4.5.2. Психопатии
Узловым моментом формирования характера, согласно С. Л.Рубинштейн, является превращение ситуационных мотивов, отражающих обстоятельства, в которых личность оказалась по ходу жизни, в устойчивые личностные побуждения к тому или иному поведению. Под характером можно понимать иерархическую систему обобщенных мотивов, которые обобщаются под влиянием внешних обстоятельств. Мотив становится характерологическим свойством личности, когда он генерализуется по отношению к ситуации, в которой появился, распространившись на все ситуации, сходные с первой. Обобщенный мотив, как было показано выше, превращается в способ поведения, не выражающий непосредственно личные побуждения. Просто разные побуждения, сходные по содержанию, могут быть реализованы этим общим способом. Это обстоятельство определяет то, что обобщенные способы поведения могут не совпадать с текущим содержанием актуального мотива. А это, в свою очередь, при закреплении в структуре личности, делает ее поведение неадаптивным по отношению к изменчивым социальным ситуациям. В этом смысле способы поведения становятся патологическими. А характер как система таких способов становится патологическим характером, или психопатией — патохарактерологическим расстройством личности.
Долгое время в клинической психологии патохарактерологические расстройства называли «психопатиями». Первоначально в органической парадигме клинической психологии под психопатиями понималось любое болезненное состояние психики, для которого не были известны истинные (т. е. органические) причины расстройства. В дальнейшем значение этого термина было ограничено сферой безнравственного поведения, связанного с пониженной эмоциональностью, ослаблением чувства вины и совершением противоправных действий.
Психогенные патохарактерологические формирования личности представляют собой становление незрелой личности у детей и подростков в патологическом, аномальном направлении под влиянием хронических патогенных воздействий отрицательных социально-психологических факторов (неправильного воспитания, длительных психотравмирующих ситуаций, прежде всего вызывающих патологические ситуационные реакции личности). Это понятие тесно связано с разработкой представлений о возможности возникновения под влиянием неблагоприятных факторов микросоциальной среды стойкой приобретенной патологии личности — «реактивной психопатии» по Краснушкину, «краевой психопатии» по Кербикову.
Психопатии — это патологические характеры сформировавшиеся под влиянием различных неблагоприятных (врожденных или приобретенных) факторов на основе аномалий высшей нервной деятельности.
Под психопатиями в клинической психиатрии понимают патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада личности, тотальностью и выраженностью патологических расстройств, в той или иной мере препятствующих полноценной социальной адаптации субъекта.
Слово «психопатия» в переводе с греческого означает страдание души, то есть душевную болезнь.
Первая монография, посвященная психопатиям, принадлежит В.М. Бехтереву и вышла в свет в 1886 г. Однако поворотным пунктом в изучении психопатии стало появление в первой трети прошлого века двух основополагающих для изучения это проблемы работ — немецкого психиатра Курта Шнейдера и классика отечественной психиатрии П.Б. Ганнушкина (1875-1933), который специально подчеркивал, что о психопатии можно говорить только в том случае, когда вся личность во всех ее проявлениях представляется аномальной, и что отдельные патологические черты еще не дают основания судить о всем характере как о патологическом. Психопатический характер П.Б. Ганнушкин рассматривал не как нечто застывшее, а как меняющееся под влиянием условий жизни. Он впервые обосновал принцип динамичности в учениях о психопатиях. В этой связи П.Б. Ганнушкин рассматривал психопатии как сплав врожденных и приобретенных особенностей личности, как выраженность аномальных особенностей характера, когда, во-первых, более или менее грубо нарушается адаптация, приспособление к среде; во-вторых, когда эти особенности тотальны, т.е. задают тон всему психическому складу человека; в-третьих, когда они относительно стабильны и малоообратимы.
В 50-60-е годы прошлого столетия много внимания уделял разработке учения о психопатиях О. В. Кербиков, который занимался вопросами динамики психопатий, возможностью их психогенеза и др.
