возможно ли дезинфицировать все слои кожи человека без ее разрушения:

а) да, возможно, если избрать современные эффективные средства;

б) невозможно, так как микроорганизмы находятся глубоко в придатках кожи;

в) возможно во всех случаях, так как микроорганизмы находятся только на поверхности кожи;

г) невозможно только для спорообразующих микроорганизмов;

3) Избрано два способа стерилизации инструментов - сухим воздухом и паром при одинаковой температуре и одинаковой продолжительности обработки. Почему разрушительное действие пара при таких условиях на микроорганизмы будет большим:

а) потому, что влажная среда является более неблагоприятной для микроорганизмов;

б) благодаря большей теплоемкости и теплообмену пара;

в) в сухом воздухе выживают спорообразующие микроорганизмы;

4) У больного с подозрением на инфекцию из раны взят мазок-отпечаток. Как называется метод микробиологического исследования с помощью которого можно подтвердить диагноз в этом случае:

а) бактериоскопический;

б) бактериологический;

в) биомикроскопический.

5) Медицинская сестра провела обработку рук с мылом и антисептиком перед промыванием мочевого катетера у тяжелого больного. К какому уровню деконтаминации рук следует отнести такую обработку перед манипуляцией:

а) к социальному;

б) к гигиеничному;

в) к хирургическому.

6) Для приготовления раствора С-4, для дезинфекции рук, первым этапом готовят смесь перекиси водорода и муравьиной кислоты. Какое вещество образуется при такой химической реакции:

а) вода и муравьиная кислота;

б) пергидроль;

в) надмуравьиная кислота;

г) вода и кислород.

5. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:

· Определение асептики и история ее развития ;

· Пути распространения инфекции в хирургическом отделении и организме больного;

· Предстерилизационная подготовка и стерилизация хирургического инструментария многоразового назначения;

· Методы контроля предстерилизационной обработки инструментов и стерилизации;

· Современные методы стерилизации, стерилизационная техника, ее устройство и режим работы;

· Стерилизация шовного и перевязочного материала;

· Методы контроля стерилизации;

· Подготовка рук хирурга и операционного поля к операции;

· Одевание операционного белья.

6. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:

Основная литература:

· Загальна хірургія / За ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. - К: "Здоровье", 1999.-С.102-122;

· С.В.Петров Общая хирургия. - Санкт-Петербург: "Лань", 2002. - С. 47-78.

Дополнительная литература:

· И.П. Черенько, Ж.М.Ваврик Загальна хірургія. - К: "Здоровье", 1999.-С.60-63; 67-76;

· Хирургия. Т. 1: Учебник из общей хирургии / За ред. Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова, В.О.Шидловського: РВА "Днепр-VAL", 2006. С. 78-92.

· Я.В.Волколаков Общая хирургия. - Рига."Звайгзне",1989.- С.52-77;

· Сборник инструктивно-методических материалов по вопросам дезинфекции и стерилизации в лечебно-профилактических учреждениях. - Харьков, 1994;

7. Необходимый информационный материал

Для мытья рук на уровне хирургической деконтаминации сначала проводят мытье с мылом, лучше жидким. Щетки для современных дезинфицирующих средств использовать не обязательно. После мытья рук с мылом их необходимо высушить с помощью стерильных салфеток и обработать антисептическим средством. Обработку рук проводят до верхней трети предплечий в несколько этапов: на первом этапе обработка проводится до верхней трети предплечий, на втором - к средней трети, потом проводится обработка только кистей для предупреждения контакта с необработанной антисептиком поверхностью рук .

Для дезинфекции рук на сегодняшний день используют преимущественно следующие препараты: группа детергентов - евросепты (стерилиум, кутасепт F, АХД 2000) и спиртовый 0,5-1,0 % раствор хлоргексидина биглюконата; производные мирамистина - препарат мирамидез (0,1 % спиртовый раствор мирамистина).

Правила обработки кистей рук современными антисептиками

(рисунок с официального сайта немецкой компании по изготовлению антисептических средств "Лизоформ Др. Ханс Роземанн ГМБХ", www.lysoform.net)

При использовании хлоргексидина руки после мытья теплой водой с мылом протирают ватным или марлевым тампоном, смоченным 0,5-1,0 % спиртовым раствором хлоргексидина на протяжении 3 минут.

При использовании евросептов раствор порциями по 5,0 мл дважды втирают в кожу на протяжении 5 минут.

При использовании мирамидеза руки обрабатывают раствором на протяжении 1 минуты.

8. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:

1) У больного на 10 сутки после оперативного вмешательства возникли признаки воспалительного процесса в послеоперационной ране, раскрыт гнойник. Определите возможный путь инфицирования, если известно, что причиной его развития стали инфицированные нити для ушивания брюшной стенки?

a) экзогенная;

б) контактная;

в) имплантационная;

г) эндогенная;

д) перекрестная.

2) У больной после травмы возник гнойный процесс на стопе, который она продолжительное время лечила самостоятельно. За медпомощью обратилась через неделю. При обследовании кроме гнойной раны тыльной поверхности стопы выявлен воспалительный инфильтрат верхней трети бедра этой же конечности. Какой путь распространения инфекции конечности наиболее вероятен в данном случае:

a) экзогенный контактный;

б) экзогенный воздушно-капельный;

в) экзогенный имплантационный;

г) эндогенный контактный;

д) эндогенный лимфогенный.

3) Медицинская сестра взяла закрытый стерилизационный бикс из шкафа для использования на операции, который был простерилизован 2 суток назад. Какой срок пригодности стерильного материала и белья в закрытых биксах?

a) до 1 суток;

б) до 3 суток;

в) до 5 суток;

г) до 1 недели;

д) до 1 месяца.

4) В сухожар заложен инструментарий для стерилизации. Назовите параметры адекватной стерилизации?

a) 160°С- 30 минут;

б) 180°С- 60 минут;

в) 180°С- 30 минут;

г) 200°С- 60 минут.

5) Медицинской сестре необходимо провести стерилизацию оптического инструментария. Выберите для этой цели необходимые средства стерилизации.

a) сухожар;

б) параформалиновая камера;

в) 6,0 % раствор перекиси водорода, автоклав;

г) автоклав

д) лучевая стерилизация;

6) Перед стерилизацией решено провести контроль предстерилизационной полготовки инструментов. Выберите из перечисленных избранные для этого две пробы:

a) с бензойной кислотой и резорцином;

б) бензидиновая и фенолфталеиновая;

в) антипириновая и аскорбиновая;

г) с тиомочевиной и янтарной кислотой;

д) антипириновая и с глюкозой.

7) Выбирете из перечисленных современные антисептические средства для обработки рук и операционного поля перед операцией:

a) первомур, 5,0 % спиртовый раствор йода, брилиантовый зеленый, 70,0 % спирт;

б) 70,0 % спирт, церигель, хлогексидин, фурацилин;

в) 0,5 % раствор аммиака, 96,0 % спирт, повидон-йод, дегмин;

г) стерилиум, AХД, мирамидез, кутасепт;

д) 96,0 % спирт, 3,0 % спиртовый йод, повидоновый раствор йода, хлогексидин.

8) Во время стерилизации и после завершения ее используются разнообразные средства контроля. Какой из средств контроля позволяет получить объективную информацию о качестве стерилизации?

a) бактериологический;

б) биохимический;

в) термометрический;

г) термоиндикационный;

д) физический.

9) Медицинская сестра подготовила для стерилизации несколько целевых укладок для выполнения хирургических процедур. Назовите, какая из укладок может быть простерилизована в автоклаве?

a) белье, металлический инструмент, цистоскоп, нити;

б) салфетки, резиновые катетеры, металлический инструмент, перчатки;

в) салфетки, перчатки, ректороманоскоп, инструмент;

г) белье, тампоны, лапароскоп, перчатки.

10) Во время одевания халата хирург зацепил санитара рукой. Что целесообразно сделать в такой ситуации?

a) снять одежду, повторить снова обработку рук;

б) обработать руки спиртом;

в) продолжать одевание, а потом дополнительно обработать руки;

г) переодеть одежду не повторяя обработки рук.

Алгоритм

стерилизации хирургического инструментария в сухожарном шкафу

І этап - подготовительный. Цель - подготовка инструментов к стерилизации.

Проводят замачивание инструментария в моющем растворе, мытье в моющем растворе с помощью щеток, тщательное промывание проточной водой, ополаскивание дистиллированной водой, высушивание;

ІІ этап - основной. Цель - собственно стерилизация.

Проводят стерилизацию инструментария в сухожаре при температуре 180°С - 60 минут, при температуре 160°С - 120 минут, при температуре 140°С - 180 минут;

ІІІ этап - заключительный. Цель - контроль качества стерилизации.

Проводят с помощью химических индикаторов, которые отображают уровень необходимой для стерилизации температуры, которые закладываются в шкаф вместе с инструментом, или бактериологическим методом - проводят посев из инструментов на питательную среду.

Алгоритм

стерилизации в автоклаве

І этап - подготовительный. Цель - подготовка инструментария, белья, салфеток и других предметов к стерилизации.

Для этого их комплектуют по назначению и укладывают на салфетку в бикс. Последний закрывают, маркируют, боковые отверстия оставляют открытыми;

ІІ этап - основной. Цель - собственно стерилизация.

Стерилизация хирургического инструментария происходит в автоклаве под давлением. В автоклав закладывают бикс с укладкой материала при открытых боковых отверстиях. Плотно закрывают крышку автоклава. Подогревая автоклав, вытесняют остаток воздуха в нем, поднимают давление к необходимому уровню и температуре, в зависимости от режима стерилизации (при 2 атм. - 30 мин, 1.5 атм. - 45 мин, 1.1 атм. - 60 мин.). Закончив стерилизацию, выпускают пар из автоклава, доводят давление до атмосферного, осторожно открывают крышку автоклава, оставляют его открытым до охлаждения (температура 50°С). После этого вынимают бикс, закрывают боковые отверстия. Делают на бирке отметку о времени и дате стерилизации.

ІІІ этап - заключительный. Цель - контроль качества стерилизации. Для этого используют физический (порошковидные вещества, которые имеют температуру плавления в пределах 110-120°С), химический ( термотесты - ленты бумаги, пропитанные веществами, которые изменяют свою окраску при определенной температуре), технический (учет показаний термометров максимальной температуры) и бактериологический (посев смывов на питательную среду) методы контроля стерилизации.

Алгоритм

обработки рук раствором кутасепта, стерилиума, AHD 2000

І этап - подготовительный. Цель - гигиеничная обработка рук.

Проводится обрезание ногтей, предварительное мытье рук гигиеническими средствами, без щетки;

ІІ этап .- вытирание рук. Цель - высушивание рук. Проводится вытирание рук насухо стерильной салфеткой;

ІІІ этап - основной. Цель - собственно дезинфекция рук. Проводится обработка рук одним из растворов (Кутасепт, стерилиум, хлоргексидин) дважды по 5.0 мл 5 минут.

Алгоритм

одевания операционного белья

І этап - одевание операционной маски;

ІІ этап - хирургическая обработка рук;

ІІІ этап - одевание стерильной операционной одежды - операционная сестра подает халат, хирург просовывает руки в рукава, держа их на уровнемежду поясом и грудью

ІV этап - завязывание халата (рукава завязывает каждый самостоятельно или с помощью операционной сестры);

V этап - операционная сестра подает поочередно стерильные перчатки, держа их первым пальцем к середине, разворачивая и растягивая резиновое кольцо, хирург одним движением просовывает руку в перчатку.

9. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов:

В начале занятия проводится тестовый контроль знаний исходного уровня и домашнего задания на протяжении 15 минут. После рассмотрения домашнего задания с использованием таблиц и образцов шовного материала преподаватель показывает стерилизационную технику, которая имеется в отделении, биксы для стерилизации белья и материала, средства их закладки. Потом посещают централизованное стерилизационное отделение больницы. После этого проводят самостоятельную работу студентов под руководством преподавателя по дезинфекции рук перед операцией и правильному одеванию операционного белья, выполняя поочередно роль операционной сестры и хирурга. Заканчивается занятие подведением итогов с акцентированием на допущенных ошибках и недостатках в процессе работы.

Самые типичные ошибки студентов:

а) Не выполняется принцип ступенчатости обработки рук от проксимальных до дистальных участков, завершая только обработкой кистей и пальцев;

б) Прикосновенье во время одевания операционного белья к "нестерильным" зонам, опускание рук ниже пояса после обработки;

в) Поспешное надевание перчаток с разрывом их.

Эталоны ответов к п. 4: 1) в; 2) б; 3) б; 4) а; 5) б; 6) в.

Граф

логической структуры занятия: “ Асептика в хирургии ”

Уборка с дезинфектантами, проветривание, УФО помещений, распределение в отделении потоков больных с инфекционными осложнениями и без осложнений			Сухожарная, в автоклаве, газовая, в парах формалина, химическая, использование одноразовых инструментов	В автоклаве, использование одноразовых материалов, которые стерилизуются промышленными средствами (газом, радиационным облучением)			В автоклаве, использование одноразовых комплектов, которые стерилизуются промышленными средствами (газом, ультразвуком)	Химическими антисептиками, ультразвуком в растворе антисептиков

Схема к занятию “ Асептика в хирургии ”

ОСНОВНЫЕ НЕПРОМЫШЛЕННЫЕ СРЕДСТВА СТЕРИЛИЗАЦИИ И МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ СТЕРИЛЬНОСТИ

	Перевязочный материал и белье
		Шовный материал

		Автоклав

Тема № 2. Антисептика

Актуальность темы: К началу бактериологического периода (1878г) в истории хирургии почти половина больных, перенесших операцию, умирали от инфекционных осложнений ран. Нагноение ран рассматривали как необратимое и закономерное явление процесса заживления. Понятие антисептика (от греческого Antі - против, septіkos - гнойный) было введено английским военным хирургом

J.Рrіngle в 1750 году. Под влиянием работ Л.Пастера о причинах гниения и брожения Дж.Листер предложил свой антисептический метод борьбы с инфекцией с помощью карболовой кислоты. Дж.Листером в 1867 году были впервые опубликованные работы по основам антисептики. Хотя и до Дж.Листера антисептические вещества использовались И.Земмельвейсом, М.И.Проговим и другими исследователями, но именно он вошел в историю как основоположник антисептики.

Современная антисептика - это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране и вокруг нее, в патологическом очаге, или организме в целом, уменьшение вирулентности микробов и ограничение их распространения. Знание правил антисептики и современных антисептических средств составляет основу в лечении хирургической инфекции, гнойных послеоперационных осложнений и является важным для подготовки врачей любой специальности.

1. Общая цель занятия: овладеть основными видами антисептики и антисептическими средствами, применяемыми в хирургии.

2. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные целые и исходные знания и умение:

Конкретные целые Исходные знания и умения:

Уметь: Знать:

1.Интерпретировать основные виды антисеп- 1.Определять характеристики и тики; действие на биологические ткани и микроорганизмы 2. Определять показания к ультрафиолетового, лазерного

использованию разных методов облучения, ультразвука, антисептики; химических веществ (каф.биофизики);

3. Уметь пользоваться основными 3.Интерпретировать

группами антисептических препаратов. химические свойства

антисептиков, таких как йод, спирт отдельных кислот и щелочей на биологические ткани

(каф. неорганической химии)

3. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах микробиологии, биохимии и биологической физики, при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений можно найти в таких пособиях:

Медицинская и биологическая физика /Под ред. Чалого О.В./. Киев, 2005.-С. 175-177, 604-605, 637-688.

Е.Я. Левитин, А.М. Бризицкая, Р.Г. Клюева. Общая и неорганическая химия.-Новая книга, 2003.- С.157-171.

4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:

1) Выберите механизм действия антисептика, который отображает его бактерицидное влияние?

а) коагуляция клеточной мембраны;

б) нарушение размножения;

в) нарушение внутриклеточного синтеза;

2) Какие бывают вакцины?

а) бактериальные, вирусные

б) грибковые

в) физические,

г) химические,

д) биологические;

3) Чему способствует парентеральное введение сыворотки в организм человека?

а) развитию активного иммунитета;

б) развитию пассивного иммунитета;

в) повышению неспецифичной реактивности организма

г) развитию сывороточной зависимости.

4) Какой субстрат представляет собой иммунная сыворотка? Это:

а) ослабленная культура микроорганизмов;

б) совокупность антител;

в) анатоксин;

г) специфические антигены микроорганизмов

5) Что представляет собой по агрегатному состоянию химически чистый йод?

а) твердое вещество;

б) жидкость;

в) газ;

6) Какие частотные характеристики относятся к ультразвуку?

а) колебание с частотой до 16 Гц

б) колебание с частотой в пределах 16 - 20000 Гц;

в) колебание с частотой свыше 20000 Гц;

7) Что представляет собой такое свойство материала как гигроскопичность?

а) всасывание жидкости;

б) возможность легко отдавать жидкость;

в) способность не пропускать жидкость;

8) Коагуляция белка может возникать вследствие действия высокой температуры, кислот, некоторых химических веществ. Что при этом возникает?

а) распад белка;

б) синтез белка;

в) свертывание белка.

5. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможное выполнение целевых видов деятельности:

· История антисептики;

· Определение и виды антисептики;

· Основные группы антисептиков; химические антисептики;

· Антибиотики;

· Химиотерапевтические средства - сульфаниламиды, нитрофураны, хиноксалины, 8- оксихинолины, нитроимидазолы, естественные;

· Методы использования антисептиков.

6. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:

Основная литература:

· С.В.Петров Общая хирургия. - Санкт-Петербург: "Лань", 2002. - С. 78-97.

· Загальна хірургія / Под ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. - К: "Здоровье", 1999.-С.81-122;

Дополнительная литература:

· Хірургія. Т. 1: Учебник из общей хирургии / Под ред. Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мішалова, В.О.Шідловського: РВА "Днепр-VAL", 2006.С. 92-102.

· Я.В.Волколаков Общая хирургия. - Рига:"Звайгзне", 1989.- С. 32-52;

· Сборник инструктивно-методических материалов по вопросам дезинфекции и стерилизации в лечебно-профилактических учреждениях. - Харьков, 1994;

· И.П. Черенько, Ж.М.Ваврик Загальна хірургія. - К: "Здоровье", 1999.- С.63-67;

7. Необходимый информационный материал:

Антисептические средства постоянно обновляют, чему оказывает содействие дальнейшее развитие науки и техники. За последнее время все шире находят использование новые средства разных видов антисептики, такие как ультразвуковая кавитация, стерилизация, обработка рук хирурга ультразвуком в слабом растворе антисептиков. Широко используются лазерное облучение ран, внутрисосудистое лазерное облучение крови, внутренне- и внесосудистое ультрафиолетовое облучение крови. Постоянно разрабатываются новые химические антисептики и антибиотики. За последние годы выделенные новые антибиотики - цефалоспорины ІV и V поколений, фторхинолоны, которые владеют бактерицидным действием с широким спектром. Рынок антисептиков постоянно обновляет, цель этого процесса - достичь максимальной эффективности действия при минимальной токсичности.

8. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:

1) Больному с флегмоной конечности проведено комплексное лечение, которое включает парентеральне и местное использование антисептических средств. Какой из перечисленных антисептических средств относят к биологической антисептике?

a) внутримышечное введение иммуноглобулина;

б) иссечение пораженных тканей;

в) обработка раны 3 % раствором перекиси водорода;

г) обработка раны спиртовым раствором хлорофилипта;

д) ультрафиолетовое облучение раны.

2) Достичь углубления антисептического действия при наружном использовании антисептиков можно с помощью физических методов (электрофореза, ультразвука). Но среди антисептиков есть такие, которые проникают через неповрежденную кожу довольно глубоко. Выберите их:

a) хлорамин и хлоргексидин;

б) 70% спирт и димексид;

в) 98% спирт и калия перманганат;

г) фурацилин и бриллиантовый зеленый;

д) борная кислота и серебра нитрат.

3) Какие из антисептиков владеют коагулирующим эффектом?

a) хлорамин;

б) фенол;

в) лизоформин;

г) ихтиол;

д) серебра нитрат.

4) У больного остеомиелит костей голени. Выберите средства введения антисептиков, которые позволяют минимально уменьшить их элиминацию и достичь максимальной концентрации в зоне воспаления.

a) внутриартериальный, внутрикостный;

б) внутривенный, ендолимфатичнеский;

в) пероральный, внутримышечный;

г) подкожный, аппликация;

д) внутримышечный, внутривенный.

5) У больного на операционном столе проведенна обработка кожи операционного поля дезинфицирующим раствором. Какой из перечисленных растворов может вызвать ожог кожи после ее обработки?

a) йодонат;

б) йодопирон;

в) 5-10 % раствор настойки йода;

г) хлогексидина биглюконат;

д) кутасепт.

6) Проведено оперативное вмешательство по поводу постинъекционного абсцесса. Полость абсцесса промыта раствором перекиси водорода, хлоргексидина. Для дренирования раны операционная сестра предложила хирургу марлевый дренаж вместе с резиновой лентой. Чем целесообразно обработать марлевый дренаж для усиления осмотического действия марли?

a) гипертоническим раствором натрия хлорида;

б) раствором фурацилини;

в) 5-10 % раствором настойки йода;

г) мазью на гидрофобной основе;

д) ихтиоловой мазью.

7) Больной получил ушибленную рану голени. На третьи сутки возникло нагноение раны с омертвением кожи этого участка в зоне воспаления. Какой антисептический метод целесообразно использовать в первую очередь для такого больного?

a) биологический - введение бактериофага;

б) химический - промывание раствором фурацилина;

в) механический - выполнить некректомию;

г) физический - использовать ультрафиолетовое облучение раны;

8) У больной глубокая гнойная рана бедра после раскрытия флегмоны. Какой способ дренирования, будет наиболее эффективным для скорейшего очищения полости раны?

a) пассивное дренирование латексной лентой;

б) пассивное дренирование резиновой трубкой;

в) активное проточно-промывное дренирование;

г) пассивное дренирование марлевой лентой;

д) дренирование с гипертоническим раствором.

9) Выберите из перечисленных современные антисептические средства для обработки рук хирурга и операционного поля:

a) 5 % спиртовый раствор йода, 0,5 % хлорамина, 96 % этанола;

б) 0,5 % раствор аммиака, раствор первомура, раствор бриллиантового зеленого;

в) стерилиум, кутасепт, AХД 2000;

г) хлоргексидин, 0,5 % раствор аммиака, 70 % раствор этанола;

e) церигель, повидон-йод, 5 % спиртовый раствор йода.

9. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов:

Вначале разбирают домашнее задание на протяжении 15 минут. Потом в перевязочной студенты знакомятся с набором антисептиков, которые используются в современной хирургической практике для лечения инфицированных ран, обработки инструментов и для перевязок. Уместно участие студентов в перевязках больных с использованием наиболее распространенных антисептиков. Целесообразно провести демонстрацию процесса перевязки у больного с гнойным процессом и дренажем. В конце занятия (20 мин) проводится тестовый контроль, анализ занятия, выставляются оценки.

Эталоны ответов к п.4: 1) а. 2) а; 3) б; 4) б; 5) а; 6) в; 7) а; 8) в.

Граф

логической структуры занятия "Антисептика"

ТЕМА № 3 : Десмургия

Актуальность темы. Десмургия - учение о повязках. Этот раздел является самостоятельным в общей хирургии, он изучает правила наложения повязок для лечения повреждений и ран. В первую очередь знания десмургии необходимы в работе медицинского персонала стационаров, где проводятся оперативные вмешательства, хотя в медицинской практике с использованием разных видов повязок приходится иметь дело врачу любой специальности. Знание принципов наложения повязок необходимо для оказания первой помощи пострадавшим, иногда в виде само и взаимопомощи. Изучение десмургии на курсе общей хирургии является одним из важных разделов. При дальнейшем обучении в институте студенты имеют возможность непосредственно снова встретиться с вопросами десмургии только на кафедре травматологии и ортопедии.

С давних времен искусство фиксации повязок относится к первым медицинским навыкам. В своих работах Гиппократ описывает использование липкого слойыря и смолы. Авицена впервые использовал гипс и крахмал для лечения переломов. В ХІХ столетии десмургия приобрела особое значение в связи с развитием асептики и антисептики. Большой вклад в развитие десмургии внесли отечественные ученые: М. И. Пирогов, который впервые опубликовал опыт использования гипсовой повязки на поле боя. Целый ряд повязок имеют авторское имя, они общепринятые во всем мире.

Овладение техникой наложения основных бинтовых повязок - одно из важнейших задач общемедицинской подготовки студентов.

1. Общая цель занятия: Усвоить основные принципы десмургии и научиться накладывать безбинтовые и бинтовые повязки, на разные части человеческого тела.

2. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные целые и исходные знания и умения:

3. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедре нормальной анатомии и физиологии человека, при этом информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений можно найти в таких пособиях:

1. Р. Д. Синельников Атлас анатомии человека.-М:"Медицина",1966.-Том 1 Учение в костях, суставах, связках и мышцах и Том 2 Учение о внутренностях и сосудах;

2. Вильям Ф. Гананг. Физиология человека.- Львов,2002.- С. 528-545

4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталоном ответов:

5. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходят к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:

· Краткие исторические сведения о десмургии;

· Общие сведения о повязках; виды, понятие повязка и перевязка;

· Основне требования к готовым повязкам

· Правила наложения мягких безбинтовых повязок (клеевой, лейпкослойырьной, косыночной, пращевидной, контурной);

· Транспортные и лечебные шины;

· Отвердевающие повязки.

· Правила наложения бинтовой повязки;

· Основные типы бинтовых повязок, их характеристика;

· Повязки на голову и шею;

· Повязки на грудь и плечевой пояс;

· Повязки на верхние конечности;

· Повязки на тазовую, паховую области и нижние конечности.

6. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:

Основная литература:

1. Загальна хірургія /За ред. С.П. Жученка, М.Джеліби, С.Д.Хіміча.-К.Здоровье, 1999. -С.39-70;

2. С.В.Петров Общая хирургия.-Санкт-Петербург: Питер, 2002.- С. 123 - 138.

Дополнительная литература:

1. А.И. Великорецкий Учение о повязках.-М: "Медицина",1956. - 196 с;

2. А.П.Юрикин Десмургия. - М: "Медицина",1983. - 370 с.

3. Д.А.Дудкевич Десмургия. - М: "Медицина",1968. - 109 с.

4. Ф.Х.Кутушев Атлас мягких бинтовых повязок. - М: "Медицина",1978. - С. 3 - 198.

5. Я.В.Волколаков Общая хирургия.-Рига."Звайгзне",1989.- С.108 - 115; С.128 - 138; С.113 - 128;

6. Г. Черенько, Н.Н. Ваврик Загальна хірургія. - К. Здоровье, 1999. - С. 576 - 601;

6. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:

Алгоритм

практического навыка "Наложение гипсовой повязки"

1 этап. Цель - определение качества гипса.

Гипс не должен содержать ни каких примесей, крупинок, не иметь запаха. Для определения прочности гипс смешивается с водой в отношении 2:1, из гипсовой кашки скатывается шарик диаметром до 2-3 см, который должен затвердеть через 5-10 минут. Сухой шарик из гипса при падении с высоты 1м сохраняется целиком, или разбивается на 2-3 осколка.

2 этап. Цель - заготовка гипсовых лонгет, или бинтов.

Накладывают 5-6 слоев бинта, в каждый из которых на всю длину втирают гипс.

3 этап. Цель - подготовка больного.

Кожа конечности смазывается вазелином, или на нее надевают хлопчатобумажный чулок, оставив пальцы конечности открытыми.

4 этап. Цель - наложение повязки.

Бинты смачивают в теплой воде, отжимают, моделируют на конечности, дополнительно, при необходимости, накрывают тонким слойом гипсовой кашки, или бинтом.

5 этап. Цель - Высушивание повязки. Высушивание проводится в состоянии покоя пациента при комнатной температуре, или с помощью специальных ламп в случаях, когда для достижения иммобилизации необходимо накладывать толстый слой гипса (кокситная повязка, или тутор).

Алгоритм

практического привыка: "Наложение бинтовой повязки"

1 этап: Цель - Создать удобное положение для бинтования.

Больного размещают на уровне груди бинтующего, занять положение лицом к лицу больного, предоставить конечности физиологическое положение;

2 этап: Цель - Наложение повязки

а) Первые два тура накладывают друг на друга (фиксация повязки). Повязки на конечностях фиксируются на предплечьи, в области голеностопного сустава и нижней трети голени, в верхней третеи плеча и над коленным суставом. Специальные повязки имеют свои места фиксации;

б) Наложение туров бинта - бинтование проводят по часовой стрелке от дистальных участков к проксимальным, туры бинтов перекрывают друг друга на 1/3 - 1/2 ширины бинта;

в) Закрепление бинта - как и при фиксации несколько туров накладывают друг на друга, при завершении повязка закрепляется концами бинта на противоположной стороне от раны.

8. Необходимый информационный материал:

Цель наложения повязок - удержание перевязочного материала на поверхности тела (удерживающие повязки), когда надо сдавить подлежащие ткани (давящая повязка), иммобилизирвать какую-нибудь часть тела (иммобилизирующие повязки), или создать возможность вытягивания за конечность, голову и т.д. - вытягивающие (дистракционные) повязки. Особый вид повязок – пленкообразующие повязки.

"Правила наложения повязок"

I. Требования к пациенту:

1. Больной должен находиться в положении, которое обеспечивает максимальное расслабление мышц и свободный доступ к бинтуемой части тела;

2.Бинтуемая конечность, должна находиться в функционально удобном положении, а именно:

- для верхней конечности:

· Пальцы кисти в положении легкой флексии ладони, межфаланговых и пястно-фаланговых суставах;

· Первый палец противопоставляется другим;

· Кисть в положении небольшой тыльной флексии (20°) и лучевого отведения (10-15°);

· Предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией, локтевой сустав согнут на 90°;

· - для нижней конечности

· Тазобедренный сустав фиксируется в выпрямленном положении нижней конечности;

· Коленный сустав - угол составляет 180°;

· Голеностопный сустав согнут под углом 90°;

3. Необходимо обеспечить полную недвижимость бинтуемой части тела, для чего необходима помощь третьего лица, или использование различных подставок.

4. Часть тела, которую бинтуют, должна находиться на уровне груди бинтуемого.