Следует отметить, что история учения о психопатиях прошла довольно сложный и запутанный путь, а их трактовка и классификация еще и сегодня далеки от окончательного решения и до сих пор не имеют, по существу, общепринятых определенных критериев. Начиная от французского психиатра прошлого века Б.Мореля, рассматривавшего психопатии как проявление свойств наследственной дегенерации, и итальянского психиатра и криминолога Ч. Ломброзо, развивавшего концепцию о врожденных преступниках, и кончая частью представителей современной зарубежной науки, можно проследить явную тенденцию части ученых, преимущественно зарубежных, связывать возникновение патологических характеров в большей мере с врожденными качествами нервной системы. Отсюда ими делается научно необосованный вывод: ни устранить, ни существенно изменить ни одну из многочисленных форм психопатий невозможно.
Подобное толкование аномалий характера приводит к биологизации социальных явлений и вряд ли целесообразно. Соответственно рождаются и классификации психопатий, включающие для обозначения патологических характеров термины «врожденные бродяги», «проститутки», «антисоциальные», «враги общества» и т. п.
Во многих исследованиях делается попытка проводить анализ характера здорового субъекта через анализ вариантов патологии. Так, например, А.Е. Личко пишет, что «...значительно чаще формирование приобретенной психопатии происходит, когда в преморбиде личность принадлежит к крайним вариантам нормы».
В отечественной клинической психологии существует традиция схоластического деления психопатий на органические (психопатоподобные расстройства) и неорганические (собственно психопатии). Однако такое разделение сомнительно с точки зрения феноменологии (проявления) нарушений. Кроме того, методы коррекции и социальные последствия органических и неорганических психопатий полностью совпадают.
При психопатиях нет признаков органического поражения головного мозга, о чем, в частности, говорит факт достаточно высокого развития интеллектуальных функций. Аномалии же высшей нервной деятельности могут проявляться в явной неуравновешенности основных нервных процессов и их чрезвычайной подвижности, в утрированном преобладании деятельности одной из сигнальных систем или в недостаточной регуляции подкорковых функций. Перечисленные аномалийные качества, выступая комбинированно, в разнообразных сочетаниях, и обусловливают ту или иную форму психопатии. Подобно тому как это имеет место в темпераментах, при психопатиях наряду с достаточно четко очерченными формами встречаются и смешанные, при которых сочетаются признаки различных видов.
При этом необходимо оговориться, что в повседневном общении нередко можно встретить людей, которые совершают те или иные поступки, иногда даже идущие вразрез с общепринятыми моральными и этическими установками (например, хулиганство, грубость и т.п.). У обычных людей подобное поведение — эпизод в жизни, который может быть связан с некоторыми обстоятельствами — алкогольным опьянением, сильной усталостью, нерегулярным сном, недостаточным питанием и т. п. Наоборот, при психопатиях склонность к необычному, странному поведению, к резким изменения настроения без соответствующих к тому причин является неотъемлемым свойством личности, постоянным ее качеством. Это и накладывает известный отпечаток на всю жизнь такого человека.
Соответственно этому психопатическими называются личности, с юности, с момента формирования представляющие ряд особенностей, которые отличают их от так называемых нормальных людей и мешают им безболезненно для себя и для других приспособляться к окружающей среде. Присущие им патологические свойства представляют собой постоянные, врожденные свойства личности, которые хотя и могут в течение жизни усиливаться или развиваться в определенном направлении, однако обычно не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям. Надо добавить при этом, что речь идет о таких чертах и особенностях, которые более или менее определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный уклад свой властный отпечаток, ибо существование в психике того или иного субъекта вообще каких-либо отдельных элементарных неправильностей и уклонений еще не дает основания причислять его к психопатам. Таким образом, психопатии — это формы, которые не имеют ни начала, ни конца; некоторые психиатры определяют психопатические личности, как постоянных обитателей области, пограничной между душевным здоровьем и душевными болезнями, как неудачные биологические вариации, как чрезмерно далеко зашедшие отклонения в сторону от определенного среднего уровня или нормального типа. При определении психопатий можно также исходить из практического признака, выдвигаемого Шнейдером (Schneider), по словам которого, «психопатические личности — это такие ненормальные личности, от ненормальности которых страдают или они сами, или общество». Надо добавить, что это — индивидуумы, которые, находясь в обычной жизни, резко отличаются от обыкновенных, нормальных людей, они легко вступают в конфликт с правилами общежития, с законом, но оказавшись, добровольно или по приговору суда, в стенах специального заведения для душевнобольных не менее резко отличаются и от обычного населения этих учреждений. Количественная сторона дела, степень психопатичности, если можно так выразиться, конечно, может быть настолько велика, что при наличности этой степени психопат может быть очень далек от пограничной полосы и целиком подлежать закрытому психиатрическому учреждению — однако очень большое количество психопатов находится именно на границе между больными и здоровыми.