II. Требования, относя щие ся к бинтующему специалисту:

1. Бинтующий должен находиться лицом к больному;

2. Повязка должна накладываться от периферии к центру (от дистальных участков к проксимальным);

3. Повязка начинается с фиксирующего тура, который закрепляет конец бинта на бинтуемой поверхности;

4. Бинт должен накладываться равномерным натяжением без предварительного разматывания (расстояние между головкой бинта и фиксированной его частью не более 10 см);

5. При большинстве повязок головка бинта находится в правой руке, начало его в левой, бинтование проводят слева направо. Справа налево накладываются: повязка на правый глаз, повязка Дезо на правую верхнюю кконечность.

III. Требования к готовой повязке:

1. Повязка должна отвечать своему назначению

2. Повязка должна надежно фиксировать материал для перевязки;

3. Повязка должна быть красивой, эстетичной.

9. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов

Занятия проводится в учебной комнате. После контроля домашнего задания работы студенты делятся на группы по двое, поочередно усвоив методику наложения косыночных, пращевидных повязок, знакомятся с устройством и использованием шин. Поочередно накладывают бинтовые повязки с использованием эластического бинта на разные части тела. Преподаватель проверяет правильность наложения повязок. Под контролем преподавателя накладывают гипсовую повязку одному из студентов. При наличии больных демонстрируют наложение бинтовой повязки в перевязочной. Последние 20 минут занятия подводят итоги с помощью тестового контроля, проводится анализ ошибок, выставляются оценки.

Эталоны ответов к п.4 : 1) в; 2) б; 3) г; 4) г; 5) е;

Граф

логической структуры занятия: "Десмургия".

Удержание перевязочного материала

Защитная

Асептическая

Содержательный модуль №2. Кровотечение и основы трансфузиологии

Конкретные цели:

- уметь распознавать виды кровотечения;

- оказывать помощь больным с кровотечением;

- проводить профилактику геморрагического шока;

- владеть переливанием крови, ее компонентов и кровезаменителей;

- распознавать возможные осложнения при переливании крови и ее компонентов;

- владеть методами профилактики осложнений при переливании крови

Тема №4: Понятие о кровотечении и кровопотере.

1. Актуальность темы: Кровотечение (Haemorrhagіa) - является одной из главных причин смерти больных при травмах и некоторых заболеваниях. Иногда даже небольшое кровотечение в ограниченное пространство вызывает нарушение функций жизненно важных органов. Остановка кровотечения является извечной задачей хирургии, а изучение методов остановки кровотечения необходимо не только медицинскому работнику, но и каждому человеку для оказания само- и взаимопомощи, так как неостановленное кровотечение сопровождается развитием геморрагического шока и может привести к смерти. Поэтому изучение данной темы является неотъемлемой частью подготовки врача любой специальности. Бесценный взнос в разработку этого вопроса внесли такие отечественные ученые как: М.И.Пирогов, В.М.Шамов, С.С.Юдин и прочие.

2. Общая цель занятия: Уметь диагностировать и оказывать медпомощь больным с кровотечением и проводить профилактику геморрагического шока.

3. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные целые и исходные знания и умения:

Конкретные цели: Исходные знания и умения:

Уметь: Знать:

1. Обнаруживать основные признаки 1. Правильно собирать и кровотечения; интерпретировать жалобы и данные объективного обследования пациента,

оценить тяжесть общего состояния больного; (уход за больными хирургического и терапевтического профиля)

2. Определять вид, интенсивность и 2. Интерпретировать данные анатомии и локализацию кровотечения; физиологии сердечно-сосудистой системы. (каф. анатомии и физиологии)

3. Определять степень тяжести 3.Определять основные

кровотечения; физиологические константы системы кровообращения (каф. физиологии) 4. Остановить внешнее кровотечение, 4. Интерпретировать фазы свертывания пользуясь средствами временной, а крови (каф. физиологии)

иногда и окончательной остановки

кровотечения.

4. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах общей хирургии и пропедевтической терапии при изучении ухода за больными, нормальной анатомии и физиологии человека, при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:

1. І.М. Шуліпенко. Загальний і спеціальний медичний догляд за хворими з основами валеології. К.:”Кий”, 1998.-280 с.

2. В.И.Дудкевич Методика исследования хирургического больного.-Ярославль,1981.- 198 с.

П.П. Шапаренко, Л.П. Смольський. Анатомія людини.-К: Здоровُя, 2005.- Т1.- 6-81.

3. Вільям Ф. Гананг. Фізіологія людини.- Львів,2002.- С. 496-559, 577- 593

5. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность при решение которых можно проверить, сравнивая с эталонами ответов:

1) В стационар поступил больной у которого отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек. На вопросы отвечает вяло, постоянно закрывает глаза. Кожные покровы влажные, холодноватые. АД - 80/60 мм. рт. ст, Пульс -120 уд. за мин. В каком состоянии находится данный пациент?

a) удовлетворительном;

б) средней тяжести;

в) тяжелом;

г) сверхтяжелом;

д) агональном.

2) Какой уровень максимального артериального давления при кровотечении является критическим ?

а) 100 мм рт.ст.;

б) 90 мм рт.ст.;

в) 80 мм рт.ст.;

г) 70 мм рт.ст.;

д) 60 мм рт.ст;

3) При каких из перечисленных условий кровоточат оба конца сосуда (проксимальный и дистальный) при их пересечении?

а) при высоком кровяном давлении;

б) при низком кровяном давлении;

в) при ранении вены;

г) при ранении артерии;

4) Какое снижение гемоглобина от исходных показателей при остром кровотечении начинает представлять собой угрозу для жизни больного?

а) на 1/2;

б) на 1/3;

в) на 1/4;

г) на1/5;

д) на1/6;

5) Назовите основное условие, которое необходимо для активации тромбокиназы?

а) нарушение целостности клетки;

б) изменение температурного режима;

в) изменение кислотно-щелочного равновесия;

г) влияние биологически активных веществ;

д) действие медиаторов;

6) Какой из указанных элементов приводит к самостоятельной остановке кровотечения?

а) снижение артериального кровяного давления;

б) спадение просвета поврежденного сосуда;

в) образование тромба;

г) образование эмбола;

д) сдавление сосуда окружающими тканями;

7) Какая из тканей является наиболее чувствительной к гипоксии?

а) нервная;

б) жировая;

в) мышечная;

г) костная;

д) кожа

8) Какойй из факторов в биомеханизме тромбообразования встопает в процесс первым?

а) фактор Хагемана;

б) протромбин;

в) тромбокиназа;

г) фибриноген;

д) кальций;

6. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможновыполнение целевых видов деятельности:

· Определение понятий: кровотечение, кровоизлияние (петехии, полосы, экхимозы, гематомы);

· Причины кровотечения;

· Клиника и диагностика кровотечения;

· Средства остановки кровотечения (временной и окончательной);

· Следствия кровотечения.

7. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:

Основная литература:

1. Загальна хірургія //За ред.С.П. Жученка, М.Д. Желіби, С.Д. Хіміча//.-К.:"Здоровье", 1999. - С. 136-146.

2. С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002. - С. 187-229.

Дополнительная литература:

1. И. П.Черенько, Ж.М. Ваврик . Загальна хірургія. К.:"Здоровье", 1999. - С. 112- 131.

2. Я. В. Волколаков Общая хирургия.- Рига: "Звайгзне", 1989. - С.139 - 162;

3. Материалы лекции;

8. Необходимый информационный материал:

Терминология к теме: "Понятие о кровотечении и кровопотере":

· Кровотечение (Hаemorrhagіa) - истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении их целостности, или повышенной проницаемости стенки;

· Кровоизлияние - скопление крови, излившейся из сосудов в тканях организма;

· Гематома (Haеmatoma) - ограниченное скопление крови в тканях с образованием полости, которая содержит жидкую, или свернувшуюся кровь;

· Синяк - плоские кровоизлияния в толщу кожи и слизистые оболочки;

· Петехии (Petechіa) - разновидность геморагических пятен, которые возникают на коже и слизистых оболочках (purpura) в результате мельчайших капиллярных кровоизлияний;

· Екхимозы (Ecchymoses) - геморагические пятна большие по объему, чем петехии, неправильной формы;

· Вибицес - (Vіbіces) - геморагические пятна, которые имеют полосовидную форму;

· Гемартроз ( Haemarthrosіs ) - кровоизлияние в полость сустава;

· Гемоторакс (Haematorax ) - кровоизлияние в плевральную полость;

· Гемоперитонеум (Haemaperіtoneum) - кровоизлияние в брюшную полость;

· Гемоперикардиум (Haemaperіkardіum) - кровоизлияние в полость сердечной рубашки;

· Гематомиелия ( Haematomyelos ) - кровоизлияние в спинной мозг;

· Гематоцеле ( Haematocele) - скопление крови между париетальным и висцеральным листками вагинальной оболочки яичка, или в ткани мошонки;

· Гемоптое - ( Haemoptoe ) - кровохарканье;

· Гематемезис (Haematemesіs ) - кровавая рвота;

· Гематурия ( Haematurіa ) - наличие крови в моче;

· Метрорагия (Metrorragіa ) - маточное кровотечение;

· Мелена ( Melаena ) - жидкий черный стул, напоминающий деготь.

По механизму развития кровотечения выделяют:

· Кровотечение от разрыва (Hаemorrhagіa per rexіn);

· Кровотечение от разъедания (Hаemorrhagіa per dіabrosіn);

· Кровотечение от просачивания (Hаemorrhagіa per dіapedesіn);

Определение объема циркулирующей крови (ОЦК) с помощью гематокритного числа по методике Е.П. Курапова ( 1973 )

ОЦК необходимый Х Н t ₁ - Н t ₂

Дефицит ОЦК = --------------------------------------

Н t ₁

де:

ОЦК необходимый - вес больного х 76 (число Покровского, определенное по номограмме);

Н t ₁ - гематокрит в норме ( у женщин - 41, у мужчин - 43);

Н t ₂ - гематокрит больного. Погрешность метода не превышает 300 мл. Метод особенно пригодный в условиях неотложной хирургии (определение длится около 10 минут);

ОЦК больного = ОЦК необходимый - Дефицит ОЦК

По количеству утраченной крови различают 4 степени кровопотери:

- кровопотеря легкой степени (дефицит ОЦК составляет до 10%)

- кровопотеря средней степени тяжести (дефицит ОЦК составляет 10-20%)

- кровопотеря тяжелой степени (дефицит ОЦК составляет 20-30%)

- кровопотеря сверхтяжелой степени (дефицит ОЦК составляет свыше 30%)

При кровопотере свыше 20% ОЦК у больных может развиться острое нарушение гемодинамики, что характеризуется критическим нарушением тканевой перфузии во всех органах и системах органов, которое носит название - геморрагический шок. При этом развивается гипоксия и нарушения обмена веществ в тканях и органах, которые приводят к необратимому состоянию и смерти больных. Поэтому профилактика геморрагического шока является очень важным условием сохранения жизни больного с кровотечением.

Различают три стадии геморрагического шока ( Г.А. Рябов, 1983):

1 стадия - компенсированный обратимый шок (синдром малого выброса);

2 стадия - декомпенсированный обратимый шок;

3 стадия - декомпенсированный необратимый шок;

Компенсированный обратимый шок наблюдается при кровотечении легкой и средней степени тяжести. Характеризуется спазмом периферических сосудов, проявляющийся бледностью кожных покровов и холодной кожей, особенно на конечностях. Несмотря на сниженный сердечный выброс артериальное давление не снижается, а может быть несколько повышенным за счет избыточного выделения катехоламинов. Шок самостоятельно проходит из-за восстановления гемодинамики путем поступления жидкости в сосудистое русло из тканей.

Декомпенсированный обратимый шок характеризуется более глубокими нарушениями гемодинамики. Периферическая вазоконстрикция уже не может компенсировать сниженный сердечный выброс и это приводит к снижению системного артериального давления, нарушению органного кровообращения (в печени, почках, кишечнике и т.п.). В связи с гипоксией прогрессируют явления ацидоза. Клинические проявления характеризуются артериальным давлением 90-80 мм рт ст. и ниже, бледностью кожных покровов, тахикардией, функциональной олигурией, глухостью тонов сердца, одышкой. На фоне проведения инфузионной терапии явления шока быстро минуют. При усилении акроцианоза на фоне общей бледности кожи, прогрессирование гипотонии, олигурии свидетельствуют о переходе шока в необратимую стадию.

Декомпенсированный необратимый шок представляет собой еще более глубокие нарушения кровообращения во всех органах и системах и приводит к смерти человека. О некомпенсированном необратимом шоке говорят тогда, когда декомпенсация кровообращения (низкое артериальное давление, олиго- или анурия, холодные цианотичные конечности, снижение температуры тела, появление гипостатических изменений в коже) длится свыше 12 часов, несмотря на проведенную интенсивную терапию.

Алгоритм практического навыка "Остановка кровотечения наложением резинового жгута"

Тактический алгоритм остановки наружного

кровотечения

Алгоритм

практического навыка "Остановка кровотечения с помощью пальцевого прижатия артерии"

Алгоритм практического навыка: "Остановка кровотечения наложением закрутки"

9. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:

1) Укажите тяжелую степень кровопотери по нижней границе дефицита ОЦК (глобулярного объема)?

а) до 20%;

б) до 25%;

в) свыше 30%;

г) свыше 35%;

д) свыше 40%;

2) Укажите на главное диференциально-диагностическое отличие острой от хронической кровопотери?

а) скорость снижения артериального давления;

б) показатели "красной" крови;

в) показатели гематокрита;

г) анамнез заболевания;

д) показатели объема циркулирующей крови;

3) Укажите на легкую степень кровопотери по верхней границе дефицита ОЦК (глобулярного объема)?

а) до 5%;

б) до 10%;

в) до 15%;

г) до 20%;

д) до 30%;

4) Для какого из перечисленных поражений является наиболее характерным капиллярное кровотечение?

а) колотая рана живота;

б) резанная рана шеи;

в) травматический отрыв стопы;

г) обширне ссадина передне-наружной поверхности грудной клетки;

д) укушенная рана плеча;

5) При каком из перечисленных патологических процессов наименее возможно арозивное кровотечение?

а) из варикозного расширения вен;

б) из язвы желудка;

в) вследствие гнойного процесса в просвете сосуда;

г) распада опухоли;

д) воспаления лимфатических сосудов;

6) При каком из перечисленных состояний может возникнуть кровотечение вследствие повышеной проницаемости сосуда?

а) гипертоническая болезнь;

б) гипотоническое состояние;

в) ссадина;

г) капиляротоксикоз;

д) укус насекомого;

7) Какое из внутренних кровотечений в имеющиеся анатомические полости, при других равных условиях, представляет собой угрозу для жизни пострадавшего?

а) гемоторакс;

б) гемоперикардиум;

в) гемартроз;

г) гемоперитонеум;

д) епистаксис;

8) Какой исход гематомы можно считать наиболее благоприятным?

а) организация;

б) оссификация;

в) образование аневризмы;

г) рассасывание;

д) стойкое изменение цвета кожных покровов;

9) Какой из средств временной остановки кровотечения Вы используете при профузном кровотечении из резанной раны на ладонной поверхности кисти?

а) давящую повязку;

б) жгут на передплечье;

в) пальцевое сдавливание лучевой артерии;

г) сгибание в локтевом суставе;

д) закрутка на плечо.

10) Какое из механических средств окончательной остановки кровотечения можно считать наиболее физиологическим?

а) давящая повязка;

б) перевязка сосуда в ране;

в) сосудистый шов;

г) перевязка сосуда на протяжении;

д) накладывание кровоостанавливающего зажима;

11) Каким средством можно достоверно уточнить диагноз гемоторакса?

а) плевральной пункцией;

б) перкуссией;

в) аускультацией;

г) рентгеноскопией;

д) рентгенографией;

12) Назовите причину раннего вторичного кровотечения?

а) снижение артериального давления;

б) соскальзывание лигатуры;

в) повышение атмосферного давления;

г) септический распад тромба;

д) слабость сосудистой стенки;

13) Какая серьезная опасность возникает при повреждении шейных вен?

а) фибриляция желудочков сердца;

б) гипоксия мозга;

в) рефлекторная остановка сердца;

г) воздушная эмболия;

д) спадение вен;

14) Повреждение каких органов брюшной полости является противопоказанием к обратному переливанию крови при гемоперитонеуме?

а) печени;

б) селезенки;

в) полых органов;

г) поджелудочной железы;

д) брыжейки ободочной кишки;

15) Какую кровь при гемоперитонеуме нельзя использовать для перфузии?

а) при повреждении паренхиматозных органов;

б) при наличии сгустков;

в) гемолизированую кровь;

г) при поврежденной брыжейки;

д) при внематочной беременности;

16) Выделите, из перечисленных, фактор, подтверждающий адекватность накладывания жгута?

а) легкий цианоз;

б) бледность конечности;

в) онемение конечности;

г) ишемические боли;

д) мышечная контрактура;

10. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов:

В начале занятия разбирается домашняя работа на протяжении 15 минут. Затем проводится самостоятельная работа студентов под руководством преподавателя над освоением методов временной и окончательной остановки кровотечения, в том числе посещения операционной. Последние 20 минут проводится контроль усвоенного материала с помощью тестов, анализируется занятие и выставляются оценки.

Эталоны ответов к п.4 : 1) в; 2) г; 3) г; 4)б; 5) а; 6) в; 7) а; 8) а.

Граф логической структуры занятия" Понятие о кровотечении и кровопотере"

Тема №5. Учение о группах крови и методы ее переливания

1. Актуальность темы: На сегодняшний день переливание крови и ее препаратов прочно вошло в медицинскую практику. Его выполняют врачи разных специальностей. Иногда только благодаря своевременному переливанию крови можно спасти человеческую жизнь. Но переливание крови это не просто механическое введение жидкости в организм человека, а сложная операция по пересадке инородной ткани с возможными неблагоприятными последствиями. Для того чтобы перелить кровь надо руководствоваться необходимыми показаниями, учитывая противопоказания, провести пробы на совместимость перелитой крови и крови пациента, выбрать методы и пути введения крови. Без этого не возможно переливать кровь с положительным эффектом. И если учесть, что переливание крови - это врачебная манипуляция, а за неблагоприятные последствия, связанные с переливанием крови отвечает врач, проводивший инфузию, то становится очевидной актуальность этого занятия.

2. Общая цель занятия: уметь определять группы крови и методы ее переливания в клинической практике.

3. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные целые и исходные знания и умения:

Конкретные цели Исходные знания и умения:

Уметь: Знать:

1. Определять группы крови по 1. Проводить забор крови из пальца системе АВ0 и резус фактор; вены, определять и интерпретировать

антигенные свойства крови (каф.

анатомии, физиологии);

2. Определять показания и 2. Определять необходимый объем

противопоказания к переливанию циркулирующей крови (каф. крови; физиологии);

3. Выирать методы переливания крови; 3. Интерпретировать анатомию магистральних сосудов; (каф. анатомии)

4. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах анатомии, нормальной физиологии человека при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений можно найти в таких пособиях:

· Б.М. Шевчук Нормальная физиология человека.- К.:«Здоров’я», 2001; С.123-146.

· Р.Д. Синельников Атлас анатомии человека.- М.: «Медицина»,1973 С. 273-281; С. 392-402

5. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнивая с эталонами ответов:

1) Вам необходимо взять кровь из пальца для определения группы крови. В какой части ІV пальца вы сделаете прокол кожи?

а) возле основания ногтевой фаланги;

б) на кончике ногтевой фаланги по ладонной поверхности;

в) на кончике ногтевой фаланги, возле ногтевой слойинки;

г) на кончике ногтевой фаланги несколько сбоку

2) Предположим, что Вам необходимо взять кровь из пальца для определения ее группы. Пункцию какого пальца Вы сделаете? Обоснуйте ответ.

а) І-го;

б) І І -го;

в) І І І -го;

г) ІV-го;

д) V-го.

3) При определении гемоглобина крови у 40 летней женщины получили показатель 110 г/л. О чем говорит данный показатель гемоглобина?

а) показатель превышает нормальное значение гемоглобина;

б) показатель находится в пределах нормальных значений;

в) показатель ниже значение нормальных величин.

4) Какие из перечисленных веществ обладают антигенными свойствами?

а) белки;

б) жиры;

в) углеводы;

г) полисахариды;

д) спирты;

5) В хирургическое отделение доставили больного в тяжелом состоянии с признаками кровотечения. Провести пункцию периферических вен не удалось. Необходимо провести венесекцию. Вы выбрали для этой цели большую подкожную вену на голени. По отношению к каким анатомическим образованиям Вы сделаете разрез кожи?

а) позади внутренней лодыжки;

б) впереди внутренней лодыжки;

в) позади внешней лодыжки;

в) впереди внешней лодыжки;

г) в проекции средней клинообразной лодыжки.

6) Какую из периферических вен Вы выберете для пункции, с целью забора крови для анализа или внутривенного введения медицинских препаратов, в первую очередь?

а) локтевую;

б) лучевую;

в) среднюю локтевой ямки;

г) основную;

д) головную.

6. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:

· Иммунобиологические основы учения о группах крови;

· Основные групповые системы крови человека. Свойства аглютиногенов и агглютининов;

· Характеристика системы АВО;

· Разновидности резус-фактора. Классификация Винера и Фишера-Райса;

· Характерные признаки резус-антител и агглютининов α и β. Виды агглютинации. Феномен Томпсона.

· Перечислите показания и противопоказания к переливанию крови;

· Какие вы знаете методы переливания крови?

· Какие существуют пути введения крови?

7. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:

Основная л и тература:

· Загальна хірургія //Под ред.С.П. Жученка, М.Д. Желибы, С.Д. Химича//.-К.:"Здоров я", 1999. - С. 146-157, 160-161, 164-165.

· С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002. - С. 235-276.

Дополнительная литература:

· І. П.Черенько, Ж.М. Ваврик . Загальна хірургія. К.:”Здоров¢я”, 1999. – С. 131-148.

8. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:

1. При определении группы крови у пациента с помощью стандартных сывороток реакции агглютинации не состоялось ни в одной из лунок. К какой группе крови принадлежит исследуемая кровь?

a) 0 (І);

б) A (ІІ);

в) B(ІІІ);

г) AB (ІV);

д) результат реакции считается не действительным.

2. Какие из антигенов системы крови занимают ведущее место при определении ее группы по системе АВ0?

a) антигены эритроцитов;

б) антигены лейкоцитов;

в) антигены тромбоцитов;

г) плазмовые антигены;

д) сывороточные антигены.

3. В лунки тарелки-планшетки к гемаглютинирующим стандартным сывороткам добавили по капле исследуемой крови в отношении 1:10. На протяжении какого времени необходимо следить за реакцией агглютинации при определении группы крови?

a) на протяжении 30 сек;

б) на протяжении 1 мин;

в) на протяжении 2 мин;

г) на протяжении 3 мин;

д) на протяжении 5 мин.

4. При определении резус принадлежности крови необходимо иметь анти-резусную сыворотку. Анти-резусная сыворотка какой группы крови для этого может быть универсальной?

a) собственной (исследуемой);

б) первой группы;

в) второй группы;

г) третьей группы;

д) четвертой группы.

5. Какая цель, из показаний для переливания крови на сегодняшний день, является основной?

a) дезинтоксикация организма;

б) стимуляция иммунных сил;

в) субституция;

г) гемостатическая;

д) повышение онкотичного давления.

6. У больного при лечении острого инфаркта миокарда возникло профузное желудочно-кишечное кровотечение. Потеря крови составляет 1700 мл. Показано ли переливание крови пациенту?

a) переливать кровь нельзя в связи наличием противопоказания;

б) от переливания крови можно воздержаться;

в) переливание крови является абсолютно необходимым;

г) -;

7. У больного в результате разрыва селезенки возникло внутрибрюшное кровотечение. Кровопотеря составляет 1500 мл. Какая интраоперационная тактика в данном случае будет наболее целесообразной?

a) проведение аутогемотрансфузии;

б) проведение прямого переливания крови;

в) проведение косвенного переливания консервированной крови;

г) проведение реинфузии;

д) проведение непрямого переливания свежо гепаринизированной крови.

8. На фоне массивного кровотечения у больного наступила остановка сердца. Сердцебиение восстановлено закрытым массажем сердца. Какое из главных мероприятий необходимо провести в комплексе инфузионной терапии?

a) внутривенное капельное переливание крови;

б) внутривенное струйне переливание крови;

в) внутрикостное струйное переливание крови;

г) внутриартериальное капельное переливание крови;

д) внутриаортальное струйное переливание крови.

Тактический алгоритм

«Определение групп крови по системе АВО с помощью стандартних сывороток"

Оборудование: стандартные сыворотки І, ІІ и ІІІ групп крови двух разных серий, стерильная игла, предметное стекло, или стеклянные палочки, пипетки, спирт, вата, тарелка-планшетка с маркированием групп крови, флакон с физиологическим раствором NaCl.

1 этап. - подготовка к определению групп крови .

На тарелку-планшетку, соответственно меткам, наносят в луночки по 2 капли сывороток О(І), А(ІІ), В(ІІІ) групп двух разных серий. Обрабатывают подушечку ногтевой фаланги ІV пальца 96% спиртом. Прокалывают кончик ногтевой фаланги стерильной иглой.

2 этап - проведение реакции агглютинации.

Берут 6 капель крови и помещают их на тарелку рядом с каплями сывороток в соотношении 1:10. Перемешивают стеклянной палочкой. Для улучшения реакции необходимо периодически покачивать тарелку на протяжении 3-х минут. Потом в каждую лунку, где наступила агглютинация, добавляют по 1 капле физиологического раствора и периодически покачивают еще на протяжении 2-х минут.

3 этап - учет реакции.

Реакция в каждой капле может быть положительной (наличие агглютинации) и отрицательной (отсутствие агглютинации). Различные комбинации положительных и отрицательных результатов дают возможность судить о принадлежности исследуемой крови к той или другой группе согласно приведенной таблицы:

(+) - наличие агглютинации ( - ) - отсутствие агглютинации

При положительной реакции агглютинации в трех лунках необходимо провести реакцию с сывороткой AB (ІV) группы крови (контроль). Только при отрицательной реакции можно говорить о том, что исследуемая кровь группы AB (ІV).

Положительная реакция агглютинации указывает на то, что мы имеем дело или с реакцией панаглютинации (феномен Томпсона), которая наблюдается при разных патологических состояниях, или с гиперслойическим типом крови. Для определения группы крови в таких случаях пользуются перекрестной реакцией (со стандартными эритроцитами), которую, как правило, проводят на станции переливания крови.

Тактический алгоритм

"Определение групп крови по системе АВО с помощью моноклональных антител (цоликлонов)"

Оборудование: флаконы с моноклональними антителами (цоликлонами) анти-А и анти-В, стерильная игла, предметное стекло, или стеклянные палочки, пипетки, спирт, вата, тарелка-планшетка с маркированием групп крови, флакон с физиологическим раствором.

1 этап. - подготовка к определению групп крови .

На тарелку-планшетку, соответственно с метками, наносят в луночки по 2 капли диагностикума анти-А и анти-В. Обрабатывают подушечку ногтевой фаланги ІV пальца 96% спиртом. Прокалывают кончик ногтевой фаланги стерильной иглой.

2 этап - проведение реакции агглютинации.

Берут по 1-й капле крови и наносят их в луночки на тарелке рядом с каплями диагностикума в соотношении 1:10. Перемешивают стеклянной палочкой и через 1 минуту учитывают результат.

3 этап - учет реакции.

Реакция в каждой капле может быть положительной (наличие агглютинации) и отрицательной (отсутствие агглютинации).

(+) - наличие агглютинации ( - ) - отсутствие агглютинации

9. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов.

Вначале занятия проводится тестовый контроль знаний исходного уровня и домашнего задания на протяжении 15 минут. Потом демонстрируют методику определения групп крови и резус-фактора, а также другие антигенные системы крови на таблицах и слайдах (30 минут). После этого проводят самостоятельную работу студентов под руководством преподавателя по определению групп крови и резус-фактора один у другого с разъяснением полученных результатов (25 минут), а также упражнения на тренажере (30 минут). Завершают занятие подведением итогов (20 минут) с указанием на допущенные ошибки и недостатки в процессе выполнения работы.

Самые типичные ошибки студентов:

а) Неверное соотношение капли исследуемой крови и стандартной сыворотки;

б) Поспешный учет результатов;

в) Неверная интерпретация результатов реакции.

Эталоны ответов к п.4 : 1) г; 2) г. 3) в; 4) а; 5)б; 6) в

В клинической практике проводят пункцию ногтевой фаланги 4-го пальца. Это связано прежде всего с анатомическими особенностями сухожильных сумок. Сухожильные сумки 2,3,4 пальцев проходят обособленно от общей сухожильной сумки кисти и заканчиваются на уровне проксимальных головок пястных костей, поэтому при возникновении воспалительного процесса, в случае нарушения правил асептики, воспалительный процесс не будет распространяться на всю кисть. Во-вторых судьба 4-го пальца в повседневной работе значительно ниже, чем первых трех пальцев. Поэтому при проколе 4-го пальца трудоспособность пациента не будет снижаться. В связи с этим у правши прокол пальца делают на левой кисти и, наоборот, у левши - на правой.

Граф

логической структуры занятия:" Учение о группах крови и методах ее переливания".

Тема №6. Компоненты, препараты крови и кровезаменители, техника гемотрансфузии и переливание кровезаменителей

1. Актуальность темы: Среди величайших достижений ХХ века видное место занимает открытие групп крови К. Ландштейнером и Я. Янским (1901-07гг.), её антигенного состава, развитие методов консервирования и фракционирования донорской крови, а также разработка кровезаменителей. Это привело к тому, что переливание крови стало неотъемлемой составляющей лечения разных заболеваний и неотложных состояний. Появление способов компенсации кровопотери и нарушений гомеостаза, определение антигенной структуры тканей значительно расширило и возможности самой хирургии - стали выполняться операции практически на всех органах, включая сердце, стало возможным проводить трансплантацию органов.

На сегодняшний день сформировалась отдельная область медицинской науки - трансфузиология, которая рассматривает разнообразные аспекты переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей. В связи с тем, что при переливании цельной крови в организм реципиента вводится значительное количество антигенов клеток крови и плазмы донора, которые являются инородными для реципиента, то возникает высокая вероятность их побочного действия, а то и развития осложнений. Для уменьшения побочного действия антигенов цельной крови, стремятся переливать только отдельные ее компоненты, функция которых нарушена в результате различных заболеваний или кровотечения. Кроме этого на сегодняшний день разработано значительное количество кровозаменнителей, отдельные функции которых лучше, чем у самой крови или ее компонентов. Поэтому в современной трансфузиологии сформировалось новое направление гемотерапии – компонентный поход к переливанню, тоесть компенсируется та функция крови, которая больше всего пострадала вследствие заболевания или кровопотери.

На сегодняшний день обойтись без трансфузионной терапии нельзя врачу любой специальности. А если учесть, что переливанию крови, ее компонентов и кровезаменителей в основном учат на кафедре общей хирургии, то становится очевидной актуальность этого занятия.

2. Общая цель занятия: Уметь переливать кровь, компоненты крови и использовать кровезаменители в зависимости от механизма их действия.

3. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:

Конкретне цели : Исходные знания и умения:

Уметь: Знать:

1. Выбирать необходимые компоненты и 1. Определять необходимые препараты крови для переливания; компоненты крови по их назначению, составу и функции (каф.гистологии, физиологии)

2. Выбирать кровезаменители в зависи- 2. Определять концентрацию раствора,

мости от их механизма действия; его молярность (каф. неорганической химии)

- интерпретировать энергетическую и . слойическую ценность веществ ( каф. биохимии);

3. Определять порядок действий врача 3. Определять группу крови по системе при переливании крови и ее АВО, интерпретировать реакцию компонентов; агглютинации (каф. физиологии)

4. Оформлять соответствующую

документацию.

4. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах нормальной физиологии, гистологии, биологической и неорганической химии. Необходимую информацию для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:

О.Д. Луцик, А.Й. Иванова, К.С. Кабак, Ю.Б. Чайковский. Гистология человека.- К: Книга плюс, 2003. - С. 145-160

Е.Я. Левитин, А.М. Бризицька, Р.Г. Клюєва. Общая и неорганическая химия.-Новая книга,2003.- С. 157- 169.

Ю.И. Губский Биологическая химия.- Киев-Тернополь:Укрмедкнига, 2000.- С. 143-270.

Вильям Ф. Гананг. Физиология человека.- Львов, 2002.- С. 473-495.

5. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнивая с эталонами ответов:

1) Какие из клеток крови не имеют в своем составе ядра?

а) эозинофилы,

б) базофилы,

в) нейтрофилы,

г) лимфоциты,

д) еритроцити.

2) Какие из клеток крови практически представляют собой продукты распада мегакариоцитов?

а) эозинофилы,

б) базофилы,

в) нейтрофилы,

г) тромбоциты,

д) эритроциты.

3) Какие из перечисленных клеток крови обладают фагоцитарной активностью? а) эозинофилы,

б) базофилы,

в) нейтрофилы,

г) тромбоциты,

д) эритроциты.

4) В каких из клеток крови ядро занимает наибольшую их часть?

а) в эозинофилах,

б) в базофилах,

в) в нейтрофилах,

г) в лимфоцитах,

д) в моноцитах.

5) Какая из перечисленных свойств не принадлежит к функции крови?

а) транспортная;

б) гомеостатическая;

в) гемостатическая;

г) обезвреживающая;

д) гипотермическая;

6) Какой из перечисленных белков, в основном, определяет коллоидно-осмотическое давление крови?

а) альбумин;

б) глобулин;

в) аминокислоты;

г) фибриноген;

д) гематин;

7) Какой концентрации будет раствор в 40 мл которого содержится 5 г сухого вещества?

а) 5%;

б) 7.5%;

в) 10%;

г) 12.5%;

д) 15%.

8) Какие из веществ в наибольшей мере принимают участие в слойических процессах организма?

а) углеводы;

б) белки;

в) жиры;

г) витамины;

д) минеральные соли.

9) При определении группы крови реакция агглютинации наступила в первой и третьей лунках. К какой группе крови принадлежит исследуемая кровь?

а) к первой;

б) ко второй;

в) к третьей;

г) к четвертой.

6. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможновыполнение целевых видов деятельности:

· Компоненты крови, основные их функции;

· Основные препараты крови, механизм их действия, показания к использованию;

· Основные группы кровезаменителей. Показание к использованию;

· В чем заключается основной принцип современной трансфузиологии;

· Перечислите основные функции крови;

· Назовите механизмы действия перелитой крови?

· Перечислите критерии качества отобранной для переливания крови;

· В чем заключается смысл проведения проб на групповую и индивидуальную совместимость?

· Как провести пробу на резус-совместимость? Чем она отличается от пробы на индивидуальную совместимость?

· В чем суть биологической пробы?

· Как правильно оформить медицинскую документацию по переливанию крови.

7 . Для изучения вышеперечисленных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:

Основная литература:

· С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002. - С. 277-294.

· Загальна хірургія //За ред. С.П. Жученка, М.Д. Желіби, С.Д. Хіміча//.-К.: ”Здоров¢я”, 1999. – С. 157- 160.

Дополнительная литература:

· І. П.Черенько, Ж.М. Ваврик . Загальна хірургія. К.:”Здоров¢я”, 1999. – С. 154-161.

· Я.В.Волколаков Общая хирургия.-Рига. „Звайгзне”, 1989. - С.171 - 181;

· Материалы лекций;

8. Необходимый информационный материал.

На сегодняшний день в мире насчитывается несколько тысяч препаратов, которые относятся к группе кровозаменнителей. Свое название они получили из-за того, что при введении в организм они компенсируют отдельные функции крови. Тем не менее полностью компенсировать все функции крови они, конечно, не могут и, прежде всего, потому, что не содержат форменных элементов. Потому по отдельным авторам, а также по международной классификации, данные препараты называют плазмозаменителями. Развитие науки способствует появлению новых кровозаменнителей, а клинические наблюдения обнаруживают их побочные эффекты, поэтому со временем одни препараты вытесняются другими. И, порой, бывает такое, что в учебнике описан препарат, который уже сняли с производства (например, гемодез), или применяется в меньшей мере, так как появляются более эффективные средства, с меньшими побочными эффектами (полиглюкин, производное декстрана, практически вытеснился производными оксиэтилкрохмала: стабизол, рефортан, гекодез).

Кроме того чаще начали появляться препараты комплексного действия о которых будущие врачи также должны знать.

В зависимости от функциональных свойств кровезаменителей их условно разделяют на несколько групп:

- кровезаменители гемодинамического действия;

- дезинтоксикационные растворы;

- кровезаменители для парентерального питания;

- регуляторы водно-электролитного баланса;

- переносчики кислорода;

-препараты комплексного действия.

К препаратам гемодинамического действия относятся производные декстрана, желатина, препараты на основе оксиэтилкрохмала.

Из производных декстрана (полимера глюкозы) используют средне- молекулярные (молекулярная масса 60-80 тыс.) и низкомолекулярные (молекулярная масса 20-40 тыс.) соединения.

Представителями среднемолекулярных соединений являются полиглюкин, полимер, реомакродекс, интрадекс, декстрин. Наибольшее распространение получил полиглюкин. Благодаря большой молекулярной массе, близкой к массе альбумина крови, препарат медленно проникает через стенки сосудов и при введении в сосудистое русло долго (от 3 до 7 суток) циркулирует в крови. Благодаря высокому осмотическому давлению (осмотическое давление превышает осмотическое давление крови в 2.5 раза) в сосудистое пространство привлекается тканевая жидкость, которая помогает стабилизировать артериальное давление. Препарат не токсичный, но у некоторых пациентов наблюдается повышенная реакция вплоть до развития анафилактической реакции и анафилактического шока. Поэтому при использовании этого препарата необходимо проводить биологическую пробу, которая заключается в том, что сначала медленно вводят 10 капель препарата, останавливают трансфузию на 3 мин., потом вводят еще 30 капель, снова останавливают трансфузию на 3 мин. и, при отсутствии реакции, проводят дальнейшую трансфузию. При низком АД (менее 60 мм рт ст.) препарат вводят внутривенно, а то и внутриартериально, струйно. При достижении АД, близком к нормальному, переходят на капельное введение препарата. Препарат вводится от 400 до 1200 мл/сут. Выводится препарат главным образом почками и только небольшая часть откладывается в ретикулоэндотелиальной системе и расщепляется до глюкозы, поэтому он не является источником углеводного питания.

Низкомолекулярные дестраны (реополиглюкин) также увеличивают ОЦК. Каждый грамм препарата связывает 20-25 мл воды. Хотя реополиглюкин и полиглюкин являются практически одним и тем же веществом по химическому составу, но молекулярная масса обусловливает им разный механизм действия: кроме того, что реополиглюкин привлекает жидкость из тканей, увеличивая ОЦК и уменьшая ее вязкость, его молекулы покрывая поверхность клеточных элементов крови, изменяют электрохимические свойства эритроцитов и тромбоцитов, придают им отрицательный заряд, и таким образом, улучшают микроциркуляцию крови. Поэтому препарат нашел широкое применение в тех случаях, когда необходимо улучшить микроциркуляцию (острая и хроническая ишемия тканей). В связи с этим при шоковых состояниях его используют лишь после восстановления ОЦК и стабилизации гемодинамики.

К производным желатина относятся желатиноль, модежель, геможель, гелофузин. Молекулярная масса этих препаратов составляет 15-25 тыс. Как гемодинамические препараты производные желатина менее эффективны, чем производные декстрана и гемодинамический эффект их прямо связан с количеством введенного препарата. В последнее время в практике все шире используется гелофузин. Препарат практически не имеет побочного действия. Обладая осмодиуретическим действием он имеет существенное значение для поддержки функции почек в период шока. Препарат не накапливается в тканях, не вызывает зуда кожи, не влияет на коагуляцию крови. Благодаря тому, что в препарате содержание хлоридов аналогичное к плазме, у больных не развивается гиперхлорэмического ацидоза, поэтому данный препарат можно использовать практически без ограничений. Даже введение препарата в больших объемах (до 10-15л) не вызывало дозозависимых побочных эффектов.

На сегодняшний день на первый план из препаратов гемодинамического действия выходят препараты на основе гидроксиэтилкрохмала (рефортан, стабизол, гекодез). Препараты, за счет способности удерживать воду, увеличивает ОЦК на 85-100% от введенной дозы на протяжении 4-6 часов. В связи с тем, что молекула крахмала близка к молекуле гликогена, эти препараты не сопровождаются побочным действием. Метаболизируясь в печени с помощью α-амилазы крови, которая расщепляет крахмал, инфузии этих препаратов сопровождаются повышением сывороточной амилазы в 2-3 раза, которая регистрируется на протяжении 3-5 суток и не нуждается в специальном лечении. Введение больших доз препарата сопровождается повышением кровоточивости, поэтому суточная доза у взрослых не должна превышать 1000 мл.

Производные желатина (гелофузин) и гидроксиэтилккрохмала за последнее время позволили кардинально улучшить проблему дефицита ОЦК, так как они являются более эффективными средствами более быстрого восстановления ОЦК и гемодинамического равновесия и практически вытеснили полиглюкин.

Из препаратов дезинтоксикационного действия с недавнего времени широко использовался препарат низкомолекулярного поливинилпиролидона - гемодез. Однако в связи с выявлением поливинилпиролидонового тезаурисмоза, использование производных поливинилпиролидонов во многих странах, и в том числе на Украине, снято с использования и производства. На сегодняшний день реже с дезинтоксикационной целью также используются препараты, которые содержат нативные белки плазмы крови (альбумин, протеин) - из-за высокой алергенности, пирогенности и способности усуглублять интерстициальный отек тканей и, в первую очередь, легких. С дезинтоксикационною целью сегодня используются отечественные препараты, созданные Инстититутом патологии крови и трансфузионной медицины АМН Украины, на основе многоатомных спиртов - сорбитола и ксилитола. Они, по своей сути, имеют не только дезинтоксикационное действие, а являются препаратами комплексного влияния о чем будет сказано ниже.

Сорбитол является шестиатомным спиртом и при введении в организм включается в общий метаболизм. Поступая в печень под действием сорбитдегидрогеназы сорбитол превращается у фруктозу, а потом в глюкозу и накапливается в печени в виде гликогена. Т.е. он является энергетическим продуктом, при этом не увеличивается содержимое глюкозы в крови. Кроме того сорбитол имеет диуретическое действие, повышает всасывание различных веществ в кишечнике и вызывает сокращение желчного пузыря.

Сорбитол входит в состав реосорбилакта и сорбилакта. В составе реосорбилакта сорбитол в изотоническом растворе, а составе сорбилакта в гипертоническом. Изотонический раствор сорбитола обладает дезагрегационным действием и, таким образом, улучшает микроциркуляцию и перфузию тканей. К этим растворам относится также раствор натрия лактата, у которого при введении в сосудистое русло освобождается натрий, СО₂ и Н₂ О, которые образуют гидрокарбонат натрия и увеличивают щелочной резерв крови. Реосорбилакт рекомендуется как средство для уменьшения интоксикации, улучшение микроциркуляции, коррекции кислотно-щелочного равновесия. Сорбилакт за счет гипертонического раствора обладает осмотическим эффектом и улучшает диурез. Сорбилакт рекомендуется как средство для уменьшения интоксикации, коррекции кислотно-щелочного равновесия, стимуляции функции кишечника.

Для парентерального питания используют растворы белков, жиров, углеводов, при этом их толика в энергообеспечении организма должна составлять 1:1:5.

Из углеводов используют гипертонические растворы (10-20-40%) глюкозы. Однако использовать гипертонические растворы можно лишь при катетеризации центральных вен в связи с возникновением флебитов в периферических венах. Необходимо также указать, что введение гипертонических растворов глюкозы может вызвать гипергликемию, поэтому к этим растворам прибавляют простой инсулин из расчета, что 1 ед инсулина утилизирует 4-5г глюкозы. Из углеводов используют также растворы фруктозы, многоатомные спирты сорбит, ксилит. При использовании этих препаратов инсулин не используется.

Ксилит - пятиатомный спирт, который при внутривенном введении быстро включается в метаболизм, 80% его усваивается в печени и накапливается в виде гликогена. Ксилит в отличие от фруктозы и сорбита не вызывает снижения в печени нуклеотидов (АТФ, АДФ, АМФ), а также безопасен для больных, которые не переносят фруктозу. Считается, что ксилит обладает большим антикетоногенным действием, чем глюкоза. Ксилит входит в отечественный препарат ксилат. В этот препарат, кроме хлоридов натрия, кальция, калия, и магния входит соль натрия ацетат. Натрий ацетат относится к електролитам, которые подщелачивают растворы. При этом, в отличие от раствора гидрокарбоната натрия, коррекция ацидоза происходит более медленно, не вызывая резких колебаний РН.

Для компенсации белковых нужд при парентеральном питании используют гидролизаты белков и смеси аминокислот, которые являются основными источниками азота. Белковые препараты в готовом виде (альбумин, протеин, плазма) с целью парентерального питания не используются. Их используют только с целью замещения при гипопротеинемии и кровопотере. Препараты азотистого питания должны содержать, как минимум 8 незаменимых аминокислот: лейцин, изолейцин, лизин, метионин, фенилаланин, валин, треонин, триптофан.

Гидролизаты белков изготовляют путем гидролиза молочного белка казеина (гидролизат казеина), ферментативного гидролиза крови большого рогатого скота (Гидролизин Л-103, аминопептид, аминокровин) и гидролиза человеческой крови (полиамин). Из аминокислотных смесей за последнее время используют инфезол, аминосол, аминоплазмаль Е. К использованию белковых препаратов необходимо относиться сдержанно при наличии печеночной недостаточности, так как употребление белков может привести к возникновению печеночной энцефалопатии. Однако при продолжительном воздержании от употребления белков может развить белковая недостаточность. К. Фишер доказал, что у больных с печеночной недостаточностью снижено количество разветвленных аминокислот (лейцина, изолейцина, валина) в плазме, тогда как уровень ароматических аминокислот (фенилаланина и тирозина) повышенное И чем больший этот дисбаланс, тем более тяжелая стадия печеночной энцефалопатии. Поэтому при лечении печеночной недостаточности и коррекции белкового питания должна сохраняться четкая корреляция между так называемым коэффициентом Фишера: (лейцин+изолейцин+валин/фенилаланин+тирозин) и степенью печеночной недостаточности. Для этого состояния лучше всего подходит использование препарата аминоплазмаль-Гепа -10%, который содержит специально подобранный состав аминокислот, нормализующий уровни аминокислот с разветвленной цепью и ароматических аминокислот.

Для компенсации энергетического баланса организма используют жировые эмульсии, которые и вместе с азотсберегающим эффектом, корректируют липидный состав плазмы и структуру клеточных мембран, обеспечивают организм незаменимыми жирными кислотами (линолевая, линоленовая, арахидоновая) и жирорастворимыми витаминами (А, К, Д). В клинической практике используют жировые эмульсии, изготовленные из масла сои, дикого шафрана и кукурузы. Наибольшего распространения получили интралипид, липофундин, инфузолипол, инфонутрол. Препараты жировых эмульсий вводят внутривенно со скоростью 10-20 капель за минуту. Перед выполнением инфузии необходимо проводить биологическую пробу.

Для адекватного парентерального питания необходимо также вводить микроэлементы и витамины в суточных потребностях.

Для регуляции водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия используют 0.9% физиологический раствор поваренной соли, раствор Рингера, Рингер-Локка, лактасол, дисоль, трисоль, ацесоль и др. Для коррекции кислотно-щелочного равновесия используют 4-5% раствор гидрокарбоната натрия (соду).

Для корекции одной из основных функций крови – дихательной на сегодняшний день используют так называемую "искусственную кровь" или "голубую кровь". Она состоит из препаратов, которые одинаково легко могут вступать во взаимосвязь с кислородом и углекислым газом. Это препараты на основе перфторуглеводов (перфторан, перфукол) и растворенного гемоглобина (эригем, коньюгированный гемоглобин). Однако препараты растворенного гемоглобина имеют низкую кислородную емкость, трудно подвергаются стерилизации. А производные перфторвуглводов имеют определенную токсичность и являются дорогими. Поэтому проблема "искусственной крови" на сегодняшний день полностью не решена.

К препаратам комплексноого действия, как отмечалось выше, относятся реосорбилакт, сорбилакт, ксилат.

9. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:

1) Какую кровь, или ее компоненты необходимо переливать при анемии?

а) цельную кровь;

б) эритромассу;

в) плазму;

г) альбумин;

д) лейкомассу;

2) Какую кровь, или ее препараты наиболее целесообразно переливать при снижении клеточного иммунитета?

а) цельную кровь;

б) эритромассу;

в) плазму;

г) альбумин;

д) лейкомассу;

3) Какой из перечисленных препаратов необходимо использовать с целью парентерального питания?

а) цельную кровь;

б) эритромассу;

в) лейкомассу;

г) тромбомассу;

д) инфезол.

4) Какой из перечисленных препаратов имеет противошоковое действие?

а) рефортан;

б) БК-8;

в) интралипид;

г) казеин;

д) гидролизин.

5) Какой из перечисленных препаратов имеет дезинтоксикационное действие?

а) полиглюкин;

b) БК-8;

c) интралипид;

d) реосорбилакт;

e) раствор Рингера;

6) Какой из перечисленных препаратов используют для парентерального питания?

а) полиглюкин;

б) интралипид;

в) желатиноль;

г) гемодез

д) раствор Рингера;

7) Какой из перечисленных плазмозаменнителей целесообразно переливать больному в предоперационном периоде, если при обследовании выявленна гипопротеинемия?

а) гемодез;

б) 10% раствор глюкозы;

в) альбумин;

г) полиглюкин;

д) солевые растворы;

8) Что представляет собой фибриноген?

а) компонент крови;

б) препарат крови;

в) дериват крови;

г) синтетический препарат;

д) полусинтетический препарат.

9) Какого срока хранения консервированная кровь будет наиболее благоприятной для переливания?

а) 1-2 дневнего;

б) 3-6 дневнего;

в) 7-15 дневнего;

г) 15-30 дневнего

д) 30-40 дневнего;

10) Какая по макроскопическим признакам консервированная кровь пригодна для переливания?

а) однослойная;

б) двухслойная;

в) трехслойная;

г) однородная;

д) лаковая;

11) Что необходимо смешать при проведении пробы на индивидуальную совместимость?

а) кровь донора с кровью реципиента;

б) кровь донора с сывороткой реципиента;

в) сыворотку крови донора с кровью реципиента;

г) плазму крови донора с кровью реципиента;

д) плазму крови донора с сывороткой реципиента;

12) Чем отличается проба на резус совместимость от пробы на индивидуальную совместимость?

а) смесью сыворотки и эритроцитов;

б) использованием водяной бани;

в) добавлением иммунной сыворотки;

г) количеством смешиваемой крови донора с сывороткой реципиента;

д) титром сыворотки.

13) Донор какой группы крови, согласно современным положениям о переливании крови, считается универсальным?

а) О (І);

б) А(ІІ);

в) В(ІІІ);

г) АВ(ІV);

д) такого не существует;

14) Реципиент какой группы является универсальным согласно правила Отонберга?

а) О (І);

б) А(ІІ);

в) В(ІІІ);

г) АВ(ІV);

д) такого не существует;

15) Какой группы кров можно переливать больному с 1 группой?

a) І и ІІ;

б) І ;

в) ІІ;

г) ІІІ;

д) ІV;

16) Донорскую кровь какой группы можно переливать больному со ІІ группой?

а) І и ІІІ;

б) І и ІІ;

в) ІІ и ІІІ;

г) ІІІ и ІV;

д) ІV и ІІ.

17) Донорскую кровь какой группы можно переливать больному с Ш группой?

а) І и ІІІ;

б) І иІІ;

в) ІІ и ІІІ;

г) ІІІ и ІV;

д) ІV и ІІ;

18) С какой группой крови больному можно переливать донорскую кровь ІV группы?

а) І и ІV;

б) ІІ и І;

в) ІІІ и ІІ;

г) ІV и ІІІ;

д) такой комбинации нет.

Тактический алгоритм

" Переливание крови"

Оборудование: система для переливания крови, планшет-тарелка, набор стандартных гемаглютинирующих сывороток, чашка Петри, водяная баня, вата, спирт, предметное стекло, или стеклянные палочки, физиологический раствор NaCl, пипетки.

На сегодняшний день переливание крови и ее компонентов проводится только по согласию пациента, при соответствующей записи в истории болезни и подписи больного!

1этап. – Определение группы крови и резус принадлежности у реципиента.

Для определения группы крови реципиента берут кровь из подушечки ногтевой фаланги ІV пальца и проводят реакцию гемаглютинации с двумя сериями стандартных сывороток, как описано в тактическом алгоритме "Определение группы крови" темы занятия : Учение о группах крови и методы ее переливания.

Для определения резус принадлежности необходимо взять 5-7 мл крови из вены и направить ее в клиническую лабораторию.

После получения результатов заказывают необходимое количество консервированной крови на станции переливания.

2 этап .- Макроскопическая оценка пригодности выбранной для переливания крови.

Кровь считается пригодной, если она правильно паспортизована, не прошел срок ее хранения (21 день), не нарушена герметизация бутылки.

Во флаконе должны быть два слоя - эритроциты и плазма. Над слоем эритроцитов может быть тонкая белая пленка (лейкоциты, тромбоцити). Плазма должна быть прозрачной, светло-желтого цвета, без какой-либо взвеси, мути, хлопьев, прожилок фибрина, выраженного гемолиза (красная окраска) и пленки на ее поверхности. В слое эритроцитов не должно быть сгустков и гемолиза. В случае пригодности кровь перемешивают путем нескольких осторожных переворотов флакона.

3 этап. - Проверка группы крови во флаконе.

После обработки пробки флакона спиртом, его прокалывают иглой, выдавливают каплю крови на тарелку-планшетку и проверяют группу крови во флаконе с помощью реакции гемаглютинации со стандартными сыворотками.

4 етап. - Проведение пробы на индивидуальную совместимость.

На тарелку наносят каплю сыворотки крови реципиента, полученной в результате центрифугування или отстаивания 5 мл крови (сыворотка пригодная на протяжении 2-х суток, при хранении в холодильнике), к ней добавляют капельку крови (отношение 10:1) из флакона и перемешивают. Через 5 мин читают результат реакции.

Кровь донора считается индивидуально совместной при отсутствуии реакции агглютинации и ее можно переливать.

5 этап. - Проведение пробы на резус совместимость.

Аналогичным образом, как на 4 этапе, проводят реакцию агглютинации на чашке Петри (для этого берут толстую каплю сыворотки с целью предотвращения ее высыхания). Чашку ставят на водяную баню при температуре 46-48° С на 10 мин. Реакцию агглютинации контролируют с помощью лупы или под малым увеличением (Х 10-15) микроскопа.

Кровь донора и реципиента считается резус совместной при отсутствии реакции агглютинации.

6 этап. - Проведение биологической пробы.

После отрицательных реакций агглютинации на 4-м и 5 этапах флакон крови подсоединяют к системе для переливания крови и вводят струйно! 10-15 мл крови и приостанавливают инфузию. После чего оценивают состояние пациента на протяжении 3 мин. При удовлетворительном его состоянии (отсутствие жалоб на озноб, головную боль, затруднение дыхания, зуд кожи и, особенно, появление боли в пояснице) процедуру повторяют аналогично еще два раза. При отсутствии реакций переводят инфузию на капельное (40-60 капель) введение и доводят ее до конца. На протяжении инфузии периодически контролируют общее состояние пациента, пульс, артериальное давление, температуру тела. На следующий день повторяют анализ крови и мочи.

Тактический алгоритм

" Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей в хирургии"

1 этап. Цель - установить показания к переливанию крови, ее компонентов и кровозаменителей. Цельную кровь переливают при острой массивной кровопотере. В других случаях для коррекции анемии переливают эритроцитарную массу, отмытые, или свежезамороженные эритроциты. С целью профилактики сенсибилизации реципиента лучше переливать эритроцитарную массу (не меньше, чем 500 мл) единовременно, чем поэтапно и кровь одного, а не разных доноров. У сенсибилизированных реципиентов переливают отмытые эритроциты.

При лейкопении, агранулоцитозе используют лейкоцитарную массу. Ее, как и гамаглобулины, также используют для повышения иммунобиологической реактивности организма.

При геморагических синдромах используют тромбоцитарную массу, фибриноген, криопреципитат, антигемофильный глобулин, одногрупную плазму. Клеточные компоненты (эритроцитарную массу, лейкоцитарную массу, тромбоцитарну массу переливают с учетом групповой и резус принадлежности).

В случае шока переливают кровезаменители гемодинамического действия: полиглюкин, рефортан, гекодез, стабизол, гелофузин, желатиноль, а также одногрупную плазму, альбумин, протеин. При интоксикации используют реосорбилакт, сорбилакт, неокомпенсан, полидез, реоглюман.

С целью парентерального питания переливают гидролизаты белка (аминокровин, аминопептид, гидролизат казеина и т.д.), смеси аминокислот (альвезин, аминон, полиамин, инфезол, аминоплазмаль и т.п.), жировые эмульсии (10% раствор липофундина, 20% раствор интралипида, липомаиз и т.д.), углеводы - сахаросодержащие препараты - растворы глюкозы, фруктозы и многоатомные спирты (сорбитол, ксилат).

2 этап. Цель - провести перерасчет воспроизведения объема циркулирующей жидкости : дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) вычислите по формуле:

ОЦК необходимый х ( Ht1 - Ht 2 )

Дефицит ОЦК = -------------------------------------------

Ht1 , где

ОЦК необходимый = вес больного в кг х 76

Ht1 - гематокрит в норме ( у женщин - 41; у мужчин - 43);

Ht2 - гематокрит больного.

3 этап. Цель - подготовка к переливанию крови и кровезаменителей. Сначала необходимо подготовить все оборудование для переливания: 1) берут флакон с физиологическим раствором хлорида натрия заполняют одноразовую систему с выполнением правил асептики, удаляют остатки воздуха из системы; 2) вставляют систему в штатив; 3) подключают к пациенту, путем пункции (катетеризации) периферической вены (при кровотечениях, или состояниях, которые нуждаются в повторных введениях больших объемов жидкостей, лучше катетеризировать центральные вены - подключичную, подвздошную); 4) выбирают, в зависимости от показаний, необходимый компонент или препарат крови, или кровезаменитель, подключают к системе.

4 этап. Цель - проведение инфузии. При переливании цельной крови, эритромассы проводят пробы на групповую, индивидуальную, резус и биологическую совместимость (см. алгоритм Переливания крови и ее препаратов в хирургии). Клеточные компоненты крови переливают соответственно групповой и резус принадлежности донора и реципиента. Плазму крови - согласно групповой принадлежности. Вначале переливания проводят биологическую пробу (для плазмы, лейкомассы, альбумина, протеина). Средний темп инфузии 60-80 капель за минуту.

Врач, который переливает кровь или ее компоненты должен записать в историю болезни:

1. Показания к трансфузии

2. Паспортные данные с каждой бутылки или контейнера с кровью: фамилию и инициалы донора, группу крови, резус принадлежность, номер бутылки и дату заготовки крови.

3. Результат контроля проверки групповой принадлежности крови больного по системе АВ0 .

4. Результат контрольной проверки групповой принадлежности по системе АВО донора, взятой из контейнера.

5. Результат пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по системе АВО.

6 Результат пробы на резус-совместимость.

7.. Результат биологической пробы.

Аналогичная запись проводится и после переливания компонентов крови.

10. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов: Вначале занятия, на протяжении 15 минут определяется исходный уровень знаний студентов (степень подготовки домашнего задания). Потом, после решения ситуационных задач по воспроизведению дефицита объема циркулирующей крови (15 мин), и ознакомлением со стендом "Препараты для инфузионной терапии" (5 мин), в манипуляционной студенты проводят монтаж системы для переливания крови (15 мин) и под руководством преподавателя проводят переливание больным разных инфузионных растворов с проведением соответствующих проб на протяжении 35 минут. Знакомство и заполнение медицинской документации после переливания крови и ее компонентов (15 мин). Подведение итогов, коррекция выявленных замечаний, выставление оценок 20 минут.