Поведенческие расстройства при психопатиях с импульсивностью, агрессивностью, пренебрежением к существующим морально-этическим нормам обусловливают социальный аспект этой проблемы. Еще в первых клинических описаниях аномалий личности (Кандинский, Бехтерев) обращали внимание на те характерологические черты, которые могут иметь значение для формирования преступного поведения: проявляющаяся с детства жестокость по отношению к людям и животным, эгоизм, отсутствие сострадания, наклонность ко лжи и воровству, неуравновешенность эмоций, нарушение нормального соотношения между силой внешних раздражителей и реакцией на них, патология влечений.
Проблема психопатии в детском и подростковом возрасте является спорной в связи с незрелостью, несформированностью структуры личности в эти периоды жизни. Тем не менее исследования ряда отечественных психиатров (Сухарева и др.) показали существование ряда форм психопатий, прежде всего конституциональных («ядерных») не только в подростковом, но и в детском возрасте. В детском возрасте (примерно к 11-12 годам), по мнению Личко, проявляются основные компоненты психопатий импульсивного и шизоидного типа, а у старших подростков — признаки неустойчивого, истерического и гипертимного типа.
Психопатия — это аномалия характера, неправильное, патологическое развитие, характеризующееся дисгармонией в эмоциональной и волевой сферах. Этиология психопатий связывается либо с генетическими, наследственными факторами, либо с экзогенными факторами, действующими на ранних этапах онтогенеза; не исключаются также возможности формирования психопатии под влиянием длительно действующих и деформирующих развитие личности ребенка средовых факторов. Большое значение в этом отношении имеют дефекты воспитания.
Существуют различные классификации психопатий. Одни авторы (Крепелин, Ганнушкин) исходят из положения о том, что при психопатиях происходит количественное заострение и усиление тех или иных черт характера; поэтому они распределяют все психопатии по группам, соответствующим классификациям человеческих характеров. Другие исследователи (Певзнер, Сухарева) пытаются классифицировать психопатии по этиологическому признаку. В третьем случае типология основана на обобщении двух предыдущих классификаций (Личко, Ковалев). Несмотря на разнообразие классификаций, сложности механизмов возникновения и развития, клинико-психологическая структура отдельных вариантов психопатий описывается достаточно сходно. В особенности это касается психопатий детского возраста.
Принята следующая систематика психопатий:
• конституциональные, имеющие наследственное происхождение: степень их тяжести в значительной мере определяется влиянием среды; для каждого типа этого вида психопатий имеется свой критический возраст, на который падает развертывание психопатических черт;
• органические, при которых аномалии характера развиваются вследствие действий на формирующийся мозг внутриутробных и ранних послеродовых вредностей, приводящих к тяжелым токсикозам, родовым травмам, истощающим соматическим заболеваниям.
К конституциональным психопатиям относятся: шизоидная, эпилептоидная, циклоидная, психастеническая и истероидная психопатии.
Шизоидная психопатия. Ребенку с шизоидным типом психопатии присущи черты аутизма. Его эмоциональная сфера характеризуется дисгармоничным сочетанием повышенной чувствительности и ранимости в отношении собственных переживаний с холодностью и безразличием в отношении переживаний окружающих. Характерно раннее возникновение интеллектуальных интересов. Несмотря на обычно высокий интеллект, эти дети нередко являются предметом насмешек одноклассников из-за неконтактности, эмоциональной неадекватности, плохой ориентировки в конкретной ситуации.