Эталоны ответов к п.4: 1) д; 2) г; 3) в; 4) г; 5) д; 6) а; 7) г; 9) б; 10) б;

Граф

логической структуры занятия « Компоненты, препараты крови и кровезаменители, техника гемотрансфузии и переливания кровезаменители. »

Техника гемотрансфузии

1. Установить показания и определить противопоказания для переливания.

2 . Определить группу крови и резус принадлежность у реципиента.

3. Макроскопически оценить пригодность выбранной крови для переливания.

4 . Проверить группу крови в флаконе.

5 . Провести пробу на индивидуальную совместимость.

6 . Провести пробу на резус совместимость.

7. Провести биологичнескую совместимость.

Тема №7. Ошибки и осложнения при переливании крови и кровезаменителей

1. Актуальность темы: До ХХ века кровь практически не переливалась. Единичные попытки переливания крови чаще заканчивались летальностью, причиной которой была групповая несовместимость. С начала ХХ века, после открытия групп крови и, особенно, резус-фактора переливания проводились согласно групповой и резус принадлежности. Переливание крови в некоторых случаях имели столь выраженный положительный эффект, что побудило врачей к широкому использованию гемотрансфузий в клинической практике. Переливание крови проводились при лечении широкого круга заболеваний. И даже до 70-х годов ХХ века существовал такой статистический показатель работы стационара как количество перелитой крови на одного больного и на одну кровать. Т.е., чем выше был этот показатель, тем работа стационара считалась лучшей. Но широкое внедрение гемотрансфузий раскрыло ряд осложнений, которые временами требовали не менее хлопотливого лечения, чем то заболевание при котором оно применялось, а иногда приводило к гибели больного. Поэтому гемотрансфузии стали проводиться по ограниченным показаниям. Ограничить переливание крови и получить не менее положительный эффект помогло фракционирование крови и выделение из нее отдельных компонентов, а также разработка кровезаменителей, которые могут протезировать ту или другую функцию крови и даже имеют лучший эффект, чем сама кровь. Отдельные компоненты или препараты крови, а также кровезаменители имеют более низкие антигенные свойства и поэтому осложнения при их использовании также ниже, чем у цельной крови. Но, несмотря на преимущества кровезаменителей, полностью обойтись на сегодняшний день без переливания крови или ее компонентов невозможно, особенно при массивном кровотечении. Для предупреждения осложнений гемотрансфузий необходимо строго придерживаться определенных правил и последовательности выполнения отдельных этапов переливания. Поэтому знание алгоритмов переливания, недопущение отдельных технических ошибок при трансфузиях, а также распознавание осложнений на ранних этапах их развития является залогом успешного лечения пациентов.

2 . Общая цель занятия: Уметь распознавать ранние признаки трансфузионных осложнений, проводить их профилактику и адекватную коррекцию.

3. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:

Конкретные цели : Исходные знания и умения:

Уметь: Знать:

1. Распознавать осложнения 1.Определять показатели, характеризующие

механического характера нормальную деятельность сердечно- сосу- дистой системы. (каф. физиологии)

2.Распознавать осложнения 2. -

реактивного характера.

3.Распознавать осложнения 3.Определять признаки инфекционного инфекционного характера. заражения организма (каф. микробиологии)

4.Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах нормальной физиологии человека и микробиологии при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:

· Физиология человека Т.1 //Под редакцией В.М. Покровского, Г.Ф. Коротько//. - Г.: "Медицина", 2002. - С. 326-400.

· О.К. Поздеев Медицинская микробиология.- Г.: ГЭОТАР - МЕД, 2001.- 765с.

5. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнивая с эталонами ответов:

1. При определении пульса у пациента выявлено, что частота его составляет 68 ударов за минуту. Как Вы охарактеризуете этот показатель?

а) у пациента брадикардия;

б) у пациента данный показатель относится к границам нормосистолии;

в) у пациента тахисистолия.

г) -.

д) -.

2. При определении артериального давления у пациента выявленино, что оно составляет 130/90 мм рт ст. Как Вы охарактеризуете этот показатель?

а) у пациента гипотония;

б) у пациента данный показатель относится к нижней границе нормы;

в) у пациента данный показатель относится к верхней границе нормы;

г) у пациента гипертония.

д) -.

3. При измерении температуры тела у пациента выявлено, что она составляет 36.8° С. Как Вы охарактеризуете этот показатель?

а) у пациента данный показатель отвечает норме;

б) данный показатель отвечает субфебрильной температуре;

в) данный показатель отвечает умеренно повышенной температуре тела;

г) данный показатель отвечает высокой температуре тела;

д) данный показатель отвечает весьма высокой температуре тела;

4. Пациент, которому проводится инфузионная терапия начал жаловаться на озноб. При объективном обследовании выявлено, что его «трусит», появилась "гусиная кожа", пациент стал возбужден, старается укрыться с головой под одеялом, температура тела 37.8° С. О чем может свидетельствовать данное состояние?

а) у больного на фоне проведения инфузионной терапии возникла перегрузка сердечно-сосудистой системы;

б) у больного развилась аллергическая реакция;

в) у больного развилась пирогенная реакция.

г) -.

д) -.

5. При внутривенном введении растворов у больного развилась анафилактическая реакция. Какиее из веществ могли быть аллергенами?

а) белки;

б) жиры;

в) углеводы;

г) неорганические соли;

д) соли тяжелых металлов;

6. Какая реакция лежит в основе развития анафилаксии?

а) реакция связывания комплемента;

б) реакция иммунобиологической депрессии;

в) реакция антиген-антитело;

г) непрямая реакция Кумбса;

д) неспецифичная стероидна реакция;

6. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:

· Классификация трансфузионных осложнений.

· Причины возникновения пирогенных реакций их отличие от аллергических;

· Осложнения механического характера (острое расширение сердца, воздушная эмболия, тромбозы и эмболии, нарушение кровообращения после внутриартериальных трансфузий);

· Осложнения реактивного характера - гемотрансфузионные реакции (пирогенные, антигенные, аллергические);

· Гемотрансфузионные осложнения (осложнение при переливании несовместимой крови по системе АВО и резус). Гемотрансфузионный шок; синдром массивных гемотрансфузий, цитратная интоксикация, калиевая интоксикация;

· Осложнение инфекционного характера (передача острых инфекционных заболеваний, передача заболеваний, которые распространяются сывороточным путем, развитие банальной хирургической инфекции)

· Патогенетическая суть синдрома гомологичной крови, основные принципы его лечения и профилактики.

· Патогенетическая суть гемотрансфузионного шока, основные принципы его лечения и профилактики.

· Патогенетическая суть анафилактического шока, основные принципы его лечения и профилактики.

7. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:

Основная литература:

· С.В.Петров Общая хирургия. - Санкт-Петербург: Питер, 2002.- 295-308.

· Загальна хірургія //Под ред.С.П. Жученка, М.Д. Желіби, С.Д. Хіміча//.-К.:"Здоров я", 1999. - С. 162-164.

Дополнительная литература:

· И. П.Черенько, Ж.М. Ваврик . Загальна хірургія. К.:"Здоров я", 1999. - С.148-153.

· Я.В.Волколаков Общая хирургия.- Рига: "Звайгзне",1989.-С.181 - 190;

· Инструкция по переливанию крови и ее компонентов;

· Материалы лекции;

8. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:

1. Больному проводится инфузионная терапия через катетер, находящийся в локтевой вене. Перед проведением следующего сеанса инфузии сестра обнаружила, что катетер «не работает». Она набрала в шприц физраствор, ввела под давлением его в катетер и подсоединила систему для переливания. Больной при этом ощутил боль в правой половине грудной клетки, на следующий день начался кашель с прожилками крови. Осложнение какого характера возникло у больного?

а) механического;

б) реактивного;

в) аллергического;

г) инфекционного.

д) -.

2. Больному проводится переливание плазмы. После того, как перелито около 100 мл пациент начал отмечать лихорадку, ощущение сдавления в груди, затрудненное дыхание. Температура тела повысилась до 38° С. После отключения системы, введение анальгина, димедрола описанные явления на протяжении 15 минут прошли. Осложнение какого характера возникло у больного?

а) механического;

б) реактивного;

в) аллергического;

г) -.

д) -.

3. Больному проводится инфузия реополиглюкина. После введения 50 мл раствора пациент начал отмечать зуд кожи, появление крапивницы на коже рук и груди, ощущение сдавления в груди, затрудненное дыхание. После введения анальгина, димедрола состояние несколько улучшилось, дополнительное введение 4 мг дексаметазона ликвидировало описанные явления. Какого характера осложнения возникли у больного?

а) механического;

б) реактивного;

в) аллергического;

г) инфекционного.

д) -.

4. Какой из перечисленных симптомов свидетельствует о переливании несовместимой крови?

а) расширение зрачков;

б) параплегия;

в) боль в животе;

г) онемение конечностей;

д) боль в пояснице.

5. Больному с группой крови А(ІІ) Rh (+), по поводу острой кровопотери, начато переливание О(І) Rh+ крови. После переливания 150 мл крови начался озноб, повысилась температура тела до 38°С, чувство сдавления в груди, боль в пояснице, снизилось артериальное давление до 80/50 мм рт.ст., наступила непроизвольная дефекация. Какое осложнение у больного?

а) гемотрансфузионный шок;

б) цитратный шок;

в) синдром гомологической крови;

г) тромбоэмболия легочной артерии;

д) анафилактический шок.

6. У больного после переливания одногрупной плазмы появился зуд, гиперемия кожи, отек лица, снизилось артериальное давление до 90/50 мм. рт. ст. Какое наиболее вероятное осложнение у больного?

а) гемотрансфузионный шок;

б) цитратный шок;

в) синдром гомологической крови;

г) тромбоэмболия легочной артерии;

д) анафилактический шок.

7. У больного во время трансфузии физиологического раствора хлорида натрия появился озноб, повысилась температура тела до 39°С, чувство сдавления в груди. Пульс 100 ударов в минуту, АД - 150 / 90 мм рт.ст. Какое осложнение у больного наиболее вероятно?

а) гемотрансфузионный шок;

б) цитратний шок;

в) гипертермическая реакция;

г) анафилактический шок;

д) тромбоэмболия легочной артерии.

8. Больной после переливания 300 мл одногрупной крови покрылся пỏтом, появилось головокружение, боль в пояснице, снизилось АД до 80/50 мм рт.ст. На следующий день констатированна иктеричность склер, билирубин крови достиг 45 мколь/л. Какое осложнение у больного наиболее вероятно?

а) сепсис;

б) цитратный шок;

в) пирогенная реакция;

г) гемотрансфузионный шок;

д) вирусный гепатит;

9. Для переливания крови привезена кровь 4-х суточной давности с "розовой плазмой" и наличием плавающих хлопьев фибрина. О чем говорят описанные изменения в консервированной крови?

а) о недостаточной концентрации консерванта;

б) о снижении рН крови;

в) о бактериальном загрязнении крови;

г) о продолжительном сроке хранения крови;

д) о нормальных изменениях в консервированной крови.

10. Больной 48 лет, поступил в хирургическое отделение с ножевым ранением живота с потерей 2500 мл крови. С целью замещения ему перелито 3000 мл одногрупной крови, однако состояние больного не улучшилось. Появилась одышка, пастозность нижних конечностей, эритроциты - 2,8 т/л, Нв - 90 г/л, гематокрит - 0,32, ОЦК - 70% от необходимого. О чем свидетельствуют указанные изменения?

а) о развитии острой дыхательной недостаточности;

б) о цитратной интоксикации;

в) о развитии синдрома гомологичной крови;

г) о развитии эмболии легочной артерии;

д) о развитии острого расширения сердца?

11. У больного вследствие гемотрансфузионного шока возникла острая почечная недостаточность. Какой из периодов не характерен для острой почечной недостаточности?

а) олигоанурии;

б) полиорганной недостаточности;

в) восстановления диуреза;

г) реконвалесценции;

д) полиурии;

12. Какой из препаратов вводят на каждые 500 мл крови при гемотрансфузии для избежания неблагоприятного действия цитрата натрия?

а) 1 мл 10% раствора кофеина;

б) 1 мл 0,005% раствора строфантина;

в) 5 мл 10% раствора хлористого кальция;

в) 5 мл 7,5% раствора хлористого калия;

г) 2 мл викасола.

9. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов: В начале занятия на протяжении 15 минут изучается исходный уровень знаний студентов (степень подготовки домашнего задания). Потом, после решения ситуационных задач проводится обсуждение клинических ситуаций с осложнениями, ошибок при переливании крови и кровозаменнителей и их коррекции 85 минут, особое внимание отводится гемотрансфузионному шоку. Итоговый тестовый контроль, подведение итогов занятия проводится на протяжении 20 минут.

Эталоны ответов к п.4 : 1) б; 2) в; 3) а; 4) в; 5) а; 6) в.

Диагностический алгоритм

"Осложнение при переливании крови и кровезаменителей".

	Гемоглобинемия

.

	гемоглобинурия

Граф логической структуры занятия

"Ошибки и осложнения при переливании крови".

.

Введение большого объема крови

Нарушение техники инфузии

Малярия

Синдром гомологической крови

Сифіліс

Содержательный модуль №3. Методы обезболивания в хирургии и основы реаниматологии.

Конкретные цели:

- уметь интерпретировать основные методы общего и местного обезболивания в хирургической практике;

- выбирать показания и противопоказания к отдельным видам оперативных вмешательств;

- обнаруживать отклонения показателей жизненно важных органов и систем от нормальных и выбрать важные направления предоперационной подготовки пациентов;

- провести непосредственную подготовку больного к операции;

- интерпретировать разновидности оперативных вмешательств по показаниям, сроками и объемам их выполнения;

- распознавать основные интра- и послеоперационные осложнения;

- проводить профилактику основных осложнений;

- владеть основными видами местной анестезии и новокаиновыми блокадами;

- интерпретировать основные кратковременные нарушения сознания, дыхания и кровообращения и оказывать первую помощь;

- знать проведение основных принципов интенсивной терапии и критерии ее эффективности;

- уметь проводить сердечно-легочную реанимацию в случае клинической смерти

Тема №8. Принципы общего обезболивания в хирургии и подготовка больного к операции.

Актуальность темы: Возможность безболезненного проведения операции - является величайшим достижением хирургии, которое позволяет значительно уменьшить количество осложнений при хирургических вмешательствах и существенно расширить их диапазон. В 1844 году Уэльс открыл наркотические свойства закиси азота и начал использовать его при кратковременных операциях. В 1846 году Мортон использовал для общего обезболивания эфир. В 1846 году М.И Пирогов впервые применил эфирный наркоз при удалении молочной железы, а в 1847 году он начал широко использовать этот вид обезболивания в военно-полевых условиях. В 1847 году Симпсон провел наркоз хлороформом, однако последний оказался значительно токсичнее чем эфир. Ингаляционный наркоз нередко вызвал ощущение удушья и сопровождался часто возбуждением, которое заставляло хирургов искать другие пути введения анестетичних веществ в организм больного. В 1903 году С.П.Федоров впервые использовал внутривенный гедоналовий наркоз.

В 1847 году М.И.Пирогов применил интубационный наркоз в эксперименте, а в 1912 году С.И.Спасокукоцкий и В.М. Мыш использовали его в клинике. В 1942 году Грифитц при интубационном наркозе использовал миорелаксанты, а в 1958 году они были введены П.О.Куприяновым в нашей стране.

Правильная оценка состояния больного и использование наиболее адекватного метода общего обезболивания, а также адекватная предоперационная подготовка больного к операции является важным моментом лечения больного. Очень часто хирургическая патология приводит к различным нарушениям в организме человека. Нередко они развиваются и протекают на фоне сопутствующих заболеваний, которые усуглубляют основное заболевание. Продолжительность предоперационного периода различная в зависимости от меры срочности операции. На протяжении этого периода решаются диагностические и подготовительные к операции задачи одновременно. От качества ведения предоперационного периода зависит и прогноз операции, послеоперационного периода, и жизнь больного. В этом и заключается актуальность данной темы.

1.Общая цель занятия. Овладеть основными принципами общего обезболивания и подготовки больного к операции

2. Для реализации общей цели занятия необходимо выделить более конкретные цели, выраженные в умениях:

3. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах проп.терапии и общей хирургии при изучении ухода за больными, нормальной физиологии, при этом, информацию, которая необходима для формирования исходных знаний и умений можно найти в таких пособиях:

1. Вильям Ф. Гананг. Физиология человека.- Львов, 2002.- 528-545, 593-611, 641-679.

2. И.М. Шулипенко. Общий и специальный медицинский уход за больными с основами валеологии. К.:"Кий", 1998.-280 с.

4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:

5.После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:

· Определение наркоза;

· Классификация наркотических препаратов;

· Какие известные Вам этапы (периоды) и стадии эфирного наркоза?;

· Какие бывают осложнения при проведении наркоза, их профилактика и лечение?

· Что такое вводный наркоз и для чего его используют?;

· Какие преимущества интубационного наркоза?

· Как проводят ларингоскопию и интубацию трахеи?

· Для чего используют мышечные релаксанты?

· В чем состоит задача и методы предоперационной подготовки больных;

· Определение функциональной способности органов и систем, состояния компенсации, субкомпенсации, декомпенсации;

· Средства коррекции водного, электролитного, углеводного, белкового и жирового обменов. Понятия: гемодилюция, гемоконцентрация;

· Показания и противопоказания к оперативным вмешательствам. Определение степени операционного риска;

· Особенности предоперационной подготовки в неотложных случаях и у больных преклонного возраста.

6. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:

Основная литература:

· Загальна хірургія /Под ред. С.П. Жученка, М.Джелибы, С.Д.Химича. - К.: Здоровье, 1999.-С.165-169; С.178-200;

· С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002. - С. 309-332; С. 376 - 390.

Дополнительная литература:

· И. П. Черенько, Ж.М. Ваврик Загальна хірургія. - К. Здоровье, 1999. - С. 79-98; С. 518-526.

· Я.В.Волколаков Общая хирургия.-Рига."Звайгзне",1989.- С.193-228; С. 275-279; С.113 - 128;

· Материалы лекции;

7. Необходимый информационный материал.

1) Компенсация - уравновешение, возмещение. Адаптационные реакции организма на повреждение, которые характеризуються тем, что органы и системы берут на себя функцию поврежденных структур с помощью заместительной гиперфункции, или качественно измененной реакции.

2) Анемия - состояние, для которого характерно уменьшение количества эритроцитов и снижение содержимого гемоглобина в единице объема крови;

3) Гиповолемия - снижение объема циркулирующей крови.

4) Гипопротеинемия - снижение уровня общего белка в крови;

5) Клизма - промывание - введение жидкости в толстую кишку через задний проход из специальных или приспособленных емкостей. Различают клизмы лечебные и диагностические (контрастные).

6) Наркоз (Narcosis) - искусственно вызванный фармакологическим путем глубокий сон (обратимое угнетение клеток центральной нервной системы), который сопровождается выключением сознания, аналгезией, расслаблением скелетной мускулатуры и угнетением рефлекторной активности.

7) Асфиксия (Asphyxia) - удушье, которое обусловлено нехваткой кислорода в крови и накоплением углекислоты в организме;

8) Гипоксия (Hypoxia) - кислородная недостаточность или кислородное голодание;

9) Рвота (Vomitus emesis) - сложнорефлекторный акт, который приводит к извержению содержимого желудка.

Алгоритм практического навыка "Непосредственная подготовка больного к операции"

Алгоритм практического навыка "Искусственная вентиляция легких мешком наркозного аппарата"

8. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:

9. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов Сначала разбирают задачи на протяжении 15 минут. Потом проводят самостоятельную работу студентов под руководством преподавателя над освоением методов диагностики заболевания у курированых больных, определением показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству, степени операционного риска, разбирают устройство наркозного аппарата, осваивают методику наложения маски, введение воздуховода, выдвижение челюсти. Обсуждают характер предоперационной подготовки, рассчитывают количество и уточняют перечень инфузионных препаратов. При необходимости студенты определяют помощь других специалистов, согласовывая их с мероприятиями по лечению основного заболевания. Последние 20 минут осуществляется итоговый контроль знаний студентов.

Эталоны ответов к п.4 : 1) в; 2)г ; 3)б ; 4) в; 5)в ;

Граф

логической структуры занятия „ Принципи общего обезболивания в хирургии и подготовка больного к операции”

Тема №9. Местная анестезия в хирургической практике и

обезболивание в послеоперационном периоде

1. Актуальность темы. Хирургическая операция является тяжелым испытанием для организма, функции органов и системы которого в значительной мере нарушены как основным, так и сопутствующими заболеваниями. Исходя из этого в современной хирургии оперативные вмешательства выполняются по строгим показаниями с минимальной травмой тканей и минимальной кровопотерей, а также при адекватном обезболивании, которое не должно быть опаснее, чем сама операция. Последнему требованию при большинстве оперативных вмешательств отвечает местное обезболивание, особенно инфильтрационная анестезия, которая в нашей стране широко внедрялась А.В.Вишневским и его школой, что позволило значительно уменьшить как послеоперационные осложнения, так и послеоперационную смертность при многих видах оперативных вмешательств. Местное обезболивание используют не только при выполнении оперативных вмешательств, но иногда его проводят в комплексном лечении некоторых заболеваний или травм как симптоматическое средство. В таких случаях используют разного рода блокады (например, вагосимпатическая блокада при травме груди, тазовая блокада при переломе костей таза, блокада нервных стволов при невралгиях и т.п.).

С вопросами обезболивания во время операции неразрывно связан вопрос самого процесса оперативного лечения и ведение послеоперационного периода, так как в послеоперационном периоде в большинстве случаев проявляются все недостатки предоперационной підготовки, выполнение самой операции, или обостряются сопутствующие заболевания, которые могут свести на нет результаты лечения, или значительно снизить его эффективность. Поэтому знание методов местного обезболивания, основных видов хирургического лечения, принципов ведения больного в послеоперационном периоде имеет важное значение не только для будущих хирургов или специалистов хирургического профиля, но и для специалистов любого другого профиля.

2. Общая цель занятия.

· Овладеть основными методами местной анестезии и выполнения новокаиновых блокад, понять роль операции в комплексном лечении больного и принципами ведения больных в послеоперационном периоде.

3. Для реализации общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели, и исходные знания и умения

4. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах нормальной анатомии и физиологии человека, при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:

1. И.М. Шулипенко. Общий и специальный медицинский уход за больными с основами валеологии. К.:"Кий", 1998.-280 с.

2. П.П. Шапаренко, Л.П. Смольський. Анатомия человека.-К: Здоровья, 2005.- Т2.- 126-132, 221-242.

3. Оперативная и топографическая анатомия /под ред. М.С. Скрипникова/.- К:Высшая школа, 2000.-с. 334-342.

4. Вильям Ф. Гананг. Физиология человека.- Львов,2002.- С. 42-44.

5. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:

6. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основные которых возможно выполнение целевых видов деятельности:

· Какие особенности местного инфильтрационного обезболивания по методу А.В. Вишневского?

· Перечислите основные лечебные новокаиновые блокады и показания к их использованию;

· Какие могут быть осложнения при проведении местного обезболивания, их профилактика и лечение.

· Послеоперационный период, его фазы. Наиболее вероятные осложнения раннего и позднего послеоперационных периодов;

· Основные постагрессивные реакции в послеоперационном периоде;

· Профилактика осложнений послеоперационного периода;

· Диагностика основных осложнений послеоперационного периода. Признаки кровотечения после операции и тактика при этом;

· Значение ухода и наблюдения за больными в послеоперационном периоде. Вопрос деонтологии послеоперационного периода.

7. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:

Основная литература:

· С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002. - С. 332-341, 392-420.

· Загальна хірургія //Под ред. С.П. Жученка, М.Джеліби, С.Д.Хіміча. - К.:Здоровье, 1999. - 195-203;

Дополнительная литература:

· Я.В. Волколаков Общая хирургия. – Рига:"Звайгзне",1989.- С.283-295;

· Материалы лекции;

· Г. Черенько, Н.Н. Ваврик Загальна хірургія. -К.: Здоровье, 1999. - С. 98-104; С. 514-518; 526-531

8. Необходимый информационный материал.

Операция - механическое действие на органы и ткани, сопровождающееся их разъединением, обнажением больного органа и осуществляется с целью лечения или диагностики.

Операционное поле - участок кожи, или слизистой оболочки, через который выполняется оперативный доступ и формируется операционная рана, образующаяся после разреза.

Местная анестезия - обратимая потеря чувствительности, прежде всего болевой, на ограниченных участках тела, которая вызывается влиянием различных физических или фармакологических средств на структуры периферической нервной системы;

Спинномозговая анестезия - достигается введением в субарахноидальное пространство спинномозгового канала анестезирующего раствора, который блокирует нервную проводимость в корешках спинного мозга.

Епидуральная анестезия - основана на блокаде спинномозговых нервов и их корешков раствором местного анестетика, вводимого в эпидуральное пространство.

9. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:

Алгоритм практического навыка «Местная инфильтрационная анестезия»

Алгоритм практичного навыка « Катетеризация мочевого пузыря мягким катетером»

Алгоритм практического навыка "Промывание желудка"

10. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов Вначале занятия проводится тестовый контроль исходных знаний студентов ( 15 мин). Затем студенты должны провести осмотр больного, готовящегося к операции, рассмотреть план оперативного вмешательства, взаимосвязь предоперационной подготовки и операции. Необходимо отметить, что оперативное вмешательство - это лишь одно из звеньев в беспрерывной цепи лечебных мероприятий. Подробно разбирают этапы предвиденного оперативного вмешательства - оперативный доступ, оперативное пособие, которое включает ревизию органов, установление окончательного характера патологического процесса, собственно оперативное вмешательство, и способ завершения операции (ушивание раны наглухо или ее дренирование).

В операционной необходимо придерживаться всех принципов асептики и антисептики. Во время операции следует обратить внимание на методы современного обезболивания, средства остановки кровотечения, этапы оперативного вмешательства, возможные осложнения и пути их профилактики.

При подготовке к занятиям необходимо обратить внимание на правильность выбора общей, или местной анестезии для отдельных операций, дозу препаратов для местной анестезии, профилактику возможных осложнений и их лечение. На занятии в перевязочной и операционной усваивается техника пробы на чувствительность к анестетику и выполняются следующие лечебные блокады: футлярная, паранефральная, вагосимпатическая, сакральная, паравертебральная, межреберная. При этом важно обратить внимание на некоторые элементы техники, которые разрешают избежать осложнений и получить максимальный эффект. Рассматривают спинномозговую и перидуральную анестезию. Обсуждается разница этих видов обезболивания, их преимущества и недостатки (85 мин).

В конце занятия (20 мин) проводится итоговый тестовый контроль знаний студентов и делается анализ занятия, выставляются оценки.

Эталоны ответов к п.4 : 1) в; 2) в; 3) a; 4) б; 5) д; 6) г;

Схемы

по теме занятия: "Местная анестезия в хирургической практике и

обезболивание в послеоперационном периоде"

М Е С Т Н А Я А Н Е С Т Е З И Я

ВИДЫ АНЕСТЕЗИИ ПОКАЗАНИЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Охлаждение Используется всегда при Детский возраст

Смазывание отсутствия противопоказаний Отказ от местной анестезии

Инфильтрационная Возбуждение

Проводниковая Психические заболевания

Субдуральная Гнойничковые поражения кожи

Епидуральная Дефекты позвоночника

Внутриартериальная

Внутривенная

Внутрикостная

1.ОБЩИЕ РЕАКЦИИ НА 2.КОРЕКЦИЯ 3.ОБЩАЯ ПРОФИЛАКТИКА

ОПЕРАЦИОННУЮ ТРАВМУ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Гипергликемия, глюкозурия Раннее питание, Раннее вставание глюкоза с инсулином Лечебная физкультура

Снижение щелочного резерва, Диета,кровь,плазма,гидролизаты Массаж

тенденция к развитию ацидоза Раствор Рингера, хлорид натрия Диета

Гипопротеинемия и калия Соблюдение гигиены

Снижение хлоридов Внутривенное введение не Инфузионная терапия

Обезвоживание менее 2 - 3 литров лечебных Защита нервной системы растворов (обезболивание, сон)

Тенденция к анемизации Переливание крови, полиглюкина

Умеренный лейкоцитоз Дезинтоксикационная терапия: Банки, горчичники

гемодез, реополиглюкин, плазмодез

Граф

логической структуры занятия "Местная анестезия в хирургической практике и обезболивание в послеоперационном периоде"

Тема №10. Основы реаниматологии.

1. Актуальность темы. Реаниматология - это наука об оживлении организма. Как наука она начала развиваться относительно недавно (около 40-50 лет). Предпосылкой для ее развития стала возможность активного управления звеньями газообмена (дыханием), геодинамикой, обменом веществ, в первую очередь, во время общего обезболивания при оперативных вмешательствах. На сегодняшний день она представляет собой отдельную науку и более детально изучается на старших курсах.

Интерес к проблеме оживления организма исчисляется тысячелетиями. Еще со времен Гиппократа до ХХ столетия справедливым был тезис, что за жизнь больного необходимо бороться до последнего дыхания. Только с возникновением такой науки как реаниматология это положение стало неправильным: за жизнь пациента необходимо бороться даже после остановки дыхания и сердечной деятельности (в состоянии клинической смерти).

Клиническая смерть, как и другие терминальные состояния (предагония и агония), является закономерным процессом угасания жизненных функций организма, и зная эти закономерности можно противостоять развитию биологической смерти. Особенно это важно в острых ситуациях, которые могут возникнуть в непредвиденных ситуациях (массивное кровотечение, инфаркт миокарда, различные отравления, электротравма и т.п.). От правильного оказания первой помощи в данных ситуациях зависит дальнейшая судьба пострадавшего. Основы этих знаний необходимы не только любому медицинскому работнику, но и любому человеку, поэтому овладение ими является необходимыми будущему врачу любого профиля.

2. Общая цель занятия:

· Научиться выявлять основные признаки угнетения функциональной способности органов и систем организма и усвоить принципы оказания помощи больным, находящимся в терминальном состоянии, овладеть основными методами сердечно-легочной реанимации.

3. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения

4. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах нормальной анатомии и физиологии человека, при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в следующих пособиях:

П.П. Шапаренко, Л.П. Смольський. Анатомия человека.-К: Здоровье, 2005.-Т 2.- С. 17-32, 57-81; Т1.- С. 281- 311.

Вильям Ф. Гананг. Физиология человека.- Львов,2002.- С.117-138, 593- 625.

5. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:

6. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:

· Определение предагонального состояния и агонии;

· Определите критерии эффективности вентиляции легких, массажа сердца и всей реанимации в целом;

· Методика проведения эффективных простейших методов реанимации. Искусственная вентиляция легких с помощью аппаратов. Электродефибриляция;

· Как необходимо проводить реанимацию при наличии одного или двух реаниматоров?

· Обязательные требования к искусственной вентиляции "рот-в-рот", "рот -в- нос";

· Обязательные требования к наружному массажу сердца.

· Противопоказания к непрямому массажу сердца;

· Когда используется прямой массаж сердца?

· Как соединяют с больным аппарат для искусственной вентиляции легких при многодневной вентиляции?

· Что такое "система ожидания" и ассистирующая (отключающая) система в аппарате для искусственной вентиляции легких?;

· Что такое фибриляция желудочков сердца и как с ней бороться?

7. Для изучения вышеперечисленных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:

Основная литература:

· Загальна хірургія /Под ред. С.П. Жученка, М.Джеліби, С.Д.Хіміча.-К.Здоровье, 1999; С.173-178;С.202-207;

· С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург.: Питер, 2002. - С. 343-374.

Дополнительная литература:

· Г. Черенько, Н.Н. Ваврик Загальна хірургія. -К. Здоровье, 1999. - С.103-112;

· Общая хирургия Избранные лекции/Под ред. Б.И.Дмитриєва,Одесса,1999;

· Я.В.Волколаков Общая хирургия.-Рига."Звайгзне",1989.- С.283-295;

· Материалы лекции;

8. Необходимый информационный материал:

Реанимация (Reanimatio) - повторное оживление организма в результате лечения терминальных состояний;

Терминальные состояния (S.Terminalis) - состояния, находящиеся на границе между жизнью и смертью, которые не могут быть компенсированны собственными силами организма (без медпомощи) и неизбежно приводят к смерти;

Обморок (Syncope) - внезапная и кратковременная потеря сознания, развивающаяся в результате гипоксии головного мозга (бледное лицо, тошнота, звон в ушах, потемнение в глазах, холодный пот, кратковременная потеря сознания);

Коллапс (Collapsus) - резкое внезапное снижение артериального и венозного давления вследствие острого развития сосудистой недостаточности. Характеризуется падением тонуса кровеносных сосудов и уменьшением объема циркулирующей крови (бледность, цианоз, малый и частый нитевидный пульс, поверхностное дыхание, падение артериального давления, холодный пот, снижение температуры тела. Сознание сохранено.

Шок (Shock) - общие тяжелые нарушения функций организма, сопровождающиеся угнетением центральной нервной системы с прогрессирующим снижением функций всех физиологических систем и, в первую очередь, острым и подострым нарушением гемодинамики с недостаточной перфузией микроциркуляторного русла, приводящее к гипоксии клеток с последующим повреждением тканей и органов.

Предагональное состояние - прогрессирующее угнетения жизненноважных функций организма: сознания и электрической активности мозга, тахикардия, сменяющаяся брадикардией, нарушением стволовых рефлексов, терминальная пауза (временная задержка дыхания и брадикардия, вплоть до временной асистолии).

Агония ( греч. Gonia - борьба ) - последний этап умирания, для которого характерен некоторый подъем активности компенсаторных механизмов, направленных на борьбу с угасанием жизненных сил организма. При внезапной остановке сердца ( асистолии или фибрилляции желудочков) предагональный период может вообще не определяться, а при кровопотере и шоке он может длиться на протяжении нескольких часов. Переходная пауза - переход от предагонального состояния к агонии. Продолжительность этой фазы от 5-10 с. до 3-4 мин. Клиника агонии состоит из симптомов глубокого угнетения жизненно важных функций организма: глубокое снижение болевой чувствительности, потеря сознания, мидриаз, угасание зрачкового, роговичного, сухожильных и кожных рефлексов. Период агонии длится от 2-3 до 15-20 минут.

Клиническая смерть (Mors clinicalis) - состояние организма, которое наступает после прекращения сердечной деятельности и дыхания и продолжается 5-7 минут, т.е. до наступления необратимых изменений в коре головного мозга.

Биологическая смерть - констатируют по исчезновению пульса на крупных артериях, отсутствию деятельности сердца, подтвержденной ЭКГ, остановке дыхания, отсутствию спонтанных движений, отсутствию реакций на звук, болевые раздражители, максимальному расширению зрачков и отсутствию реакции на свет, отсутствию роговичного рефлекса.

Достоверные признаки биологической смерти

а. Снижение температуры тела ниже 20 градусов;

б. Наличие трупных пятен и трупного окоченения;

в. Признак Белоглазова (феномен кошачьего глаза) - через 10 минут после смерти при боковом сдавлении глазного яблока у трупа зрачок приобретает овальную форму, у живого - форма зрачка не изменяется.

Необходимо помнить, что показания к реанимации существуют всегда, за исключением редких случаев явной нежизнеспособности организма. Реанимация особенно показана в случаях необоснованной смерти. Не показана реанимация при смерти у больного, который страдает неизлечимым заболеванием (например, злокачественные опухоли). Важно помнить, что положительный эффект реанимации снижается в терминальном состоянии с каждой промедленной минутой. Необходимо четко понять критерии для прекращения реанимации при благоприятном и неблагоприятном эффекте ее применения. Важно помнить, что простая дыхательная и сердечная реанимация эффективны только при своевременном и беспрерывном проведении. Она служит для выигрыша драгоценного времени, может выполняться при любых обстоятельствах и позволяет сохранять организм в жизнеспособном состоянии десятки минут, не смотря на отсутствие спонтанного дыхания и кровообращения. Грубое проведение реанимации может привести к осложнениям, которые значительно ухудшат и без того тяжелое состояние больного и сделают его абсолютно безнадежным. При неэффективном наружном массаже сердца, или противопоказаниях к нему, может быть использован прямой массаж сердца. Необходимо четко себе представлять, что простейшая сердечная и дыхательная реанимация являются первейшими, но важными этапами реанимации, и кроме них обязательно должны использоваться и другие, более сложные и более эффективные, средства. Среди этих методов важное значение имеет искусственная вентиляция легких с помощью специальных приспособлений - аппаратов, о которых необходимо иметь четкое представление. Важно помнить, что во многих случаях, когда необходима многодневная искусственная вентиляция легких, используют трахеостомию, которая нуждается в грамотном и постоянном асептическом уходе. Для ликвидации фибриляции желудочков сердца, восстановление тонуса миокарда и синусового ритма пользуются электрической дефибриляцией, методику которой необходимо четко знать. Важно помнить и о средствах безопасности при ее проведении. Для возбуждения сердца всегда используют специальные фармакологические препараты.

Алгоритм практического навыка «Выведение нижней челюсти»

Алгоритм практического навыка «Введение воздуховода»

Алгоритм практического навыка "Искусственная вентиляция легких методом "Рот - в - рот"

Алгоритм практического навыка " Искусственная вентиляция легких методом "Рот- в-нос"

Алгоритм практического навыка: " Непрямой массаж сердца ".

9. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:

10) Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов

В начале занятия, на протяжении 15 минут, проводять тестовый контроль исходного уровня. Потом проводят самостоятельную работу студентов под контролем преподавателя по обследованию больных, перенесших различные операции. На фантоме осваивают методы искусственного дыхания, непрямого массажа сердца. В операционной изучают устройство и работу дефибрилятора. В палате интенсивной терапии оценивают функциональное состояние и показатели жизнедеятельности органов и систем тяжелых послеоперационных больных, обсуждаются методы коррекции выявленных нарушений. В послеоперационной палате проводят знакомство с общим устройством этой платы, оборудованием, аппаратурой :

а) системой для ингаляции кислорода и ее использованием у больного;

б) системой для искусственной вентиляции легких;

в) контролирующей и диагностической аппаратурой;

г) функциональными кроватями.

В палате необходимо научиться сбору анамнеза и особенностям осмотра послеоперационных больных, принять участие в промывании желудка и катетеризации мочевого пузыря.

На протяжении последних 30 минут с помощью тестового контроля выясняют итоговый уровень подготовки студентов, проводится анализ выявленных недостатков и выставляются оценки.

Эталоны ответов к п.4 : 1) б; 2) г ; 3) а; 4) б ; 5) б ;

Граф логической структуры занятия : „Основы реаниматологии.”

Тема №11: Итоговое занятие модуля №1

1. Общая цель занятия: Подвести итоги теоретических и практических знаний студентов (объективный контроль) в пределах модуля №1

2. Для решения общей цели занятия необходимо выделить конкретные цели из модуля:

. Уметь применять основные положения асептики и антисептики в

хирургии;

. Владеть принципами и умением наложения различных типов повязок;

. Оказывать неотложную помощь больным с кровотечением, пользуясь при этом основными принципами современной трансфузиологии;

. Уметь пользоваться принципами общего и местного обезболивания в хирургии и подготовки больных к операции

3. Более конкретные цели занятия реализованные в 3- содержательных

модулях, которые предусматривают:

А) в рамках содержательного модуля №1 "Асептика и антисептика в хирургии. Десмургия" ( Темы № 1, 2, 3):

1. Владеть современными методами асептики и антисептики;

2. Уметь накладывать повязки на разные участки тела.

Б) в рамках содержательного модуля №2 "Кровотечение и основы трансфузиологии (Темы № 4, 5, 6, 7):

1. Уметь распознавать виды кровотечения;

2. Оказывать неотложную помощь больным с кровотечением, уметь

остановить наружное кровотечение;

3. Проводить профилактику геморагического шока;

4. Владеть переливанием крови, ее компонентов и кровезаменителей;

5. Распознавать возможные осложнения при применении крови и ее компонентов;

6. Владеть методами профилактики осложнений.

В) В рамках содержательного модуля №3 "Методы обезболивания в хирургии:

1.Уметь интерпретировать основные методы общего и местного обезболивания в хирургической практике (Темы № 8, 9);

2) Проводить предоперационную диагностику функционального состояния основных систем организма и выбирать важнейшие направления предоперационной подготовки;

3) Уметь распознавать основные интра- и послеоперационные осложнения;

4) Проводить профилактику послеоперационных осложнений;

5) Владеть основными видами местной анестезии и новокаиновыми блокадами.

6) Владеть методикой сердечно-легочной реанимации

4. Примечание: Для подготовки итогового занятия в рамках модуля №1 рекомендуем использовать следующие источники:

Основная литература:

· С.В. Петров Общая хирургия ( 2-е изд.) – С-Пб.:Питер, 2002. -С. 65-139; 187- 419.

· С.П. Жученко, М.Д. Желіба, С.Д. Хіміч Загальна хірургія.-К.:Здоровье,1999.- С. 39-122; 136- 225.

· Іващенко В.В. Вибрані лекції з загальної хірургії. – Донецьк, видавництво «Вебер», 2007. – С. 137-169.

Дополнительная литература:

· И.П. Черенько, Ж.М. Ваврик Загальна хірургія.-К.: Здоровье,1999.- С. 60 - 161; 514- 531.

· Материалы лекций;

5.Перечень практических навыков, которыми необходимо владеть студентам для успешной здачи зачета в пределах МОДУЛЯ №1:

1. Уметь пользоваться автоклавом;

2. Владеть методами обработки рук хирурга и операционного поля;

3. Владеть методами стерилизации салфеток, тампонов, шариков, операционного белья, хирургического инструментария, шовного материала;

4. Классифицировать и пользоваться современными антисептическими веществами;

5. Уметь провести пробы качества стерилизации инструментария.

6. Продемонстрировать правила одевания операционного белья;

7. Уметь демонстрировать пробы на определение качества гипса;

8. Продемонстрировать умение наложения гипсовой повязки;

9. Наложить повязку "чепчик";

10. Наложить повязку Гипократа;

11. Наложить повязку на затылок;

12. Наложить повязку на оба глаза;

13. Наложить повязку "уздечка";

14. Наложить пращевидную повязку;

15. Наложить повязку Дезо;

16. Наложить повязку Вельпо;

17. Наложить повязку на молочную железу"

18. Наложить оклюзионную повязку при проникающем повреждении грудной полости;

19. Наложить колосовидную повязку на плечевой сустав;

20. Наложить "черепашью" повязку на локтевой сустав;

21. Наложить повязку "рыцарская перчатка";

22. Наложить повязку на кисть и пальцы ("варежка");

23. Определить группу крови и резус - фактор;

24. Определить индивидуальную и резус-совместимость крови донора и реципиента;

25. Проводить макроскопическую оценку доброкачественности крови;

26. Остановить артериальное кровотечение пальцевым прижатием;

27. Остановить артериальное кровотечение из предплечья с помощью жгута;

28. Остановить артериальное кровотечение из предплечья с помощью закрутки;

29. Подобрать инструменты для операции перевязки сосудов на протяжении;

30. Провести закрытый массаж сердца и искусственное дыхание "рот в рту", "рот в нос" на фантоме;

31. Уметь распознавать основные структурные части современных наркозных аппаратов;

32. Владеть навыками "Выдвижение нижней челюсти";

33. Владеть навыками введения воздуховода;

34. Владеть навыком "Запрокидование головы";

35. Владеть навыком введение роторасширителя;

36. Владеть навыками искусственной вентиляции легких мешком наркозного аппарата;

37. Определять места для проведения футлярных, вагосимпатической и паранефральной блокад, блокады по Лукашевичу-Оберсту;

38. Провести внутрикожную пробу на чувствительность к новокаину.

6. Краткие методические указания к проведению занятия.

Занятие проводится в два этапа. В начале занятия проводится прием практических навыков по модулю №1 (85 мин), затем тестовый контроль теоретических знаний на протяжении 30 минут. Выставляется общая оценка, сумма которой состоит из 2/3 оценки за тестовый контроль и 1/3 за практические навыки. Подведение итога за модуль 1 (5 мин).

Граф логической структуры занятия: "Итоговое занятие модуля №1"

Модуль II

ОБЩАЯ СЕМИОТИКА, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОСНОВНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В ХИРУРГИИ, КУРАЦИЯ И ОСНОВЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО.

Цели модуля:

- уметь провести опрос и физикальное обследование хирургического больного и оценить их результаты;

- владеть навыками выполнения медицинских манипуляций и исследований;

- уметь оценить результаты лабораторных и инструментальных исследовательский приемов;

- определять наиболее распространенные симптомы и синдромы в клинике хирургических болезней;

- оценить типичную клиническую картину и владеть принципами лечения ран ожогов, отморожений, хирургической инфекции.

Содержательный модуль №4. Обследование хирургического больного

Конкретные цели:

- уметь провести опрос и физикальное обследование хирургического больного;

- избрать основные лабораторные, инструментальные и функциональные методы обследования хирургических больных

Тема № 12 Клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования хирургических больных

Актуальность темы. Курация больного (Curatіo) - процесс активного наблюдения врача за течением заболевания у больного, который включает взаимное общение, лечебно-диагностические и профилактические мероприятия, и документальное оформления данных. Одним из элементов курации является общеклиническое обследование хирургического больного, которое предусматривает получение обобщающей информации о состоянии обследуемого больного. По данным посистемного диагностического обследования устанавливают ведучий синдром, рассматривают принципы рационального лечения, осуществляют наблюдение за течением заболевания, определяют дальнейший прогноз. Для этой цели используют многочисленные исследовательские приемы, которые разделяют на основные и вспомогательные. Основные методы - собирание анамнеза, осмотр больного, пальпация, перкуссия, аускультация; вспомогательные - лабораторные, инструментальные, рентгенологические обследования, функционально-диагностические тесты, необходимые для получения информации о состоянии здоровья обследованного и установления диагноза.

Освоение основных методов обследования является обязательным для врача любой специальности. Эти методы являются особоважными вследствие своей высокой информативности, доступности, простоты выполнения и безвредности для больного. Но необходимо усвоить, что никакие лабораторные и инструментальные методы обследования, какие бы совершенные они не были, не в состоянии заменить основных диагностических данных объективного исследования, часто достаточных для выявления заболевания и установления нозологического диагноза.

1. Общая цель занятия: Овладеть основными методами обследования хирургического больного, усвоив при этом схему написания истории болезни - основного юридического медицинского документа стационарного больного.

2. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:

Конкретные цели Исходные знания и умения:

Уметь: Знать:

1. Владеть методикой распроса 1.Интерпретировать основные (іnterrogatіo) хирургического больного, принципы деонтологии

вчастности, собиранием жалоб больного, (уход за больными)

анамнеза заболевания и жизни

(anamnesіs morbі, anamnesіs vіtae);

2. Владеть методикой и прин - 2. Интерпретировать анатомию

ципами общего осмотра внутренних органов (сердца, легких, хирургических больных (пальпацией, печени, почек, поджелудочной перкуссией, аускультацией; железы, кишечника, селезенки)

(каф. анатомии человека);

3. Владеть методикой местного

обследования больного и обследованием

по анатомическим разделам, обнаруживая при

этом основные симптомы хирургических

заболеваний;

4. Оценивать диагностическое значение 3.Интерпретировать основные физио- обязательных для стационарного логические константы организма больного лабораторных показателей человека (каф. нормальной физио-

(общего анализа крови и мочи, анализа логии человека)

крови и мочи на сахар, рентгенологичес -

кого обследования органов грудной

клетки);

5. Усвоить схему истории болезни стацио-

нарного хирургического больного и научиться

заполнять основные ее разделы.

3. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах нормальной анатомии и физиологии человека, при этом, информацию, необходимую для формирования исходных заний и умений, можно найти в таких пособиях:

· Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. – Санкт-Петербург, Спец-Лит, 2000.- т. 1, часть IV. – С. 314-532.

· Физиология человека / под ред. Покровского В.М., Коротько Г.Ф. – Москва: „Медицина”, 2003. – С. 274-449, С. 490-522.

4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:

1) Назовите пассивную часть опорно-двигательного аппарата?

а) мышцы;

б) мышцы, сухожилия и фасции?

в) скелет и его соединения;

г) сухожилия, хрящи, сосуды;

2) Назовите составные части кости как органа:

а) костный мозг, диафиз, надкостница, синостоз;

б) диафиз, эпифиз, метафиз, сосуды, нервы, синовиальная жидкость

в) костная ткань, костный мозг, надкостница, суставный хрящ, сосуды, нервы;

г) апофиз, метафиз, суставной хрящ;

д) костная ткань, надкостница, диафиз, сухожилие;

3) Остистый отросток какого позвонка используют для отсчета позвонков с диагностической целью?

а) ІІ шейного;

б) ІІІ шейного;

в) VІІ шейного;

г) І грудного;

д) ІІ грудного;

4) Какие ребра носят название истинных?

а) І - XІІ;

б) І - ІX;

в) І - VІІ;

г) ІІ - VІІ;

д) І - X;

5) По отношению к каким ребрам расположенна лопатка?

а) от ІІ до VІІ;

б) от ІІ до VІ;

в) от ІІІ до VІ;

г) от V до VІІ;

д) -.

6) На уровне каких ребер расположен нижний край печени?

а) на уровне VІІ ребра;

б) на уровне VІІІ - ІX ребер;

в) на уровне XІ - XІІ ребер;

г) на уровне линии, которая соединяет Х ребро по правую сторону по средней подмышечной линии и V ребро по левую сторону возле груднинной линии;

д) -.

7) На какой участок передней стенки живота приходится проекция поджелудочной железы?

а) эпигатрий, заходит в правое подреберье;

б) мезогастий;

в) эпигастрий, заходит в левое подреберье;

г) пупочная область;

д) гипогастрий;

8) Какие части толстой кишки проецируются на боковые участки передней брюшной стенки?

а) слепая кишка;

б) восходящая ободочная, нисходящая ободочная;

в) поперечно-ободочная, сигмовидная;

г) нисходящая ободочная, прямая;

д) слепая, восходящая ободочная;

9) Укажите нижнюю границу правого легкого по среднеключичной (сосочной) линии?

а) ІV ребро;

б) V ребро;

в) VІ ребро;

г) VІІ ребро;

д) VІІІ ребро;

5. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:

· Деонтологические принципы общения с больным;

· Методика сбора жалоб больного (определение основной жалобы);

· Методика изучения анамнеза жизни и заболевание;

· Основные принципы общего обследования больного;

· Объективное обследование больного с изучением места болезни;

· Общеклинические обязательные методы вспомогательного обследования;

· Схема истории болезни стационарного хирургического больного.

6 . Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:

Основная литература:

· Загальна хірургія / Под ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. - К: "Здоровье", 1999. - С. 123-136.

· С.В.Петров Общая хирургия. - Санкт-Петербург: Питер, 2002. - С. - 421-439.

Дополнительная литература:

· И.П. Черенько, Ж.М.Ваврик Загальна хірургія. - К: "Здоровье", 1999.- С. 502-514.

· Хирургия. Т. 1: Учебник по общей хирургии / Под ред. Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова, В.О.Шидловского: РВА "Днепр-VAL", 2006. - С. 371 - 402;

· Я.В.Волколаков Общая хирургия. - Рига:"Звайгзне", 1989.- С. 261-272;

7. Необходимый информационный материал:

Схема истории болезни стационарного хирургического больного.

I . Паспортная часть

1. Фамилия, имя и отчество ;

2. Пол;

3. Возраст;

4. Дата поступления;

5. Адрес;

6. Специальность и место работы;

7. Семейное положение;

8. Кто доставил, или направил;

9. Диагноз направившего учреждения;

10. Диагноз при поступленнии в клинику;

11. Клинический диагноз (дата установления): основной, осложнение основного, сопутствующие заболевания;

12. Дата операции, название ее. Осложнение во время операции и после операции.

Примечание: диагноз, сопутствующие заболевания и осложнения пишут на русском, украинском и латинском языках.

ІІ. Жалобы больно го

Описывают коротко, собирают их по органам и системами, выделяя в конечном итоге основне и второстепенные жалобы.

III . Анамнез заболевания

Анализируют последовательность возникновения и взаимосвязь отдельных признаков заболевания и динамику заболевания в целом. Обнаруживают причины и факторы, благоприятствующие развитию болезни. Интересуются о диагнозе, который был установлен раньше и о проведенном лечение на предыдущих этапах, его эффективности и лекарствах, которое не переносит больной. Изучение динамики заболевания включает информацию о состоянии здоровья и трудоспособности больного до болезни, о продолжительности заболевания и особенности начального периода с поэтапностью развития разных проявлений заболевания. Важно выяснить, были ли периоды улучшения, или ухудшения состояния, с чем это было связано, в какие лечебные зучреждения обращался больной. Врача должны интересовать не только факты из жизнь больного, но и отношение больного к этим фактам. При механических повреждениях необходимо описать условия при которых случилась травма, ее механизм, место нанесения, когда, кем и какая была предоставлена помощь, каким транспортом и через какой срок был доставлен в хирургическое отделение. Накладывался ли жгут и на какой срок. Использовались ли противостолбнячные средства, их дозы.

Если больной оперирован, необходимо указать где, когда, и по поводу какого заболевания, ознакомиться с содержанием справки о хирургическом лечении. При поступлении больного с флегмоной, абсцессом, тендовагинитом, панарицием важно определять первичный источник внедрения инфекции, отметить когда заболел, ход заболевания, время появление признаков общей интоксикации организма (лихорадка, озноб, бред).

IV . Анамнез жизни

Дает более полное представление об особенностях организма, которые очень важны для индивидуализации терапии. Анамнез жизни надо собирать учитывая характер заболевания, личности больного, тяжести его состояния. Общими требованиями к анамнезу жизни должны быть полнота, системность и индивидуализация. В стационаре необходимо проводить подробный опрос, в поликлинике - только основные моменты, которые необходимые для диагноза и лечение. Описывают где родился, как развивался, как прошло детство и юношество. Как учился, когда начал работать и кем теперь работает. Социальные условия жизни (квартира, комната, кровать в общежитии, размер жилой площади, сухое и сырое помещения, теплое, холодное, светлое или темное). Питание регулярное, нерегулярное. Если курит, то с какого возраста и сколько сигарет в день. Употребление алкоголя, с какого времени, систематически, или периодически, или бывают злоупотребления.

С какого возраста начал работать, сколько времени и где. Работа днем, или ночью, в открытом, или закрытом помещении. Вредные условия на производстве: поднятие большых тяжестей, сырость, пыль, недостаточная вентиляция и прочее.

Перенесенные повреждения, операции. Половая жизнь, с какого возраста. У женщин выясняют время появления менструаций, цикличность, регулярность, через какое время, обильные, скудные, болезненные, или без боли. Наличие болей, беременность, роды, преждевременные роды, аборты. Сколько в наличии живых детей. Если дети умирали, то от чего.

Заболевания у родственников. Обращается внимание на туберкулез, сифилис, рак, психические заболевания, малярию, болезнь Боткина, ВИЧ-инфицирование.

V . Общий статус

Общее состояние больного, сознание, положение, вид, рост, вес, выражение лица, строение тела, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, состояние подкожной жировой клетчатки. Обследование лимфатических узлов, мышц, сосудов, костей и суставов, щитовидной железы, языка, зева. Обследование органов грудной полости, сердца, легких. Обследование брюшной полости, мочеполовой и нервной систем. Обследование конечностей.

VI . Местный статус

Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение активных и пассивных движений, другие специальные исследовательские приемы, необходимые для изучения источника заболевания.

VII . Диагноз

VIII . Вспомогательные методы обследования

Лабораторные - обследование крови, мочи, мокроты, кала, желудочного сока, спинномозговой жидкости.

Инструментальные - рентгеноскопия и рентгенография, пункция и исследование пунктата, биопсия с последующим гистологическим исследованием - выполняются по показаниям. Эндоскопические, ультразвуковые, томографические, функциональные исследовательские приемы также проводятся по показаниям.

I Х. Клинический диагноз

Х. Етиология и патогенез заболевания

Х I . Лечение: консервативное и оперативное

а. Показание к операции (подготовка к операции, которая предполагается обезболивание, объем вмешательства) - предоперационное заключение.

б. Описание операции (протокол). Также описывают макроскопические изменения в удаленном из организма препарате, данные гистологического и бактериологического исследования.

XII . Послеоперационный диагноз

При несовпадении клинического диагноза с операционным, необходимо объяснить причину несовпадения диагноза.

XIII . Дневник

В дневнике записывают данные о состоянии больного, пульс, артериальное кровяное давление, дыхание, динамику патологического процесса. Отдельной графой записывают назначения, диету, режим. В дневник вносится запись о переливании крови, введенных трансфузионных средах. Подробно описывают послеоперационный период, осложнения. Если больной умер, то в историю болезни вносят данные вскрытия.

XIV . Прогноз

Исходя из сведений, полученных при обследовании больного, его лечения, необходимо показать влияние данного заболевания на его следствия и восстановление трудоспособности.

XV . Епикриз

Краткое содержание лечебно-диагностического процесса на момент выписки больного из стационара с информацией о данных обследования и дальнейшими трудовыми и реабилитационными рекомендациями.

Характеристика местных изменений

1. ОСМОТР. а) локализация патологического процесса; б) характер патологического процесса (припухлость, рана, выпячивание, язва, деформации и т.д.); в) размер патологического процесса; г) цвет кожных покровов в месте патологического процесса, вираженность сосудистой картины; д) целостность кожных покровов при ее нарушении - (рана, язва), характер края, форма, глубина, характер выделений; е) активная функция.

2. ПАЛЬПАЦИЯ: а) болезненность; б) консистенция - эластичная, плотная, твердая, мягкая; в) флюктуация; г) подвижность, вправление при выпячивании; д) характер поверхности -тучная, бугристая; е) местная температура. Обследование лимфоузлов, исследование пульсации сосудов и пассивной функции.

3. ПЕРКУССИЯ: характер перкуторного звука над припухлостью, выпячиванием (тимпанит, притупление).

4. АУСКУЛЬТАЦИЯ: шумы в области сосудов и выпячивании.

5. ИЗМЕРЕНИЕ: длина, окружность больной конечности в сравнении со здоровой, объем движений с помощью угломера.

6. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ: а) клинические анализы крови и мочи; б) биохимические методы обследования; в) рентгенологические методы обследования; г) эндоскопические, бактериологические, патологоанатомические методы и прочее.

8. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:

1) В хирургический стационар обратился больной с раной голени. Травму получил неделю назад во время падения. На протяжении 5 лет страдает сахарным диабетом. К какому разделу истории болезни целесообразно отнести информацию о заболевании сахарным диабетом?

a) жалоб больного;

б) анамнеза заболевания;

в) анамнеза жизни;

г) объективного исследования;

д) местного статуса.

2) В стационар поступает женщина для оперативного лечения по поводу хронического холецистита. Вес тела 92 кг, рост 166 см. Как оценить вес тела при описании такой больной?

a) как чрезмерный;

б) как нормальный;

в) как сниженый;

г) -.

д) -.

3) Для какого возраста человека артериальное кровяное давление 150 на 80 мм рт ст можно считать нормальным?

a) 14-20 лет;

б) 20-40 лет;

в) 55-70 лет;

г) такого не существует;.

д) -.

4) У больного с жалобами на ощущение замерзания ног, бледность и похудения их. Во время обзора выявлен систолический шум над бедренными артериями. О каком патологическом состоянии свидетельствует выявленый систолический шум над периферическими сосудами?

a) о нормальном кровообращении через сосуды;

б) о сужении (стенозе) сосуда;

в) о закупорке (окклюзии) сосуда;

г) о спазме сосуда

5) Больной находится в хирургическом отделении с рецидивной рожей, эритематозной формой. Сообщил, что в прошлом году, во время лечения рожи год назад, была аллергическая реакция на пенициллины. К какому разделу истории болезни следует отнести эту информацию?

a) жалоб больного;

б) анамнеза заболевания;

в) анамнеза жизни;

г) объективного исследования;

д) местного статуса.

6) Во время осмотра опухолевидного выпячивания на бедре больного и пальпации его выявлен феномен передачи колебаний от одного пальца ко второму в виде волны, поднимающей пальцы. Как называется такой феномен, выявленный у больного?

a) баллотация;

б) деформация;

в) флюктуация;

г) припухлость;

д) воспаление.