Эпилептоидная психопатия. Имеет много общего с эпилепсией, однако отличается от нее отсутствием судорожных расстройств и явлений слабоумия. При эпилептоидной психопатии речь идет о стойких характерологических особенностях в виде напряженности эмоций и влечений, немотивированных колебаниях настроения. Уже в раннем дошкольном возрасте для таких детей характерны бурные и затяжные аффективные реакции. В более старшем возрасте на первый план выступают агрессивность, мстительность, злопамятность. В детском коллективе они трудны не только из-за своих аффективных вспышек, но и из-за постоянной конфликтности, связанной со стремлением к самоутверждению и жестокости. Чем меньше возраст, в котором появляется данная форма психопатии, тем тяжелее ее последствия.
Циклоидная психопатия. При данном варианте психопатии имеется склонность к периодическим сменам настроения, в детском возрасте диагносцируется редко.
Психастеническая психопатия. В дошкольном возрасте у таких детей наблюдаются страхи, тревожные опасения, легко возникающие по любому поводу, боязнь нового, незнакомого. Навязчивости и чрезвычайная нерешительность при необходимости принятия решений крайне затрудняют адаптацию. В школьном возрасте проявляется ипохондрия — боязнь за свое здоровье и здоровье близких. Как компенсаторное образование, связанное с тревогой перед всем новым и неизвестным, возникает болезненная педантичность.
Истероидная психопатия. Обусловлена негрубыми экзогенными вредностями, перенесенными в раннем детстве. Представляет собой вариант дисгармоничного инфантилизма и чаще наблюдается у девочек. Основной характеристикой истероидной психопатии является эгоцентризм, то есть стремление быть в центре событий, обращать на себя внимание окружающих. С ранних лет наблюдается капризность; девочки нередко стремятся привлечь к себе внимание различными вымыслами и фантазиями. Они очень ревнивы к похвалам в адрес других, из-за чего вступают в конфликты с окружающими. В школьном возрасте стремление привлечь к себе внимание проявляется также в характере одежды и прически. Неспособность к волевому усилию приводит к тому, что даже при хорошем интеллекте у лиц с истероидными чертами успехи в учебе значительно ниже возможностей. Конфликты вероятны не только с одноклассниками, но и с учителями. В подростковом возрасте типичны кокетство, склонность к интригам и сплетням. Эгоцентризм делает их чуждыми к переживаниям и трудностям близких, друзей, они сосредоточены только на своих переживаниях и интересах.
Органические психопатии связаны с ранним поражением нервной системы во внутриутробном периоде, при родах, в первые годы жизни. Проявления психопатии обычно начинаются с раннего детства: отмечаются непоседливость, крикливость, суетливость, желание все трогать руками, отсутствие чувства дистанции со взрослыми, аффективные вспышки, бурные истерические реакции. Постоянное стремление к движению сочетается с задержкой развития элементарных двигательных навыков, с моторной неловкостью. С началом полового созревания эти нарушения сглаживаются.
Органическая психопатия может быть эпилептоидного и истероидного типа. При эпилептоидном типе с детства преобладает своеобразная аффективность, могут выявляться нарушения влечений, усиливающиеся в подростковом возрасте. Аффекты отличаются бурным проявлением и быстрым истощением. Нарушения влечений чаще всего характеризуются садистскими склонностями и бродяжничеством. Аффективность и расстройства влечений становятся основой для формирования нарушений поведения в виде делинквентности, алкоголизации. При истероидном типе органической психопатии с детства наблюдаются бурные истерические реакции по незначительным поводам — при малейшей угрозе наказания или отказе в исполнении желаний. В подростковом возрасте — безудержное хвастовство, малоправдоподобные фантазии.