7) У больного с гнойным процессом ноги выявлен конгломерат лимфатических узлов пахового участка на стороне поражения. Какой из перечисленных признаков свидетельствует в пользу гнойного процесса в лимфатических узлах?

a) их увеличение;

б) их уплотнение;

в) их неподвижность;

г) флюктуация;

д) деформация.

8) Во время осмотра места болезни на кисти выявлено покраснение тыльной ее поверхности, припухлость, поверхность кожи горячая на ощупь, пальцы кисти невозможно согнуть в кулак, при этом ощущается сильная боль. О каком патологическом состоянии свидетельствуют такие данные местного осмотра?

a) о наличии опухоли кисти;

б) о наличии воспалительного процесса;

в) о наличии травматического повреждения кисти;

г) о наличии ишемии кисти;

д) о нарушении лимфатического оттока

9) У больного с подозрением на острый аппендицит проводится обследование в приемном отделении. Какой общеклинический исследовательский прием может подтвердить наличие воспалительного процесса в брюшной полости?

a) общий анализ мочи;

б) общий анализ крови;

в) ЭКГ;

г) ФЛГ;

д) анализ мочи на сахар.

9 .Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов:

Приблизительный план проведения занятия. На протяжении 15 минут ведут разбор и обсуждение вопросов темы. Потом студенты, разделенные на две-три группы, самостоятельно собирают анамнез и проводят объективное исследование больного согласно предоставленной схемы. В дальнейшем результат этих исследований обсуждается возле кровати больного в присутствии всей группы. Во время разбора преподавателем вносятся соответствующие коррективы. Последние 20 минут занятия подводят итоги с помощью тестового контроля знаний.

Эталоны ответов к п.4 : 1) в; 2) в; 3) д; 4) в; 5) а; 6) в; 7) в; 8) в; 9) б;

СХЕМА " Семиотика хирургических болезней"

Граф логической структуры занятия "Клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования

хирургических больных"

Содержательный модуль № 5. Основы семиотики изменений в тканях, вызванные воздействием факторов внешней среды

Конкретные цели:

- уметь диагностировать изменения в мягких тканях, вызванных действием факторов внешней среды;

- механических ( закрытых, открытых);

- термических ( высоких и низких температур);

- электрических;

- химических:

- уметь диагностировать изменения в костях и суставах, вызванных влиянием механических факторов;

- интерпретировать основные виды ран и течение раневого процесса в чистой и гнойной ране;

- различать принципиальные отличия первичной и вторичной обработок ран;

- уметь оказывать первую медпомощь при различных видах закрытых и открытых повреждений;

- владеть принципами лечения ран, ожогов, отморожений.

Тема № 13 . Закрытые повреждения мягких тканей, черепа, органов грудной клетки и живота, синдром длительного раздавливания

Актуальность темы. Закрытые повреждения мягких тканей, черепа, грудной клетки и живота, а также синдром длительного раздавливания относятся к разряду тяжелых повреждений и довольно часто сопровождаются летальными исходами. Они отличаются большим разнообразием клинической картины, нуждаются в, как правило, оказании неотложной помощи, иногда в экстремальных условиях. Встречаются чрезвычайно часто как в мирное так и в военное время. Поэтому знание основ диагностики и общих принципов оказания помощи больным с закрытыми повреждениями необходимо врачу любой специальности, а особенно хирургам, что и делает необходимость изучения этой темы чрезвычайно актуальной.

1. Общая цель занятия: Усвоить методику обследования больных с закрытыми повреждениями мягких тканей, черепа, грудной клетки и живота, а также травматическим шоком и уяснить принципы оказания первой помощи.

2. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:

Конкретные цели: Исходные знания и умения:

Уметь: Знать:

1. Диагностировать разнообразные виды за- 1. Интерпретировать анатомию и крытых повреждений мягких тканей грудной рентгенанатомию конечностей,

клетки, черепа, живота, грудной клетки, живота, костей признаки травматического шока, черепа (каф. анатомии и используя данные анамнеза, обективного рентгенатомии);

обследования, лабораторных,

рентгенологических и эндоскопических ме-

тодов исследования;

2. Пользоваться классификацией различных 2. Интерпретировать нормальные видов закрытых повреждений; физиологические показатели - 3. Определять основные направления в деятельности человека

оказании неотложной помощи подобным (каф. нормальной физиологии)

больным.

3. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедре нормальной анатомии и физиологии человека, при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений можно найти в таких пособиях:

· Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. – Санкт-Петербург, Спец-Лит, 2000.- т. 1, часть II. – С. 169-196; часть IV. – С. 534-555.

· Физиология человека / под ред. Покровского В.М., Коротько Г.Ф. – Москва: „Медицина”, 2003. – С. 229-272, С. 451-477, С. 490-522.

4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив их с эталонами ответов:

1) Больной получил тупую травму живота в автокатастрофе. Во время осмотра определяется максимальная боль в глубине левого подреберья, признаки внутреннего кровотечения. Какой паренхиматозный орган брюшной полости расположен в этом участке и может быть поврежден?

а) головка поджелудочной железы;

б) правая доля печени;

в) селезенка;

г) почка.

2) Во время травмы пострадавший получил открытый перелом ребра с повреждением плевры. Почему нормальное дыхание на стороне повреждения становится невозможным?

а) выравнивается воздушное давление между плевральной полостью и внешней средой;

б) повреждается дыхательная мускулатура;

в) повреждается межреберный сосудисто-нервный ствол;

г)-,

д)-.

3) Пострадавший получил закрытую травму черепа, диагностирован ушиб мозга. После травмы возникло нарушение зрения, но травмы глаз нет. Какая часть коры мозга пострадала?

а) затылочная ;

б) лобная,

в) теменная;

г) височная;

4) Больной 20 лет получил тупую травму живота, во время обследования артериальное давление 110/60, пульс 100 ударов в минуту. Как оценить такие показатели?

а) нормальные;

б) снижение артериального давления, тахикардия;

в) нормальное артериальное давление, брадикардия;

г) повышенное артериальное давление, нормальный пульс;

5) На каком уровне при перкуссии расположена в норме верхняя граница относительной тупости сердца?

а) по верхнему краю третьего ребра;

б) по верхнему краю второго ребра;

в) в первом межреберном промежутке;

г) по верхнему краю ІV ребра;

6) На каком уровне в норме расположена нижняя граница легкого по средне-ключичной линии?

а) 5 ребро;

б) 6 ребро;

в) 7 ребро;

г) 8 ребро;

д) 9 ребро;

7) Каким будет состояние больного при пульсе 120, АД - 90/60 мм рт ст, температура тела 39◦С, частота дыхания 30 в минуту?

а) легкая степень тяжести;

б) средней тяжести;

в) тяжелое;

г) крайне тяжелое;

д) агональное;

8) На каком уровне расположена верхняя граница абсолютной тупости печени по парастернальной линии справа?

а) верхний край 6 ребра;

б) 7 ребро;

в) 9 межреберье;

г) 7 межреберье;

д) 11 ребро.

5. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:

· Определение понятий: ушиб, сдавление, сотрясение, растяжение, разрыв;

· Классификация закрытых повреждений мягких тканей, черепа, грудной клетки, живота, синдрома длительного раздавливания;

· Клиника и диагностика закрытых травматических повреждений;

· Правила выполнения основных диагностически-лечебных хирургических манипуляций - пункции мягких тканей и плевральной полости, торакоцентеза, лапароцентеза;

· Принципы этапного лечения пострадавших с закрытыми повреждениями мягких тканей черепа, грудной клетки, живота и больных с синдромом длительного раздавливания.

6 . Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:

Основная литература:

· Загальна хірургія / Под ред. С.П.Жученка, М.Д.Желибы, С.Д.Химича. - К: "Здоровье", 1999. - С. 225-227; 240-257.

· С.В.Петров Общая хирургия. - Санкт-Петербург: Питер, 2002. - С. - 450-472.

Дополнительная литература:

· Хирургия. Т. 1: Учебник по общей хирургии / Под ред. Я.С.Березницкого, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова, В.О.Шидловского: РВА "Днепр-VAL", 2006. - С. 177-198, 208-211.

· Я.В.Волколаков Общая хирургия. - Рига:"Звайгзне", 1989.- С. 308-322;

· И.П. Черенько, Ж.М.Ваврик Загальна хірургія. - К: "Здоровье", 1999.-С. 162-190; 220-234.

7. Необходимый информационный материал

Сотрясение ( Commotio ) – закрытое механическое повреждение отдельных органов и тканей, или всего организма, для которого характерно нарушение их функций без грубых морфологических изменений;

Ушиб (С ontusio ) – травматическое повреждение тканей или органов без нарушения их целостности;

Сдавление ( Compressio ) – симптомокомплекс, который возникает вследствие продолжительного постоянного действия травмирующего агента;

Растягивание ( Distorsio ) – закрытое механическое повреждение тканей или органов, которое возникает под действием двух противоположно направленных сил, а также сильной тяги при фиксированном положении тела, которая не превышает способности ткани к растяжение с сохранением анатомической целости ткани.

Разрыв ( Ruptura ) – закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов с нарушением их анатомической целости (при растяжении ткани за предел ее эластичности).

Повреждение грудной клетки и органов грудной полости

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ:

1) По механизму травмы - открытые и закрытые;

2) По виду травмирующего снаряда – огнестрельные, неогнестрельные;

3) По виду раневого канала – сквозные, слепые, касательные;

4) По отношению к плевральной полости – проникающие и непроникающие;

5) По характеру повреждения органов и тканей – с повреждением и без повреждения ребер, груднины, легких, сердца, пищевода;

6) По наличию осложнений – подкожная эмфизема, эмфизема середостения, пневмоторакс, гемоторакс, эмпиема плевры, пиопневмоторакс;

7) По множественности повреждения – единичные, множественные, объединенные (торакоабдоминальные, комбинированные).

Сдавление грудной клетки (травматическая асфиксия) – вызывает разрыв мелких сосудов, кровопотерю без четко локализованного источника кровотечения, отечный синдром с развитием отека гортани, мозга, легких.

Клиника: сливные кровоизлияния и отек лица, шеи, верхних конечностей, верхней половины грудной клетки, затрудненное дыхание.

Этапы лечения :

а) Первая медпомощь – сердечно-легочная реанимация по показаниям, предоставление полусидячего положения, введение наркотиков;

б) Первая врачебная помощь – вагосимпатическая блокада, гемостатическая, дегидратационная терапия, искусственная вентиляция легких, ингаляция кислорода, трахеостомия по показаниям, аналептики, назначения антибиотиков:

в) Квалифицированная помощь – рентгенография грудной клетки, выявление переломов ребер, травмы внутренних органов, торакотомия по показаниям.

Переломы ребер. Классификация: единичные, множественные, одно-двусторонние, осложненные (подкожная эмфизема, легочное кровотечение, гемоторакс, пневмоторакс, гемоперикард) и неосложненные.

Клиника: боль в грудной клетке при дыхании, одышка, локальная болезненность при пальпации грудной клетки, крепитация отломков. Диагностика основывается на данных клиники и обзорной рентгенографии легких.

Этапы лечения :

а) Первая медпомощь – предоставление полусидячего положения, введение анальгетиков, наложение фиксирующей повязки в фазе выдоха при двойних и множественных переломах;

б) Первая врачебная помощь – выполнение межреберной, по показаниям- паравертебральной, вагосимпатической блокад, искусственная вентиляция легких, ингаляции кислорода, антибиотики;

в) Квалифицированная помощь – обзорная рентгенография грудной клетки, выявление повреждения ребер, внутренних органов, торакотомия по показаниям.

Пневмоторакс. Классификация: по этиологии - посттравматический, спонтанный. По сообщению с плевральной полостью и внешней средой - Наружный и внутренний. По механизму - открытый, закрытый, клапанный (нарастающий, напряженный).

Клиника: картина дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности (слабость, бледность кожи, снижение артериального давления, тахикардия), коробочный звук при перкуссии грудной клетки на стороне поражения, затруднене дыхание. Диагностика основанная на данных клиники, торакоцентеза, наружного вида раны грудной клетки (характер движения воздуха через рану при дыхании и обзорной рентгенографии грудной клетки).

Этапы лечения :

а) Первая медпомощь – оклюзионная повязка, придание полусидячего положения, введение наркотических аналгетиков;

б) Первая врачебная помощь – торакоцентез (ІІ межреберье по середнеключичной линии), новокаиновые блокады, контроль оклюзионной повязки, искусственная вентиляция легких, ингаляции кислорода, антибиотики;

в) Квалифицированная помощь – обзорная рентгенография грудной клетки, выявление повреждения ребер, внутренних органов, торакоцентез, дренирование плевральной полости, торакотомия.

Гемоторакс. Классификация: по объему кровопотери - малый (кровь в синусе, кровопотеря до 500 мл), средний (уровень жидкости до нижнего края ІV ребра, кровопотеря до 1,5 л), большой (уровень жидкости до нижнего края ІІ ребра, кровопотеря до 2,0 л), тотальный (тотальное затемнение половины плевральной пустоты). По динамике - нарастающий (при проведении пробы Ревалуа-Грегуара - кровь в пробирке свертывается) и ненарастающий гемоторакс. По наличию осложнений - свернутый, инфицированный.

Клиника : картина внутреннего кровотечения (слабость, бледность кожи, снижение артериального давления), тахикардия, затруднение дыхания, притупление звука при перкуссии грудной клетки на стороне поражения. Диагностика базируется на данных клиники, торакоцентеза и обзорной рентгенографии грудной клетки.

Этапы лечения :

а) Первая медпомощь – остановка наружного кровотечения, придание полусидячего положения, введение ненаркотических аналгетиков, быстрейшая эвакуация на следующий этап.

б) Первая врачебная помощь – пункция плевральной полости (VІІ - VІІІ межреберье по средней, задней подмышечной линии), реинфузия крови по возможности, инфузионняа терапия, профилактика инфицирования свернувшегося гемоторакса (введение в плевральную полость антибиотиков и фибринолитических препаратов), ИВЛ, ингаляция кислорода, аналептики, обезболивание.

в) Квалифицированная помощь – обзорная рентгенография грудной клетки, выявление типа гемоторакса (малый, средний, большой, нарастающий, или ненарастающий), повторные пункции, дренирование плевральной полости, торакотомия по показаниям.

Тампонада сердца (гемоперикард). Клиника - наличие раны в проекции сердца, распирающая боль за грудиной, бледность, цианоз, падение давления, тахикардия, которая переходит в брадикардию, исчезающий пульс на периферии, набухание шейных вен, расширение границ сердца и возрастающая глухость тонов, потеря сознания. Диагностика базируется на данных клиники и обзорной рентгенографии грудной клетки (расширение тени сердца).

Этапы лечения :

а) Первая медпомощь – остановка наружного кровотечения, придание полусидячего положения, введение ненаркотических анальгетиков, быстрейшая эвакуация на следующий этап.

б) Первая врачебная помощь – пункция перикарда как основное противошоковое средство, обезболивание, ингаляции кислорода, ИВЛ, сосудистые аналептики, антибиотики.

в) Квалифицированная помощь – обзорная рентгенография грудной клетки, защита головного мозга от гипоксии (опущенный головный конец, симпатомиметики, барбитураты, витамины группы В, торакотомия).

Травмы живота

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ:

1) По механизму травмы – открытые и закрытые;

2) По виду травмирующего снаряда – огнестрельные и неогнестрельные;

3) По виду раневого канала – сквозные, слепые, касательные;

4) По отношению к брюшной полости – проникающие и непроникающие;

5) По характеру повреждения органов – с повреждением и без повреждения полых или паренхиматозных органов, органов забрюшинного пространства, магистральных сосудов;

6) По наличию осложнений – осложненные внутрибрюшным кровотечением, перитонитом;

7) По количеству повреждений – одиночные, множественные, объединенные (торакоабдоминальные), комбинированные.

Клиника повреждений полых органов . Боль в животе не локализованного характера с возможным усилением в месте повреждения органа. Сухость во рту, снижение давления, тахикардия, которая не отвечает росту температуры, напряжение передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины, угнетение перистальтики, кровь в кале, исчезновение печеночной тупости.

Клиника повреждений паренхиматозных органов . Симптомы кровопотери (слабость, головокружение, жажда, сухость в рту, бледность кожи и слизистых оболочек, снижение давления, тахикардия). Положительный симптом Куленкампфа (мягкий болезненный живот с симптомами раздражения брюшины); симптом "Ваньки - встаньки" (при попытке больного лечь, резко усиливается боль в животе, появляется иррадиация в надплечье); симптом притупления перкуторного звука в пологих местах со смещением границы притупления при повороте больного набок (появляется при наличии в брюшной полости не менее 1 л крови); симптом Хедри - при нажиме на н/3 грудины появляется иррадиация в правое и левое подреберье; симптом "пупка" - при повреждении печени смещения пупка книзу вызывает усиление боли в правому подреберье; при ректальном обследовании обнаруживают нависание и болезненность передней стенки прямой кишки.

Этапы лечения :

а) Первая медпомощь – наложение асептических повязок (при выпадении органов брюшной полости запрещается их вправление), обезболивание.

б) Первая врачебная помощь – противошоковые мероприятия, скорейшая эвакуация на следующий этап.

в) Квалифицированная помощь – диагностические мероприятия, при признаках повреждения органов (рентгенография, лапароцентез, лапароскопия), выполнение лапаротомии, послеоперационная интенсивная терапия, эвакуация на этап специализированной помощи.

г) Специализированная помощь - релапаротомия, лечение осложнений.

Синдром длительного сдавления

Патологическое состояние, которое вызвано всасыванием продуктов распада из сегмента конечности, подвергшейся продолжительному сдавлению, или раздавливанию.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1) По тяжести течения – легкий, средней тяжести, тяжелый;

2) По периоду – начальный, промежуточный, восстановительный;

3) По виду ишемического поражения конечности – компенсированной венозной недостаточности, стадия субкомпенсированой венозной недостаточности, стадия декомпенсированой венозной недостаточности, стадия артериальной недостаточности.

Клиника . Начальный период синдрома длительного раздавливания (СДР) характеризуется клиникой травматического шока (гемодинамические нарушения, дыхательная недостаточность, олиго- та анурия) и гиперкалиемия (нарушение сердечного ритма, блокады, экстрасистолы, фибриляция вплоть до асистолии). Продолжительность течения - первые 24-48 часов. Промежуточный период – клиника острой почечной недостаточности (олигурия, анурия, интоксикация). Продолжительность - от 3 до 8-12 сутки. Причина смерти - уремия. Восстановительный период СДР – восстановление функции почек (полиурия, изогипостенурия, потеря электролитов, глюкозы, аминокислот, местные осложнения: постишемические трофические расстройства (ячейки некрозов, язвы, контрактуры), присоединение инфекции, большая вероятность развития сепсиса. Причина летальных последствий - гнойно-септические осложнения.

Этапы лечения:

а) Первая медпомощь - организация аварийно-спасательных работ, адекватное обезболивание перед тем как вытянуть из-под завала, локальная гипотермия, пневматические шины, эластичное бинтование, щелочное питье.

б) Первая врачебная помощь - новокаиновые блокады (футлярные и паранефральные), инфузионная терапия, антибиотики, десенсибилизирующие препараты.

в) Квалифицированная помощь – комплексное противошоковое лечение, которое включает адекватную инфузионную терапию, выполнение хирургических вмешательств - проведение диагностических (для оценки жизнеспособности мышечной ткани) и лечебных фасциотомий, одномоментных гильотинных ампутаций, некректомий.

г) Специализированная помощь – все то, что и на третьем этапе, кроме этого: экстракорпоральная детоксикация - ранний плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ при уремии, гипербарическая оксигенация.

Черепно-мозговая травма

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1) По механизму травмы – открытые, закрытые;

2) По виду ранящего предмета – огнестрельные (пулевые, осколочные) и неогнестрельные;

3) По виду раневого канала – сквозные, слепые, касательные;

4) По отношению к полости черепа – проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки) и непроникающие;

5) По характеру повреждения органов и тканей – с повреждением и без повреждения покровных тканей, костей, черепа, мозга;

6) По виду повреждение головного мозга – сотрясение, ушиб, сдавление;

7) По локализации – лобовые, затылочные, теменные.

Клиника:

Сотрясение головного мозга – общемозговая симптоматика (головная боль, потеря сознания, слабость, ретроградная амнезия, диплопия, тахикардия), отсутствие повреждения костей черепа.

Ушиб головного мозга – общемозговая и очаговая симптоматика (парезы, параличи, гиперстезии, анестезии, нарушение функций тазовых органов, менингеальные симптомы, патологические рефлексы, гипотония, брадикардия, гипертермический синдром), возможное повреждение костей черепа.

При синдроме сдавлення головного мозга характерными симптомами являются наличие светлого промежутка (рост очаговых симптомов с течением времени) и анизокория.

При открытой черепно-мозговой травме вследствие крово- и ликворопотери синдром внутричерепной гипертензии не выражен, быстрое развитие внутричерепной инфекции.

Этапы лечения :

а) Первая медпомощь - предотвращение асфиксии и остановки сердца, введение ненаркотических анальгетиков, наложение асептических повязок при открытой травме, быстрая эвакуация в горизонтальном положении.

б) Первая врачебная помощь – дегидратация, назначение аналептиков, антибиотиков при открытой травме, искусственная вентиляция легких по показаниям, обезболивание, десенсибилизируюая терапия.

в) Квалифицированная и специализированная помощь – первичная хирургическая обработка при открытой травме и декомпресионные трепанации при синдроме сдавления с дальнейшей дегидратацией и терапией, которая направлена на улучшение мозгового кровообращения (антиагреганты, антикоагулянты).

8 . С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:

1) Больной получил травму грудной клетки. Какой метод наиболее точный в уточнении предварительного диагноза гемоторакса?

a) плевральная пункция;

б) перкуссия;

в) аускультация;

г) рентгеноскопия;

д) пальпация.

2) Во время аварии больной получил закрытое повреждение органов брюшной полости с тяжелым кровотечением. Повреждение каких органов живота является противопоказанием к обратному переливанию крови во время операции?

a) печени;

б) селезенки;

в) полых органов;

г) поджелудочной железы;

д) брыжейки ободочной кишки.

3) Выделите наиболее информативный из перечисленных признаков внутрибрюшного кровотечения?

a) симптомы раздражения брюшины;

б) анемия;

в) тупость в пологих местах живота;

г) боль в животе;

д) данные лапароцентеза.

4) У больного проникающее ранение грудной клетки. Что является обязательным клиническим проявлением пневмоторакса при обследовании?

a) наличие крови в плевральной полости;

б) накопление эксудата в полости плевры;

в) наличие воздуха в плевральной полости;

г) наличие подкожной эмфиземы;

д) наличие повреждения ребер.

5) Пострадавшая получила ранение во время аварии. При обследовании выявленая подкожная эмфизема грудной клетки. Какой из перечисленных факторов может быть причиной подкожной эмфиземы при тупой травме грудной клетки?

a) повреждение бронха;

б) повреждение висцеральной плевры;

в) кровотечение в плевральную полость;

г) разрыв париетальной плевры;

д) повреждение перикарда.

6) Назовите какой главный синдром развивается при травматическом повреждении паренхиматозных органов брюшной полости?

a) перитонит;

б) пневмоперитонеум;

в) внутрибрюшная геморагия с острой анемией;

г) острая почечная или печеночная недостаточность;

д) интоксикация.

7) Какой из перечисленных методов диагностики является наиболее информативным при закрытой травме живота с внутрибрюшным кровотечением?

a) лапароскопия;

б) лапароцентез;

в) обзорная рентгенография органов брюшной полости;

г) общий анализ крови;

д) компьютерная томография.

8) Пострадавший получил шахтную травму во время взрыва. Извлеченный из под завала через 5 часов с продолжительным здавлением ноги. Какое из перечисленных мероприятий медпомощи выполняется первым при синдроме длительного раздавливания на догоспитальном этапе?

a) охлаждение конечности;

б) введение сердечно-сосудистых препаратов;

в) наложение жгута на конечность;

г) иммобилизация конечности;

д) футлярная новокаиновая блокада.

9) Какой орган чаще всего повреждается при тупой травме в зоне левого подреберья?

a) селезенка;

б) левая почка;

в) хвост поджелудочной железы;

г) толстая кишка;

д) желудок.

9 . Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов

На протяжении 15 минут проводят контроль исходного уровня знаний. Потом студенты под контролем преподавателя собирают анамнез и проводят объективное обследование больных с ушибом грудной клетки, тупой травмой живота, сотрясением головного мозга. Если клиника имеет сосудистое отделение или реанимационное изучают больных с острыми постишемическими нарушениями (прототипы синдрома длительного раздавливания), или с позиционным синдромом, если такой больной находится на лечении в отделении. Главное, чтобы студенты при закрытых повреждениях всегда акцентировали внимание на возможные осложнения - повреждение жизненноважных органов и систем. По каждому больному четко формулируют алгоритм оказания неотложной помощи. Оценивают эффективность проведенных мероприятий. В конце занятия подводят итоги с помощью тестового контроля знаний студентов.

Эталоны ответов к п.4: 1) в; 2) а; 3) а; 4) в; 5) а; 6) а; 7) в; 8) б.

Граф

логической структуры занятия "Закрытые повреждения мягких тканей, черепа, органов грудной клетки и живота"

Тема № 14. Открытые механические повреждения – раны

Актуальность темы. Проблема патогенеза и лечение ран относится к числу наистарейших разделов медицины и имеет многовековую историю. С полной уверенностью можно утверждать, что лечение ран - это одна из основных проблем хирургии.

Существует множество разнообразнейший методов и средств лечения ран, но ни один из них не удовлетворяет хирургов полностью. Поэтому количество новых предложений не уменьшается, и до этого времени вопросы лечения ран и раневой инфекции является актуальными для практических врачей и ученых. Такой большой интерес и постоянное внимание к этой старой проблеме объясняется прежде всего тем, что представление о раневом процессе постоянно изменяется вместе с развитием медицины, биологии и технических наук. Кроме этого, прогресс науки всегда открывает новые возможности в лечении ран, особенно ярко это проявилось за последние десятилетия. Появление лазера, ультразвука, использование вакуумной и гидровакуумной обработки ран и другие технические средства, изменили возможности хирургической обработки ран. Широкое использование в технике и медицине помещений со сверхчистым воздухом разрешило подойти к лечению ран из принципиально новых позиций - лечить рану в управляемой абактериальной среде. Кроме того, в нынешнее время на ход раневого процесса серьезное влияние имеют изменения, которые возникают под действием разных факторов, таких как микрофлора ран и ее биологические свойства, а также реактивность организма. Не подлежит сомнению значения проблемы профилактики и лечение внутригоспитальной инфекции. С ранами, методами оказания первой помощи приходится иметь дело не только хирургам, но и любому человеку с целью оказания само- и взаимопомощи, поэтому основы раневого процесса должен знать каждый медицинский работник.

1. Общая цель занятия: Интерпретировать основные виды ран и характер раневого процесса в чистой и гнойной ране.

2. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:

Конкретные цели: Исходные знания и умения:

Уметь: Знать:

1. Владеть методикой диагностики 1. Определять послойное строение

разных видов ран, на основе действующих передней стенки живота, верхних

классификаций, определять локализацию и нижних конечностей

ран; (каф. гистологии, каф. анатомии);

2. Различать фазы клинического течения 2. Интерпретировать основы раневого процесса; регенерации тканей

(каф. гистологии).

3. Определять различнные виды заживления

ран.

3. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедре анатомии и гистологии, при этом информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:

· Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. – Санкт-Петербург, Спец-Лит, 2000.- т. 2, часть VIII. – С. 393-400.

· Руководство по гистологии / под ред. Акмаева И.Г., Быкова В.Л., Волкова О.В. и др. – Санкт-Петербург, 2001.- т. 2, глава 12. – С. 9-52.

4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнивая с эталонами ответов:

1) У больного резанная рана до 3,0 см на передней поверхности предплечья. При промакивании стерильной салфеткой она медленно дифузно заполняется темной кровью. Какое кровотечение у пациента наиболее вероятное?

а) артериальное;

б) венозное;

в) капиллярное;

г) паренхиматозное;

д) смешанное.

2) У больного рана глубиной до сосочкового слоя кожи. Возможна ли самостоятельная полная регенерация всей поверхности раны и почему?

а) возможна, так как сохранен регенераторный слой кожи;

б) невозможна, так как это поражение глубокое;

в) возможна, так как все раны в пределах дермы имеют возможности к полной регенерации;

г) невозможна, так как сосочковий слой дермы не имеет клеток регенерации.

д) -.

3) Перечислите послойное строение кожи от поверхности до глубины?

а) эпидермис, сетчатый слой, сосочковий слой;

б) сетчатый слой, сосочковий слой, эпидермис;

в) эпидермис, сосочковий слой, сетчатый слой.

4) Известно, что наиболее болезненны раны в местах с большим количеством нервных окончаний. Выберите из перечисленных наиболее мучительную локализацию ран?

а) средняя треть бедра;

б) верхняя треть предплечья;

в) нижняя треть голени;

г) кончики пальцев.

5) Регенерация раневых поражений сопровождается образованием грануляционной ткани. Из чего она состоит?

а) из слоя эластичных волокон;

б) из колагенових волокон;

в) из фибробластов и веретенообразных клеток.

6) Какая по локализации из перечисленных ран кожи наиболее опасная в плане возникновения кровотечения?

а) тыльная поверхность кисти;

б) латеральная поверхность плеча;

в) передняя поверхность бедра;

г) проекция лопатки;

д) теменной участок черепа.

7) Чем обусловленна барьерная функция грануляционной ткани?

а) высокой ее плотностью;

б) хорошей васкуляризацией;

в) отсутствием лимфатических сосудов;

г) отсутствием инервации.

8) У больного глубокое ранение бедра сразу под паховой связкой. Укажите проекцию сосудисто-нервного пучка по отношению к паховой связке?

а) в верхней трети;

б) на границе верхней и средней трети ее;

в) на границе средней и нижней трети ее;

г) в нижней трети.

5. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:

· Определение раны, классификация ран;

· Клинические признаки ран, отличие ушиба от раны;

· Общая и местная реакции организма на рану;

· Морфологические, физико-химические и биологические явления в ране, фазы раневого процесса;

· Виды заживления ран. Условия для заживления первичным натяжением. Причины заживления ран вторичным натяжением;

· Характеристика нормальных и патологических грануляций;

· Причины замедленной регенерации;

· Осложнение заживления ран.

6. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:

Основная литература:

· С.В.Петров Общая хирургия. – Санкт-Петербург: Питер, 2002. – С. 141-168.

Дополнительная литература:

· І.П. Черенько, Ж.М.Ваврик Загальна хірургія. – К: „Здоров’я”, 1999.-С.235-250

· Я.В.Волколаков Общая хирургия. – Рига:”Звайгзне”, 1989.- С. 360-370;

· Загальна хірургія / За ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. – К: „Здоров’я”, 1999. – С.251-263.

· Хірургія. Т. 1: Підручник з загальної хірургії / За ред. Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мішалова, В.О.Шідловського: РВА „Дніпро-VAL”, 2006. – С. 151-159.

· Материалы лекций;

7. Необходимый информационный материал:

Тактический алгоритм практического навыка «Перевязка асептичной раны»

Тактический алгоритм практического навыка "Снятие швов с операционной раны"

Рана ( Vulnus ) – механическое нарушение целости наружных покровов тела (кожи или слизистых оболочек) с возможным повреждением глубьлежащих тканей или органов, характеризующееся болью, зияением и кровотечением. Различают раны: колотые (vulnus punсtum); резанные (vulnus іncіsum); рубленные (vulnus caesum); ушибленные (vulnus contusum); раздавленные (vulnus conguassatum); рваные (vulnus laceratum); укушенные (vulnus morsum); огнестрельные (vulnus sclopetarіum); смешанные (vulnus mіxtum).

Для прогнозирования течения раневого процесса важное значение имеет метод количественного учета микроорганизмов в ране. Метод разрешает объективизировать качество хирургической обработки и проводить контроль на этапах лечения ран. Так, при количестве микроорганизмов свыше 10⁵ на 1 грамм биологической ткани в ране присутствует гнойное воспаление и можно говорить о дальнейшем заживлении раны вторичным натяжением.

Методика исследования состоит в следующем. Поверхность раны обрабатывают изотоническим раствором натрия хлорида, 70◦ этиловым спиртом, а потом высекают кусочек раны на всю глубину стерильным лезвием. Биоптат переносят в пробирку с 1,0 мл изотонического раствора натрия хлорида и транспортируют в бактериологическую лабораторию. В лаборатории биоптат взвешивают, потом растирают и суспензируют 1:10 в изотоническом растворе натрия хлорида. После этого раствор высеивают на агар в чашки Петри. Через двое суток подсчитывают количество колоний. Количество микроорганизмов на 1 грамм ткани подсчитывают по специальной формуле.

8. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:

1) У больного глубокая резанная рана осложнилась нагноением. Назовите наилучшее средство для обеспечения оттока гнойного эксудата?

a) введение турунды с гипертоническим раствором;

б) повязка с протеолитическими ферментами;

в) введение в рану резиновой полоски;

г) дренирование с активной аспирацией;

д) введение в рану хлорвиниловой трубки.

2) После получения ушибленой раны в глубине ее возник некроз. Что ВЫ используете с целью ускорения процессов протеолиза и химической некректомии?

a) фибриноген;

б) мази на водорастворимой основе (левосин, левомеколь);

в) повязку с протеолитичскими ферментами;

г) антибиотики;

д) проточно-промывное дренирование.

3) Какой из перечисленных критериев будет характеризовать переход раневого процесса от 1 фазы (гидратации) к 2 фазе (дегидратации)?

a) изменение гнойной эксудации на серозную;

б) появление грануляций в ране;

в) увеличение объема эксудации;

г) уменьшение размеров раны;

д) формирование рубца.

4) К основным элементам, образующим грануляционную ткань, относятся?

a) эритроциты;

б) лейкоциты;

в) фибробласты;

г) тромбоциты;

д) фибрин.

5) Чем характеризуется гнойная рана?

a) наличием корочки, которая крепко прикрывает дефект в ране;

б) обильным раневым отделяемым;

в) присутствием грануляционной ткани, заполняющей дефект в ране;

г) наличием келлоидного рубца, заполняющим дефект в ране;

д) наличием сгустка крови в ране.

6) У больного на 10 сутки после получения раны предплечья установили показания для ее аутодермопластического закрытия. Рана хорошо заполнена грануляциями, подготовлена для закрытия. Выберите признак "здоровых грануляций" на которые лучше всего выполнять аутослойику.

a) зернистые, красные, незначительные выделения;

б) плоские, мягкие, бледные, дряблые;

в) крупне, в виде "дикого мяса";

г) образование келлоида, плотной рубцовой ткани;

д) мелкозернистые, легко кровоточат при контакте, с обильным выделением.

7) Больная получила ножом резанную рану голени. Какими признаки она характеризуется?

a) ровные края, острые углы;

б) неровные, зазубренные, цианотичные края;

в) множественные кровоизлияния вокруг краев раны;

г) наличие гематомы вокруг раны;

д) отслоение лоскутов кожи по краям раны.

8) Колотая рана имеет некоторые специфические признаки, которые иногда предопределяют неблагоприятные условия для ее заживления. Какие признаки характеризуют колотую рану?

a) глубокое повреждение; благоприятные условия для анаэробной инфекции; невозможно ревизовать;

б) неровные, зазубренные, цианотичные края; почти всегда асептическая; небольшое кровотечение;

в) зияние равных краев; множественные кровоизлияния вокруг краев раны; очень мучительная;

г) неблагоприятные условия для анаэробной инфекции, легко ревизовать, всегда поверхностная;

д) почти безболезненная, неровные края раны со значительным отслоением кожи, неблагоприятные условия для анаэробной инфекции.

9) У больного укушенная рана кисти. Какой ведущий признак укушенной раны?

a) ровные зияющие края;

б) небольшая площадь повреждения;

в) рваные края, сопровождающиеся выраженной воспалительной реакцией и плохой регенерацией;

г) размозжение мягких тканей с повреждением костей и надкостницы;

д) неровные, пропитанные кровью края раны.

10) Больной во время падения получил рану конечности. За медпомощью не обращался. В каком случае возникают неблагоприятные условия для заживления раны первичным натяжением?

a) плотное соприкасание краев раны без натяжения;

б) отсутствие инфекции в ране;

в) отсутствие гематомы в ране;

г) сохранение жизнеспособности краев раны;

д) наличие инородных тел в ране.

9 . Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов.

Во время занятия студенты должны усвоить методику обследования больного или пострадавшегос раной. С этой целью они обследуют больных с разными видами ран (случайными, операционными, асептическими, инфицированными, проникающими в полости и т.п.). В жалобах и анамнезе больных необходимо выявить ведущие клинические признаки раны - прежде всего боль. Необходимо уточнить ее локализацию, давность, иррадиацию, связь с положением и движениями. Необходимо установить причины разных болезненных ощущений в зависимости от локализации раны и степенью повреждения нервных окончаний. Особое внимание необходимо придавать изменению болевых ощущений, разному их усилению, которое может свидетельствовать о развитии осложнений хода раневого процесса. Важнейшее значение имеет второй клинический признак раны - кровотечение (артериальное, венозное, капиллярное) и средства его остановки. Необходимо уточнить – накладывался ли жгут и время его пребывания на конечности. Необходимо также уточнить время появления кровотечения (первичное или вторичное). Обследование больного проводится по общей схеме обследования хирургического больного. Обследование раны проводится в перевязочной после снятия повязки. Перевязку больному выполняют студенты, следуя всем правилам асептики, под присмотром преподавателя. Методика обследования раны должна включать осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. При осмотре необходимо отметить точную локализацию раны, ее размер, цвет окружающих тканей, глубину, форму, характер краев, дна, вид кровотечения, функцию органа. При пальпации определить болезненность, температуру окружающих тканей, напряжение мышц (при локализации раны на передний брюшной стенке). При перкуссии устанавливают притупление (кровотечение в полость). При локализации раны в проекции магистральных сосудов необходимо провести аускультацию для выявления шума, позволяющего заподозрить формирование аневризмы, проверить пульсацию артерии дистальнее места повреждения. На основании полученных данных необходимо сделать выводы о характере раны, фазе раневого процесса.

Для изучения процессов заживления ран студенты должны обследовать больного с раной, которая зажила первичным натяжением. В анамнезе данного больного особое внимание необходимо уделять факторам, влияющих на заживление раны (возраст больного, сопутствующая и основная патология, наличие опухолей, диабета, авитаминоза, хронической интоксикации). Придерживаясь требований асептики, студенты должны выполнить перевязку больному, провести объективное обследование самой раны. Обсуждают условия, необходимые для заживления раны первичным натяжением (отсутствие инфекции, плотное сопоставление однородных тканей, отсутствие нежизнеспособности краев, инородных тел и гематом). Выставляют показания к снятию швов. При отсутствии моментов, замедляющих сроки заживления раны, швы могут быть сняты на лице и шее через 3-4 суток, животе - 7-11 суток, бедре - 8 суток, голени - 10 суток, стопе - 12 суток.

Студенты должны усвоить методику снятия швов. Необходимо дать характеристику рубцу, образовавшемуся на месте заживления раны первичным натяжением. Потом в перевязочной необходимо обследовать больного с раной, заживающей вторичным натяжением. При сборе анамнеза данного больного необходимо особое внимание обратить на признаки раневой инфекции - основного момента, вызвавшего осложнение, или другие моменты, которые снижают заживление раны. При объективном обследовании гранулирующей раны необходимо основное внимание обратить на грануляционную ткань. Надо определить клиническую характеристику здоровых и патологических грануляций. Дальше необходимо объективное обследование больных с патологическими изменениями, обусловленные рубцами - обезображенное лицо, искривление шеи, контрактуры суставов, послеоперационные грыжи, злокачественное перерождение рубца. Необходимо провести сравнительную оценку видов заживления ран первичным и вторичным натяжением. При первичному натяжении - короткий срок регенерации, тонкий, подвижный рубец. При вторичном натяжении - сроки заживления удлиняются, создается грубый большой рубец.

Эталоны ответов к п.4: 1) б; 2) а; 3) в; 4) г; 5) в; 6) д - благодаря хорошему кровоснабжению кожных покровов черепа и опасности значительного кровотечения; 7) в; 8) в.

СХЕМА: «Процессы заживления ран»

Граф логической структуры занятия "Открытые механические повреждения - раны"

Тема № 15 Основные принципы лечения ран

Актуальность темы. Лечение ран является одним из наиболее актуальных вопросов современной хирургии. Каждому врачу, особенно хирургу по специальности, в повседневной практике приходится постоянно встречаться с наиболее распространенной разновидностью травматизма - ранами. От своевременного и правильного лечения, от успешной профилактики осложнения раневого процесса зависит результат лечения, а иногда и жизнь больного. Тяжелыми осложнениями ран при их распространенности и несвоевременном предоставлении помощи являются анемия, шок, сепсис. Знание основных принципов лечения ран представляет собой важнейший элемент процесса формирования врача.

1. Общая цель занятия: Овладеть основными принципами лечения ран.

2. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:

Конкретные цели: Исходные знания и умения:

Уметь: Знать:

1. Владеть методикой общего 1. Интерпретировать послойное и специального обследования больного с строение кожи (каф. анатомии, раной; гистологии);

2. Определять основные принципы 2. Интерпретировать основы

лечения больного с раной в регенерации тканей (каф. зависимости от характера раневого гистологии);

процесса и его осложнений;

3. Владеть основными принципами 3. Интерпретировать пути

лечения чистых ран; распространения и особенности

4. Владеть принципами лечения течения инфекции в организме гнойных ран человека (каф. микробиологии).

3. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедре анатомии и гистологии, при этом информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:

· Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. – Санкт-Петербург, Спец-Лит, 2000.- т. 2, часть VIII. – С. 393-400.

· Руководство по гистологии / под ред. Акмаев И.Г., Быков В.Л., Волкова О.В. и др. – Санкт-Петербург, 2001.- т. 2, глава 12. – С. 9-52.

· Ситник І.О., Климнюк С.І., Творко М.С. Мікробіологія, вірусологія, імунологія. – Тернопіль: „Укрмедкнига”, 1998. – С. 148-161

4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:

1) Через какой срок начинают бурно размножаться микроорганизмы, попавшие в рану,:

а) 1-3 часа;

б) 6-12 часов;

г) 24-48 часов;

д) 12-24 часа.

2) При глубоких ранах со слепым каналом без доступа воздуха, например, колотых или огнестрельных, возникают благоприятные условия для развития некоторых микроорганизмов. Назовите их?

а) анаэроби;

б) аэробы;

в) сапрофитная микрофлора.

3) Известные следующие пути проникновения инфекции в организм человека: контактный, воздушно-капельный, лимфогенный, гематогенный. Какой из них является наиболее вероятным для случайных ран?

а) гематогенный;

б) воздушно-капельный;

в) лимфогенный;

г) контактный;

4) Назовите последовательность послойного строения кожи от поверхности к глубине:

а) эпидермис, сосочковий слой, сетчатый слой;

б) эпидермис, сетчатый слой, сосочковий слой;

в) сосочковий слой, эпидермис, сетчатый слой.

5. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:

· Общие принципы лечения ран, первая помощь при резанных ранах;

· Первичная хирургическая обработка раны, цель, техника выполнения, показания, противопоказания, возможные осложнения;

· Особенности первичной хирургической обработки укушеных и огнестрельных ран;

· Основные принципы лечения ран с учетом микробиологического фактора, фазности процесса, общей и местной реакции организма;

· Методы лечения ран: открытый, закрытый, осмо- и ферментотерапия, физиолечение, витаминный, биологический, антисептический методы;

· Вторичная хирургическая обработка ран (показания, противопоказания);

· Лечение гнойных и гранулирующих ран;

· Виды швов на рану.

6 . Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:

Основная литература:

· Загальна хірургія / За ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. – К: „Здоров’я”, 1999.- С. 263-269.

· С.В.Петров Общая хирургия. – Санкт-Петербург: Питер, 2002.- С. 168-186.

Дополнительная литература:

· І.П. Черенько, Ж.М.Ваврик Загальна хірургія. – К: „Здоров’я”, 1999.- С. 250-259

· Хірургія. Т. 1: Підручник з загальної хірургії / За ред. Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мішалова, В.О.Шідловського: РВА „Дніпро-VAL”, 2006. – С. 151-166;

· Я.В.Волколаков Общая хирургия. – Рига:”Звайгзне”, 1989.- С. 370 - 377;

7. Необходимый информационный материал.

Лечение асептических ран является наиболее простым - оно заключается в только в покое и защите от инфекции. Если в процессе заживления не происходит инфицирование, то на 5-7 сутки она заживает. Все случайные раны инфицированы. Иногда инфекция настолько слабая, что ликвидируется благодаря тканевой реакции. В большинстве случаев лечения включает проведение мероприятий механического, физического, химического и биологического порядка в зависимости от срока поступления больного в лечебное учреждение, от характера, размера раны и степени загрязнения. При оказании помощи основными задачами являются удаление инфекционного очага, инородных тел нежизнеспособных и омертвелых тканей, для чего и проводится первичная хирургическая обработка (ПХО) раны.

ПХО – это иссечение краев и дна раны на ширину в среднем 0,5-2,0 см с последующим восстановлением тканей. Нельзя смешивать ПХО с туалетом раны. Туалет раны – это обработка раны антисептическими средствами, ревизия, осмотр, дренирование раны, но без иссечения краев и дна. Задачами первичной хирургической обработки раны являются создание наиболее благоприятных условий для заживления раны первичным натяжением путем механического удаления травмированных, раздавленных, загрязненных тканей, скоплений сгустков крови, гематом, чужеродных тел и т.д., которые являются питательной средой для бактерий. Объем первичной хирургической обработки зависит от того, имеет ли место повреждение сосудов, нервов, костей, внутренних органов и/или можно после этого свести рану без натяжения ее краев.

Выполнение ПХО включает:

1. Контроль ран ы (осмотр, предварительная и окончательная остановка кровотечения);

2. Разрез раны с целью полноценной ревизии и создания условий для оттока раневого эксудата;

3. Иссечение краев и дна раны на 0,5-2,0 см и дренирование;

4. Наложение первичных швов (во время войны это запрещалось за исключением открытого пневмоторакса, ранений брюшной полости и суставов).

При этом разрез выполняется: при значительных ранах с грубыми нарушениями целостности тканей и отслоениями и карманами; при небольших ранах, но, позднем поступлении - через 18-20 часов; при своевременном поступлении, но с ранним бурным развитием воспалительных изменений. Все раны с иссечением должны быть дренованы. Не желательно ставить сквозных дренажей, лучше поставить два отдельных дренажа. Повязки, которые накладывают на свежие раны, не следует менять без прямых на то показаний (кровотечение, боль в ране, чувство распирания в ране, повышение температуры тела и т.д.).

Не нуждаются в ПХО:

1. Мелкие поверхностные ранения покровов;

2. Колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов;

3. Из огнестрельных ранений: а) свозные пулевые ранения с гладкими входными и выходными отверстиями при отсутствии существенных повреждений по ходу раневого канала; б) множественные слепые ранения, которые связаны с проникновением большого количества мелких осколков. Во всех других случаях показана ПХО раны.

Под хирургической обработкой гнойной раны необходимо понимать широкий ее разрез с раскрытием карманов и затеков с иссечением всех некротических, нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей. Различают полную и частичную обработку гнойной раны. Противопоказанием к полной хирургической обработке является - опасность повреждения жизненноважных образований (нервов, сосудов, сухожилий).

Из современных методов лечения гнойной раны отмечают: обработку раны пульсирующей струей, метод вакуумной обработки, обработка с помощью ультразвука и лазера, криохирургия и разнообразные виды дренирования гнойных ран. В условиях использования современных методов лечения гнойной раны появились новые методики наложения швов на гнойную рану:

а) Наложение глухих швов в условиях массивной местной и общей антибактериальной терапии;

б) Наложение первичных отсроченных швов после энзимотерапии гнойной раны;

в) Наложение швов в условиях активного беспрерывного дренирования гнойной раны.

Противопоказание для наложения швов на гнойную рану :

а) Невозможность полноценной подготовки раны;

б) Наличие зональных изменений кожи;

При огнестрельных ранениях ПХО считается ранней , если она проводится в первые 24 часа после ранения, отсроченной – если проводится до 48 часов и поздней - если проводится позднее 48 часов.

Алгоритм практического навыка "Первичная хирургическая обработка раны"

Алгоритм практического навыка " Перевязка гнойных ран"

8. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:

1) Какое из перечисленных мероприятий не отвечает задачам первичной хирургической обработки раны?

a) ликвидация карманов, посторонних тел, сгустков крови в ране;

б) обеспечение ровных краев раны;

в) иссечение нежизнеспособных тканей;

г) активная аспирация;

д) глухое ушивание раны с нарушением оттока раневого экссудата.

2) Первично-отсроченный шов - это:

a) шов, который накладывают после первичной хирургической обработки раны;

б) шов, который накладывают после операции, но завязывают на 3-4 сут, при

отсутствии инфекции в ране;

в) шов, который накладывают на гранулирующую рану через 7-8 суток после ее

возникновения;

г) шов, который накладывают на 15-20 сутки после возникновения раны;

д) шов, который накладывают после обработки гнойной раны.

3) У больного через месяц после получения раны решили закрыть ее путем наложение шва. Определите, какой шов накладывается при таком сроке существования раны?

a) первичный;

б) первично-отсроченный;

в) ранний вторичный;

г) поздний вторичный;

4) У больной рубленная рана бедра. В ране грануляционная ткань, крае ровные, подвижные, рубцовой ткани нет. Какой шов можно использовать для закрытия такой раны?

a) первичный;

б) первично-отсроченный;

в) ранний вторичный;

г) поздний вториний;.

5) Какие из перечисленных ран при равных условиях (время после травмы, размер, локализация) чаще не подлежат первичной хирургической обработке?

a) рубленные;

б) раздавленные;

в) покусанные;

г) колотые;

д) сильно загрязненные.

6) У больного рубленная рана бедра 7,0 х 1,0 см, глубиной до 6,0 см, которую он получил 4 суток назад. Из глубины раны при пальпации выделяется густой гной. Какое из перечисленных средств будет первоочередным в лечении такой гнойной раны?

a) обработка поверхности раны антисептиками;

б) дренирование раны;

в) поддержка комфортной температуры окружающей среды;

г) уменьшение общей интоксикации;

д) активация иммунных реакций.

7) При каких повреждениях показана первичная хирургическая обработка раны?

a) ссадина плеча;

б) сквозное ранение при отсутствии по ходу канала повреждений;

в) множественные слепые ранения мелкими осколками;

г) резанная рана кисти длиной 3,0 см 6-12 часовой давности;

д) укушенная рана тыла кисти трехсуточной давности.

8) У больного резанная рана голени, которую он получил 3 суток назад с наличием признаков гнойного воспаления в ране и перифокально. Каким образом целесообразно провести лечение такой раны?

a) иссечение краев раны, наложение глухого первичного шва;

б) иссечение краев и наложение первично-отсроченного шва на фоне антибактериальной терапии;

в) оставить рану открытой, провести курс антибактериальной терапии;

г) иссечение краев, активное дренирование с первичным швом раны на фоне антибактериальной терапии;

9. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов.

Студенты под руководством преподавателя в перевязочной проводят обследование больного с асептической раной с наложенными швами при наличии в ней резинового дренажа или микроирригатора. На основе данных обследования выполняются лечебные мероприятия, которые оказывают содействие заживлению раны первичным натяжением (введение антибиотиков, антисептиков, использование физиотерапевтических процедур). Потом студенты обследуют и выполняют перевязку больному с инфицированной раной. При объективном обследовании раны оценивают фазу хода раневого процесса и используют патогенетично обусловленные меры по ликвидации воспалительного процесса. Особое внимание обращают на первичную хирургическую обработку раны. Принципиальное значение имеет заключительный этап ПХО - наложение швов: а) первичный шов накладывают в мирное время при условии стационарного лечения и использования антибиотиков; б) в мирное время ПХО разрешает выполнять ответственные операции на сосудах, нервах, сухожилиях, костях; в) первично-отсроченные швы накладывают в срок от 2-3 до 5-6 суток при отсутствии инфекции в ране; г) ранние вторичные швы накладывают через 7-14 дней; д) поздние вторичные швы - через 3-4 недели, тогда, когда приходится высекать рубцовую и частично грануляционную ткань, для обеспечения подвижности краев раны. Необходимо различать раннюю ПХО раны (выполняется в первые сутки после ранения), отсроченную (выполняется на 2 сутки с момента ранения при условии введения пострадавшему антибиотиков) и позднюю - с момента появления процесса инфицирования в ране до нагноению раны. Необходимо помнить, что введение антибиотиков предупреждает развитие раневой инфекции и разрешает отсрочить время ПХО раны. При подготовке к занятию необходимо обратить внимание на такие методы лечения инфицированных ран, как промывание пульсирующей струей жидкости, вакуумное дренирование и прочие.

Эталоны ответов к п.4: 1) б; 2) а; 3) г; 4) а.

Граф логической структуры занятия "Основные принципы лечения ран"

Тема № 16 Принципы лечения распространенных раневых дефектов. Основы трансплантологии .

Актуальность темы. Основным условием лечения ран является восстановление целостности тканей. Иногда возникают моменты, когда восстановить ткани не представляется возможным ввиду обширности их поражения или наличия значительных дефектов. В этих случаях прибегают к замещению дефектов собственными тканями близлежащих или отдаленных участков тела, иногда взятых у другого человека или животного или искусственно созданных. Область хирургии, которая занимается обновлением формы и функции тканей и органов имеет название пластической, репаративной, или восстановительной хирургии. Почти рядом с пластической и восстановительной хирургией стоит косметическая хирургия, основная задача которой исправление недостатков развития, или приобретенных дефектов внешности и формы тела. В наше время пластическая хирургия занимает ведущую позицию во всех направлениях хирургии, появилась и новая дисциплина в хирургии - трансплантология. Кроме чисто хирургических проблем в ее компетенцию входит консервация органов и тканей. Неслучайно сегодняшний период развития хирургии как науки, носит название периода реконструктивной и восстановительной хирургии, основанного на принципах физиологической хирургии. Тенденция сделать травматические оперативные вмешательства менее деструктивными, более физиологическими - сегодня является ведущей во всех разделах хирургии. Поэтому знакомство студентов с принципами лечения обширных раневых дефектов, основными достижениями пластической хирургии и трансплантологии является неотъемлемой частью адекватной клинической подготовки современного врача.

1. Общая цель занятия. Овладеть основными принципами лечения распространенных раневых дефектов.

2. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:

Конкретные цели: Исходные знания и умения:

Уметь: Знать:

1. Пользоваться современной 1. Интерпретировать основы построения терминологией, для определения словосочетаний по правилам латыни

пластических оперативных вмешательств; (каф. латинского языка)

2. Определить особенности иммунных 2. Интерепретировать типы имунных

реакций организма и пути преодоления реакций организма человека

их при пластических вмешательствах (каф. микробиологии);

и трансплантации;

3. Пазличать пластические материалы, 3. Интерепретировать основы которые используют в пластической регенерации тканей, послойное хирургии; строение кожи.

4.Определять разные типы 4. Интерепретировать особенности

кожно- пластических операций и течения инфекции в организме

методы подготовки к ним больных; человека (каф. микробиологии).

3. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах анатомии, латинского языка, гистологии, микробиологии, при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:

· Козовик І.Я., Шипайло Л.Д. Латинська мова .- К:Вища школа, 1976 .- С. 59-63

· Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. – Санкт-Петербург, Спец-Лит, 2000.- т. 2, часть VIII. – С. 393-400.

· Руководство по гистологии / под ред. Акмаев И.Г., Быков В.Л., Волкова О.В. и др. – Санкт-Петербург, 2001.- т. 2, глава 12. – С. 9-52.

· Ситник І.О., Климнюк С.І., Творко М.С. Мікробіологія, вірусологія, імунологія. – Тернопіль: „Укрмедкнига”, 1998. – С. 148-161, 164-221.

4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:

1) Чем обусловленный трансплантационный иммунитет?

а) гуморальной реакцией;

б) клеточной реакцией по типу немедленной гиперчувствительности;

в) клеточной реакцией по типу медленной гиперчувствительности;

г) реакцией розеткообразования;

2) От чего зависит успех трансплантации органов и тканей:?

а) совместимости индивида по системе АВО;

б) биологической совместимости;

в) биохимической совместимости;

г) психологической совместимости;

3) Чем представлен морфологический субстрат при аллергической реакции медленного типа?

а) инфильтрацией пораженных участков эозинофилами;

б) инфильтрацией поврежденных участков мононуклеарами;

в) инфильтрацией пораженных участков тучными клетками;

4) Что такое лимфокины?

а) сенсибилизированные Т-лимфоциты;

б) сенсибилизированные В-лимфоциты;

в) медиаторы клеточного иммунитета;

г) медиаторы гуморального иммунитета;

5) Назовите основную антигенную систему, которая существует на лейкоцитах?

а) система HLA;

б) система АВО;

в) система Домрок, Kіdd, Диего

6) У больной после протезирования сердечного клапана возникло инфицирование его на фоне обострения хронического бронхита. Назовите наиболее вероятный путь распространения эндогенной инфекции в этом случае.

а) контактный;

б) лимфогенный;

в) гематогенный.

г) по продолжению.

7) У больного рана бедра 1,0 % поверхности тела после травмы с некрозом дермы до сосочкового слоя. Может ли такая рана зажить без пластического закрытия ее?

а) да, так как сохранен регенераторный слой кожи;

б) нет, так как поражение глубже регенераторного слоя;

в) нет, так как регенераторный слой дермы только в пределах эпидермиса.

8) Какие клетки отвечают за гуморальное звено иммуной реакции человека?

а) макрофаги;

б) Т-лимфоциты;

в) В-лимфоциты;

г) нейтрофилы.

д) эозинофилы.

9) Через какое время после контаминации чаще всего появляются признаки развития инфекции в организме человека?

а) 1-6 часов;

б) 6-18 часов;

в) 24-48 часов;

г) 48-72 часа.

5. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:

· Виды пластических операций;

· Реакция тканевой несовместимости и средства ее предупреждения;

· Консервация органов и тканей;

· Виды тканевой пластики (кожная, мышечная, слойика сухожилия, нерва, сосудов, костная слойика);

· Трансплантация органов (эндокринных желез, почек, печени, сердца, поджелудочной железы, реплантация конечности);

· Основные принципы организации работы отделений трансплантации органов и отделений пластической хирургии.

6 . Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:

Основная литература:

· Загальна хірургія / За ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. – К: „Здоров’я”, 1999.- С. 476-481

· . С.В.Петров Общая хирургия. – Санкт-Петербург: Питер, 2002.- С.674-681; 706-720.

Дополнительная литераура:

· І.П. Черенько, Ж.М.Ваврик Загальна хірургія. – К: „Здоров’я”, 1999. – С. 261-290.

· Я.В.Волколаков Общая хирургия. – Рига:”Звайгзне”, 1989.- С.574-595;

· Матеріали лекції;

7. Необходимый информационный материал.

Терминология:

Аутотрансплантация – донор и реципиент одно и то же лицо;

Изотрансплантация – донор и реципиент однояйцевые близнецы;

Сингенная трансплантация – донор и реципиент родственники 1 степени;

Алотрансплантация (гомотрансплантация) – донор и реципиент принадлежат к одному биологическому виду (от человека к человеку);

Ксенотрансплантация (гетеротрансплантация) – донор и реципиент принадлежат к разным биологическим видам (от животного к человеку);

Протезирование – когда используются синтетические материалы, неорганические вещества;

Реплантация – возвращение утраченного органа (конечности) на свое анатомическое место;

Имплантация – пересадка ткани или органа в толщу тканей или какую-нибудь полость тела;

Ортотопическая трансплантация – пересадка органа с восстановлением бывших топографоанатомических взаимоотношений (предусматривает удаление пораженного органа);

Гетеротопическая трансплантация – пересадка органа в ненормальное ложе (анастомозирование с окружающими сосудами) с оставлением пораженного органа.

8. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:

1) Для закрытия дефекта носа после травмы у больной использовали индийский метод. Ткани какой части тела используют для индийского метода пластики носа?

a) используют кожный лоскут бедра;

б) используют кожный лоскут плеча;

в) используют кожный лоскут передней брюшной стенки;

г) используют кожный лоскут лба;

д) используют кожный лоскут ягодицы.