Длительное неблагоприятное воздействие психотравмирующих факторов на мозг ребенка может вести к необратимой перестройке его эмоционально-волевой сферы и личности в целом. Биологические предпосылки в виде темперамента, определяющего силу, уравновешенность, подвижность психических процессов, составляют ту генетическую основу высшей нервной деятельности, на базе которой в процессе социализации личность складывается под влиянием внешных условий. В детском возрасте основным социальным фактором, формирующим индивидуальность, является воспитание и обучение. Ввиду незрелости эмоциональной сферы и психического склада ребенка в целом, неблагоприятные условия внешней среды, действующие достаточно длительное время, могут привести к стойкому изменению личности.
В качестве факторов, предрасполагающих к патологическому формированию личности под влиянием неблагоприятной среды, отмечаются:
• органическая церебральная недостаточность остаточного характера;
• акцентуация характера;
• дисгармоническое протекание периода полового развития.
Выделяют два механизма формирования патохарактерологического развития:
• закрепление патологических реакций отказа, оппозиции, гиперкомпенсации, имитации и др., возникающих в ответ на психотравмирующие воздействия и становящихся впоследствии свойствами личности;
• непосредственное подкрепление отрицательными воздействиями тех или иных патологических черт характера (возбудимости, истероидности и т.д.).
При анализе патохарактерологического формирования личности выделяют 4 основные варианта: аффективно возбудимый, тормозимый, истероидный, неустойчивый. Каждый из этих вариантов связан с определенными особенностями неблагоприятной среды.
Аффективно возбудимый вариант патохарактерологического формирования личности обусловлен воздействиями неблагоприятной среды: длительные конфликтные ситуации, алкоголизм родителей, ссоры, агрессивность членов семьи по отношению друг к другу. В таких семьях у ребенка развиваются черты аффективной взрывчатости, склонность к разрядке раздражения, гнева, повышенная готовность к конфликтам. Эти черты формируются или как имитация аналогичного поведения взрослых, или как закрепление реакции протеста. Постепенное изменение темперамента характеризуется сдвигом настроения в сторону угрюмости, нередко злобности.
Тормозимый вариант патологического развития личности чаще формируется в условиях такого типа гиперопеки, при котором авторитарность, деспотичность воспитания подавляют в ребенке самостоятельность, инициативность, делая его робким, застенчивым, обидчивым, а в дальнейшем — пассивным и неуверенным в себе. К тормозимому варианту по условиям возникновения и клинико-психологической структуре близко так называемое невротическое формирование личности, возникающее в тех случаях, когда длительная психотравмирующая семейная ситуация приводит к развитию у ребенка невроза, а затем и к формированию таких личностных черт, как боязливость, ипохондричность, склонность к беспокойству и тревоге. Невротическое развитие личности часто возникает у соматически ослабленных детей прддеблагоприятныхсредовых условиях.
Истероидный вариант патологического развития личности чаще наблюдается у девочек и возникает в семьях, где ребенок воспитывается в изнеженной обстановке в условиях гиперопеки, неправомерно завышенной оценки его внешности и способностей (воспитание по типу «кумира семьи»). Однако этот вариант может также возникнуть и в семьях, имеющих длительную конфликтную ситуацию, как реакция протеста.110
В отличие от психопатий при психопатоподобных состояниях происходит не нарушение процесса формирования личности, а ее «поломка», дефект, связанный с экзогенным (инфекционным, травматическим и др.) повреждением механизмов и структур формирующейся личности. Общей основой этих состояний является вариант органического психосиндрома, характеризующийся дефектом эмоционально-волевых свойств личности.
Психоорганический синдром — симптомокомплекс нарушения памяти, интеллекта и эффективности, характеризующийся истощаемостью психических процессов, недостаточностью активного внимания, снижением памяти, прежде всего, расстройством процессов произвольного запоминания и воспроизведения, снижением уровня аналитико- синтетическои деятельности мышления с тенденцией к ориентации на конкретно-ситуативные признаки явлений. Этот синдром характеризуется особенностями эмоциональности, связанными с недостаточным контролем над эмоциями, их периодическим отреагированием в виде своеобразных аффективных «разрядок», тенденцией к формированию дисфории — периодов тоскливо-злобного настроения с постепенно, исподволь накипающим раздражением и бурными аффективными «разрядками», регулирующими «эмоциональный гомеостаз».