2) У больного после травмы стопы возникла рана пятки, которая нуждается в пластическом закрытии. Какой из видов кожной пластики наиболее эффективен при пересадке на подобные труднорегенерирующие участки?

a) пересадка кожного лоскута на питающей ножке;

б) свободная пересадка мелкими кусочками кожи;

в) пересадка рогового слоя эпидермиса;

г) пересадка полнослойного лоскута кожи без подкожной клетчатки;

д) пересадка полнослойного лоскута кожи с подкожной клетчаткой.

3) Больному выполнено свободное аутопластичне закрытие раны голени тонким кожным лоскутом. На 3 сутки повязка снята. Какие признаки указывают на начало приживления кожного лоскута?

a) бледность его;

б) покраснение;

в) цианотический вид;

г) отечность с наличием пузырей;

д) гематомы под лоскутом и раневое отделяемое.

4) У больного рана голени с хорошими грануляциями, округлой формы, глубиной до 0,2 см, площадь 0,5 %. Решено выполнить пластическое закрытие раны. Выберите оптимальный способ закрытия такой раны.

a) тонким аутодермальним лоскутом;

б) толстым кожно-подкожным лоскутом ;

в) пересадку лоскута на питающей ножке;

г) ксенотрансплантация кожи свиньи;

д) наложить вторичные швы.

5) После трансплантации органа у больных используют средства для подавления реакции отторжения трансплантата. Какие препараты используют для этого в современной трансплантологии:

a) антибиотики;

б) антисептики;

в) цитостатики;

г) антигистамины;

д) иммуностимуляторы.

6) Больной получил травму ноги. В каких случаях используется пластика сухожилий после травмы?

a) при ампутации пальцев кисти и стопни;

б) при возникновении травматического тендовагинита;

в) при травматических отрывах мышц;

г) при переломах ногтевих фаланг пальцев;

д) при возникновении бурсита.

7) У больного после трансплантации почки возникло осложнение. Какое наиболее неблагоприятное осложнение возникает при тансплантации органов?

a) воспаление пересаженного органа;

б) гемодинамический шок;

в) пневмония;

г) отторжение трансплантата;

д) острая сердечно-сосудистая недостаточность.

8) Для временного закрытия раны голени у больной после ожога использовали подготовленную консервированную кожу свиньи. Какой вид временной пластики использован в данном случае:

a) аутогенная;

б) алогенная;

в) ксеногенная;

г) изогенная;

д) сингенная.

9) У больного с циррозом печени выполнили трансплантацию левой доли печени от однояйцевого близнеца. Пораженную левую долю удалили для размещения трансплантата. Как определить такую трансплантацию по виду взятого пластического материала и в зависимости от размещения его в организме?

a) аутогенная, ортотопическая;

б) изогенная, ортотопическая;

в) ксеногенная, гетеротопическая;

г) изогенная, гетеротопиская;

д) сингенная, ортотопическая.

10) После травматического отрыва пальца кисти больному проведена микрохирургическая операция с восстановлением оторванного пальца. Как называется такое оперативное вмешательство?

a) аутогенная ортотопическая трансплантация пальца;

б) реплантация пальца;

в) имплантация пальца;

г) протезирование пальца;

д) аутогенная гетеротопическая трансплантация пальца.

11) У больной для закрытия раны голени использовали метод перемещения лоскута для закрытия по-Филатову. В чем заключается такой метод пластического закрытия ран?

a) перемещение толстого свободного лоскута;

б) пластика тонким перфорированным аутодермальним лоскутом, взятым с бедра;

в) этапное перемещение лоскута на питающей ножке в виде стебля;

г) свободная пересадка мелкими кусочками кожи;

д) перемещение лоскута на питающей ножке со здоровой голени.

12) Какая основная цель эстетических (косметических) вмешательств в отличие от реконструктивно-пластических?

a) улучшение качества жизни;

б) восстановление утраченной функции;

в) улучшение функции органа;

г) восстановление нормального анатомического строения;

9 . Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов

На занятии надо показать знание классических методов кожной пластики. В перевязочной студенты обследуют больных с трофическими язвами, ранами, ожогами, устанавливают показания к кожной слойике. Необходимо оценить готовность больных к этой операции, при этом используют критерии общего и местного характера. Проводится разбор больного с сосудистой патологией, возможные способы пластических вмешательств у таких больных. Студенты знакомятся с организацией работы отделений трансплантации и пластической (эстетической) хирургии. Знакомятся с основными хирургическими пластическими вмешательствами.

Эталоны ответов к п.4: 1) в; 2) а; 3) б; 4) в; 5) а; 6) в; 7) а; 8) в; 9) в.

Граф логической структуры занятия "Принципы лечения распространенных раневых дефектов. Основы трансплантологии"

Тема №17 Ожоги, от морожения, электротравма

Актуальность темы. Ожоги составляют одну из наиболее актульных проблем современной медицины и хирургической практики. Актуальность проблемы термических поражений определяется относительно высокой частотой их в быту и на производстве, тяжестью ожоговой травмы, сложностью и продолжительностью лечения больных с ожогами, частой инвалидностью, а также сравнительно высокой летальностью.

Актуальность проблемы определяется также ее важнейшим значением для современной военно-полевой хирургии. Статистические данные о месте ожогов в структуре заболеваемости в нашей стране свидетельствуют о том, что они составляют 3-5% среди больных хирургических клиник. Ожоги известные с давних времен, им хирурги всегда уделяли значительное внимание, однако способы и средства лечения долгие года оставались несовершенными, а следствия лечения ожогов были довольно скромными. По сути только за последние 50 лет проблема термической травмы подверглась широкой экспериментальной и клинической разработке как в нашей стране так и за границей, и на сегодняшнее время в изучении ожоговой болезни и в лечении больных с термической травмой достигнуты значительные успехи. Поэтому умение оказания адекватной первой помощи пострадавшему пациенту с термическим поражением - задача каждого медицинского работника.

Отморожение и электротравма также встречаются довольно часто, при этом как в мирное, так и в военное время. Важнейшее значение имеет профилактика этих поражений, в чем значимость медицинского работника исключительно высокая. Рядом со средствами охраны труда, соблюдением техники безопасности видное место занимает санитарно просветительская работа среди населения, а также умение предоставить первую помощь при поражении электрическим током, а также общем и местном охлаждении организма.

1. Общая цель занятия: научиться оценивать тяжесть ожоговой и холодовой травмы, обнаруживать признаки поражения электрическим током и оказывать первую медпомощь пострадавшим.

2. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:

Конкретные цели: Исходные знания и умения:

Уметь: Знать:

1. Выявить этиологию ожогов и 1. Интерпретировать гистологическое определить площадь ожогового строение кожи и ее основне функции

поражения, пользуясь правилом (каф.гистологии)

«девяток» и «ладони» 2. Интерпретировать основы терморе-

2. Пользоваться классификацией ожо- гуляция организма человека, владеть говой болезни и отморожений методами термометрии (кафедра

3. Выявлять клинические признаки нормальной физиологии отморожений и электротравмы, человека)

общего охлаждения, теплового удара, 3.Интерпретировать физиологичес- гипертермического синдрома, кие основы действия электротока определять глубину поражения на организм человека, низкого и

ожоговых ран, определять период высокого напряжения (кафедра ожоговой болезни. нормальной физиологии человека)

4. Научиться диагностировать 4.Интерпретировать физиологические

ожоговый шок и усвоить основные основы регуляции и взаимодействия принципы противошокових мер. дыхательной системы организма и

5. Определить основне принципы кислотно-щелочного состояния крови

лечения отморожений та ожоговых (каф.нормальной физиологии

травм в зависимости от периода человека).

заболевания.

6.Владеть основными средствами

оказания неотложной помощи

больному с электротравмой.

3. Примечание: информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений можно найти в таких пособиях:

· В. Г. Елисеева Гистология.-М.-„ГИМЛ”,1963.- С.418-440;

· б) А.Д. Адо и Л.М.Ишимова Патологическая физиология.-М.:Медицина, 1980.-С.76-80;

· Физиология человека в 3-х томах. Пер. с англ./Под ред. Р.Шмидта и Г.Тевса.-М.: Мир,1996 (Том2, разделы V и VI, том 3, раздел VII);

4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнивая с эталонами ответов:

1. Какой из перечисленных слоев кожи близлежащий к базальному слою эпидермиса?

а) шиповатих клеток;

б) зернистый слой;

в) блестящий слой;

г) роговой слой;

2. Какой из слоев кожи определяет ее рисунок?

а) сосочковий слой дермы;

б) сетчатый слой дермы;

в) базальный слой эпидермиса;

г) роговой слой эпидермиса;

д) зернистый слой эпидермиса;

3. Какой участок тела более всего подвергается отморожению?

а) верхние конечности;

б) нижние конечности;

в) мочка уха;

г) грудная клетка и дыхательные пути;

д) ткани головы;

4. На какой из перечисленных участков тела человека, при определенных равных условиях (одинаковый повреждающий фактор, например, кипяток, одинаковое время экспозиции), ожог будет наиболее глубоким?

а) тыльная поверхность кисти;

б) поясница;

в) наружная поверхность бедра;

г) передняя поверхность шеи;

д) медиальная поверхность бедра;

5. Какая ткань наиболее чувствительна к действию электротока?

а) нервная;

б) соединительная;

в) жировая;

г) костная

д) мышечная;

6. Какой из перечисленных факторов не влияет на тяжесть поражения электротоком?

а) сила тока;

б) напряжение;

в) сопротивление ткани;

д) время прохождения тока;

д) состояние реактивности организма;

е) такого нет.

7. Какой из перечисленных факторов, по вашему мнению, чаще всего вызывает ожоги в быту?

а) кипяток;

б) солнце;

в) кислота;

г) горячий металл;

д) электроток;

8. В каком случае при поражении кипятком будет болем глубокий ожог?

а) если тело свободно от одежды;

б) тело защищено крепкой шерстяной тканью;

в) тело защищено хлопчатобумажной тканью;

г) тело защищено синтетической тканью;

д) тело защищено клееночной тканью;

9. Какой из перечисленных факторов более всего оказывает содействие переохлаждению организма?

а) повышенная влажность окружающей среды;

б) курение;

в) избыточное употребление алкоголя;

г) тяжелая работа;

д) авитаминоз.

5. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:

. Классификация ожогов;

. Критерии определения глубины ожогового поражения;

. Определение ожоговой болезни. Периоды ожоговой болезни, их

клиническая характеристика;

. Предоставление первой помощи при ожогах. Обработка ожоговых ран.

Принципы противошоковой терапии;

. Открытое и закрытое лечения ожоговых ран. Оперативное лечение ожогов:

аутотрансплантация, ксенотрансплантация, гетеротрансплантация кожи,

некротомии, некректомии;

. Определение отморожения и общего замерзания. Принципы первой

помощи;

. Клиника поражений электротоком. Принципы оказания неотложной помощи при электротравме.

6. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:

· Загальна хірургія / За ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. – К: „Здоров’я”, 1999.- С. 269-303.

· С.В. Петров Общая хирургия. –С-Пб.:Питер, 2002.-С.645-704;

7. Необходимый информационный материал:

Ожоги ( Combustio ) – повреждение тканей организма, возникшие вследствие местной высокой температуры, а также химических веществ, электротока и ионизирующего облучения. Вследствие накопления знаний в разделе термической патологии был сформулирован взгляд на то, что ожоги вызывают своеобразной процесс, который охватывает все органы и системы - ожоговую болезнь. Закономерность и специфичность патологических реакций целостного организма на ожоговую травму, его покровов дают основу для того, чтобы считать ожоговую болезнь самостоятельной нозологической единицей. В рамках понятия "ожоговая болезнь" органически объединяются как местные изменения обожженной кожи, так и сложный комплекс вторичных общих изменений. Крайне важно понимать, что изменения органов вторичные по своей сути, часто приобретают самостоятельное значение, определяя течение и следствие ожоговой болезни.

Отморожение ( Congelatio ) – местное повреждение тканей, вызванное их охлаждением. Охлаждение организма - нарушение функций организма вследствие действия низкой температуры. Отморожение представляет собой местное проявления общего охлаждения организма. Под общим охлаждением понимают действие холода, которая не сопровождается снижением температуры тела от нормальной (для человека не ниже 35°). Падение температуры тела ниже этого уровня (гипотермия), если оно вызвано действием холода как повреждающего фактора внешней среды, свидетельствует о том, что компенсаторные механизмы терморегуляции не справляются с его разрушительным действием, в этом случае констатируют переохлаждение организма.

Под замерзанием организма понимают патологическую гипотермию, которая сопровождается опасными нарушениями функций организма вплоть до его гибели. Так для человека снижение температуры в прямой кишке до 17-18 градусов, как правило, является смертельным, до 20 градусов - почти необратимым, до 25 - крайне опасным.

7 . С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:

1. Чем отличается ожоговый шок от травматического?

а. Фазностью хода (эректильная и торпидная фазы);

б. Тяжелым состоянием больного;

в. Болем частым пульсом и низким артериальным давлением;

г. Более сильной плазмопотерей;

д. Гипертермией тела.

2. Какой из перечисленных факторов не оказывает содействия отморожению?

а. Преклонный возраст;

б. Опьянение;

в. Утомление;

г. Пол;

д. Нарушение кровообращения.

3. В стационар поступил больной с химическим ожогом агрессивной жидкостью. Назовите первые средства помощи?

а) Промывание раствором соды;

б) Промывание раствором уксусной кислоты;

в) Промывание проточной водой;

г) Использование антибиотиков;

д) Наложение мазевой повязки.

4. Назовите основной показатель, который позволяет оценить тяжесть ожогового шока кроме показателей гемодинамики?

а) Состояние сознания;

б) Почасовой диурез;

в) Частота пульса;

г) Характер температуры тела;

д) Степень нарушения дыхания.

5. Что является противопоказанием для механической обработки ожоговой поверхности?

а). Ожоговая токсемия;

б). Ожоговый шок;

в). Ожоговая септикотоксемия;

г). Ожоговое истощение;

д). Гнойно-резорбтивная лихорадка.

6. Изменение каких показателей крови происходит в стадии острой ожоговой токсемии?

а) лейкоцитов и СОЕ;

б) лимфоцитов;

в) эритроцитов;

г) гранулоцитов;

д) снижение гематокритного числа.

7. Назовите этап забора кожи при пересадке кожи по методу Тирша?

а) С помощью бритвы проводят тонкие продольные срезы эпителия кожи, которые проходят через мальпигиев слой и только частично захватывает собственно кожу;

б) Небольшие участки эпидермиса пересаживают на подготовленную поверхность;

в) Высекают ленты кожи вместе с сосочковим слоем;

г) Высекают ленты кожи на всю ее толщину без подкожной жировой клетчатки;

д) Высекают кусочки кожи на всю ее толщину с подкожной жировой клетчаткой.

8. В чем основная суть пластики кожи по методу " почтовых марок"?

а) Дерматомом выкраивают ленты кожи до сосочкового слоя;

б) Дерматомом выкраивают ленты эпидермально-дермального слоя

кожи, готовят из него квадратные кусочки, которые в шахматном

порядке накладывают на раневую поверхность (поверхность больного);

в) Готовят небольшие кусочки эпидермиса и пересаживают;

г) Высекают ленты кожи на всю ее толщину без подкожной жировой

клетчатки;

д) Высекают ленты кожи на всю ее толщину с подкожной жировой

клетчаткой.

9. Что представляет собой методика кожной пластики по Зенткевичу?

а) Иссечение лезвием безопасной бритвы лент эпидермально-дермального

слоя и пересадка;

б) Пересаживают кусочки эпителия разных размеров;

в) Высекают ленты кожи на всю толщину с подкожной жировой

клетчаткой;

г) Дерматомом Колокольцева готовят лоскуты разных размеров и формы

10. Какие из перечисленных препаратов необходимо в первую очередь ввести больному с ожоговым шоком?

а). Сердечные;

б) Обезболивающие;

в) Противовоспалительные;

г). Снотворные;

д). Гипотензивные.

11. Какой курс лечения с целью реабилитации необходимо провести больному с посложоговыми рубцами верхних конечностей?

а) Антибактериальную терапию;

б). Физиотерапию и ЛФК;

в). Гормональную терапию;

г). Ферментную терапию;

д). Криотерапию.

12. Какое напряжение электротока является смертельным для человека?

а). 50 вольт;

б). 100 вольт;

в). 150 вольт;

г). 170 вольт;

д). 200 вольт.

14. Что представляют собой современные принципы обработки ожоговой поверхности?

а). Обработка ее раствором хлорамина;

б). Обработка ее раствором спирта и танина;

в). Обработка раствором перекиси водорода;

г). Орошение и обработка новокаином или фурацилином с удалением

некротических тканей и наложением повязки с раствором новокаина;

д). Наложение на ожоговую поверхность асептической повязки.

15. Что представляет собой ранняя некрэктомия при ожогах?

а). Удаление некротических тканей при ожогах І - ІІ степени;

б). Удаление отслоенного эпидермиса при ожогах ІІ степени;

в) Удаление мальпигиевого слоя при наличии множественных кровоизлияний при ожогах ІІ степени;

г). Удаление некротических тканей при ожогах ІІІ - ІV степени;

д). Удаление сосочкового слоя кожи при его поражении.

16. Какие органы и системы в первую очередь страдают при отморожении?

а). Центральная нервная система;

б). Опорно-двигательный аппарат;

в). Ретикуло-эндотелиальная система;

г). Мышечная система;

д). Гуморальная система.

17. Охарактеризуйте изменения, которые характерные для отморожения ІІ степени?

а) Бледность кожи без деструктивных изменений в ней;

б) Отслоение эпидермиса с образованием пузырей;

в) Некроз поверхностных слоев кожи и мальпигиевого слоя;

г) Некроз собственно кожи на подкожной клетчатки.

18. Какие изменения в организме человека наступают в первую очередь при отморожении?

а) нарушение или прекращение кровообращения;

б) нарушение терморегуляции;

в) нарушение нервной системы;

г) нарушение лимфооттока;

д) нарушение сердечной деятельности.

19. Чем клинически в первую очередь проявляется отморожение?

а) Отсутствием или снижением болевого синдрома;

б) Высокой лихорадкой;

в) Тяжелой интоксикацией;

г) Нарушением водно-солевого обмена;

д) Потерей сознания.

20. Какие изменения ожидаются в общем анализе крови у больных с большим ожогом через 2 часа после травмы?

а). Эритроцитоз;

б) Лейкопения;

в) Лимфопения;

г). Эозинофилия;

д). Ускоренное СОЕ.

8. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов:

На занятии разбирают наиболее распространенные методы определения площади ожогов - правило " девяток", правило"ладони", по схеме Постникова. В палате или перевязочной необходимо самостоятельно обследовать пострадавших с разными видами ожогов, собрать анамнез, выяснить особенности течения ожоговой болезни. После обследования больных студенты принимают участие в перевязках, во время которых необходимо дать характеристику ожоговой раны, определить площадь и глубину поражения. На занятии обследуют 2-3 больных с разными периодами ожоговой болезни. После обследования больных приступают к их разбору. Составляют конкретный план лечения больных в зависимости от вида ожога и его глубины. Необходимо рассмотреть открытые и закрытые методы лечения ожогов. Необходимо подчеркнуть, что основным методом консервативного лечения является закрытый метод. Открытый метод используют при ожогах лица, шеи, промежности. Важно подчеркнуть необходимость использования наркоза при перевязках больных с большими и глубокими ожогами. Характеризуют оперативный метод лечения ожогов и показание к нему. Рассматривают виды операций - некротомию, аутопластику, ксенопластику, ампутацию конечности. Кроме местных методов лечения ожогов рассматривают общие средства лечения обожженных - повышение реактивности организма, предупреждение и лечение инфекционных осложнений, анемии, истощения.

Студенты также обследуют 2-3 больных с отморожениями, изучают их этиологию и степень поражения. Необходимо обратить внимание на скрытый и реактивный периоды отморожений. Очень важно знать, что достоверно степень отморожения можно определять лишь через 5-7 дней после отморожения. При разборе больных необходимо остановиться на методах оказания помощи в скрытом периоде и после согревания и характере лечебных мероприятий в течение первых 5-7 суток до выявления степени отморожения - (асептические и спиртовые повязки, блокада по О.В. Вишневскому, противостолбнячная сыворотка). При лечении в поздние сроки необходимо разобрать виды операций - некротомию, некректомию, ампутацию и лечение глубоких отморожений. Изучают значение кожной пластики в лечении отморожений.

Повреждение электротоком разбирают с помощью таблиц, специальных учебных стендов, мультимедийной презентации. Реанимационные мероприятия проводят на фантоме.

Эталоны ответов к п.4 : 1(а); 2(а); 3(в); 4(а); 5(а); 6(е); 7(а); 8(б); 9( а).

Алгоритм неотложных мероприятий у больных с ожогами, отморожениями и електротравмой

О Ж О Г О В А Я Б О Л Е З Н Ь

Схема к занятию „ Ожоги, отморожение, электротравма ”

О Ж О Г И

Площадь поражения – определяется при помощи правила "девяток", правила "ладони", методом Вилявина и Постникова

Осложнения ожоговой болезни – пневмонии, гепатиты, нефриты, артриты, ожоговое истощение, ожоговый сепсис (ранний и поздний),ожоговые контрактуры.

ОТМОРОЖЕНИЕ

ЭЛЕКТРОТРАВМА

Граф логической структуры занятия „ Ожоги, отморожение , электротравма ”

Тема №18."Семиотика и диагностика повреждений костей и суставов".

1. Актуальность темы. Техническая оснащенность производства и быта, которая постоянно развивается, к сожалению, не оказывает содействия снижению травматизма. Травматизм забирает человеческую жизнь, здоровье, наносит огромные убытки государству в виде утраченных дней нетрудоспособности. В связи с этим, успешное лечение переломов и вывихов приобретает большую актуальность. Актуальность проблемы еще более возрастает в связи с ее оборонительным значением. Поэтому знание основ диагностики и оказания первой медпомощи больным с переломами и вывихами костей и суставов является обязательным для врача любой специальности.

2 . Общая цель занятия:

· Овладеть методикой обследования пострадавшего с переломами и вывихами и методикой чтения рентгенограмм при этой патологии. Усвоить принципы первой медпомощи больному с переломами костей и вывихами суставов, овладеть при этом методами транспортной иммобилизации

3. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели, исходные знания и умения

4 . Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах нормальной анатомии и физиологии человека при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений можно найти в таких пособиях:

П.П. Шапаренко, Л.П. Смольський. Анатомія людини.-К: Здоровُя, 2005.- Т 1.- С. 36-115, 130-200; Т2.- С. 323-370.

5. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:

6. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:

· Значение переломов и вывихов в структуре травматизма. Причины переломов и вывихов;

· Клинические признаки переломов и вывихов. Классификация переломов и вывихов. Осложнение переломов и вывихов;

· Методы обследования больных с переломами и вывихами. Значение рентгенологического метода обследования в их диагностике.

· Рентгенологическая семиотика повреждения костей и суставов.

7. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:

Основная литература:

· Загальна хірургія / За ред. С.П. Жученка, М.Джеліби, С.Д.Хіміча.-К.Здоров’я, 1999. - С. 225-240;

· С.В.Петров Общая хирургия.-Санкт-Петербург: Питер, 2002.- С. 472-509.

Дополнительная литература:

· П. Черенько, Н.Н. Ваврик Загальна хірургія. -К. Здоров’я, 1999. - С. 190-217;

· Я.В.Волколаков Общая хирургия. – Рига: "Звайгзне", 1989. - С. 322-360;

· В.А.Дьяченко Рентгендиагностика заболеваний костей и суставов. - М. "Медгиз", 1958. - С.17 - 53;

8 . Необходимый информационный материал.

Перелом кости (Fractura) - частичное или полное нарушение целостности кости, которое вызвано быстро действующим усилием, которое сопровождается повреждением мягких тканей, или возникло в результате патологического состояния кости (опухоль, остеомиелит и т.д.).

Вывих (Luxatio) - смещение суставных поверхностей костей, которое приводит к нарушению функции сустава.

При сращении костей отмечают следующие варианты последствий переломов:

1) Полное анатомическое и физиологическое восстановление органа;

2) Полное анатомическое восстановление, но ограниченная или плохая функция;

3) Неудачное анатомическое восстановление, но удовлетворительная, или хорошая функция;

4) Неудачное сращение костей с нарушением функции. Укорочение конечности, деформации, продолжительное сращение;

5) Отсутствие сращения (псевдоартроз).

Осложнения могут быть местными и общими и зависят от таких причин: сопутствующие перелому кости повреждения окружающих органов и тканей; неправильное размещение отломков, продолжительная бездеятельность органа и неправильная методика лечения (неполноценная фиксация).

Общие осложнения делятся на три группы: 1) нарушения со стороны окружающих тканей (перелом черепа и повреждение мозговых оболочек, перелом ключицы и повреждение сосудисто-нервного пучка и т.д.); 2) статические нарушения - укорочение, деформации (неправильное положение отломков, недостаточная репозиция и фиксация приводят к несрастанию перелома, развитию ложного сустава или избыточной мозоли, деформации и укорочению конечности). Необоснованно продолжительная иммобилизация и бездеятельность органа приводят к нарушению кровообращения, отеку, тромбозу сосудов, атрофии мышц, пневмониям, пролежням, тугоподвижности суставов, зудековской атрофии костей (декальцификация и стертость структуры кости); 3) инфекция местная и общая (развитие остеомиелитов при лечении переломов открытым путем или вытягиванием, инфекционные осложнения открытых переломов и т.д.)

Местные осложнения характеризуются упорными, иногда на протяжении нескольких лет, болями, отеком и цианозом, мышечной слабостью, ишемической контрактурой Фолькмана, прогрессирующей мышечной атрофией, тугоподвижностью суставов, замедленным образованием костной мозоли и др.

Причины несрастания переломов :

Ложный сустав (псевдоартроз) - стойкая ненормальная подвижность на протяжении кости. Он характеризуется образованием неестественного сустава в участке диафиза кости и всегда является функционально невыгодным для больного. Этим он отличается от нового сустава (неоартроза ), который развивается всегда близ естественного сустава, вследствие функционального приспособления вывихнутого или сломанного суставного конца кости к новым анатомическим отношениям и остается функционально удобным для больного. Поэтому ложный сустав, как правило, развивается при переломах, а неоартроз при вывихах, или околосуставных переломах.

9. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:

10. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов.

Студенты проводят самостоятельное обследование пострадавшего с переломом или вывихом. Необходимо обратить внимание на особенности методики обследования травматологического больного - немедленное установление диагноза и предоставление неотложной помощи пострадавшему, сокращение срока диагностического периода и др. Анамнез собирается по общепринятой схеме, но обращается особое внимание на некоторые моменты.

1) Обстоятельства, при которых случилась травма: положение тела, конечности в момент травмы;

2) Место приложения удара и силы последнего;

3) Характер, локализация, интенсивность боли;

4) Степень нарушения функции (мог ли пострадавший пользоваться конечностью и в какой мере);

5) Слышал ли хруст;

6) Какая предоставлена первая помощь при поступлении в стационар;

7) Подробно о перенесенных заболеваниях (остеомиелит, рак и т.д.), заболевание на момент обследования;

8) Бытовые условия для решения вопроса о необходимости госпитализации (в каком дому живет, этаж, с кем проживает).

Проводится обследование общего состояния пострадавшего (пульс, дыхание, артериальное давление) и всех систем организма. Осмотр места повреждения необходимо проводить при хорошем равномерном освещении и сравнение обеих конечностей при травме. При осмотре отмечают: а) деформацию или изменение конфигурации конечности (наличие выступов, искривлений, впадений, изменения положения конечности и отдельных ее частей, изменения оси, укорочение); б) припухлость в участке конечности, степень ее распространения, состояние и цвет кожных покровов (бледность, цианоз, кровоизлияние, пузырь, ссадина); в) нарушение активной функции (поднимание всей конечности в исправленном положении, объем движений во всех суставах).

При осторожной пальпации определяют следующее: а) локальную болезненность, болезненность в месте перелома при нагрузке по оси конечности и при сдавливании парных костей (голень, предплечье) вдали от места перелома; б) костную крепитацию; в) патологическую подвижность (вместе с тем разбирают условия, при которых два последних симптома отсутствуют); г) пассивные движения всех суставов пострадавшей конечности; д) состояние периферических сосудов (пульс), нервов (чувствительность, рефлексы, парезы, паралич) и суставов (выпот).

Проводят измерение конечности сантиметровой лентой для определения степени укорочения и увеличения объема конечности. На основе данных анамнеза и объективного обследования студенты должны поставить клинический диагноз и обосновать его (открытый или закрытый перелом, его локализация, смещение отломков). Диагноз должен быть подтвержден дополнительными методами обследования - рентгенограммами и данными лабораторных исследований. Заключительная часть занятия посвящается изучению и чтению рентгенограмм при переломах и вывихах.

При подготовке к занятию обращают внимание на то, что перелом должен быть распознан клинически, а данные рентгенограмм лишь оказывают содействие его уточнению и характеризуют смещение отломков. Рентгенограмма проводится обязательно в двух проекциях (передне-задней и боковой). На снимках длинных трубчатых костей необходимо захватить какой-нибудь из близлежащих суставов для определения локализации перелома (верхняя, средняя, нижняя треть кости). Дальше разбирают рентгенограммы разных видов переломов и степень смещения отломков (в зависимости от места прикрепления мышц и места приложения удара).

Эталоны ответов к п.4 : 1)в; 2)а; 3)в; 4)б; 5)а; 6)д; 7)б; 8)а;

Граф логической структуры занятия: ” Семиотика и диагностика повреждений костей и суставов "

Содержательный модуль 6. Семиотика хирургической инфекции

Конкретные цели:

- уметь диагностировать изменения в тканях, которые возникли под влиянием хирургической инфекции;

- уметь распознавать протекание острой, хронической, специфической и неспецифичной хирургической инфекции, интерпретировать их клинические проявления;

- интерпретировать принципы оперативного и консервативного лечения хирургической инфекции;

- владеть методами специфической и неспецифичной профилактики хирургической инфекции;

- уметь провести экстренную профилактику столбняка