БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
"Нефротический синдром. Амилоидоз почек"
МИНСК, 2008
Нефротический синдром – прогностически неблагоприятное состояние.
Нефротический синдром (НС) – это клинически-лабораторный симптомокомплекс, включающий:
· массивную протеинурию (более 3,5 г/сут);
· нарушения белково-липидного обмена (гипоальбуминемия, диспротеинемия, гиперлипидемия, липидурия);
· отеки (вплоть до анасарки).
· встречается у больных с различными заболеваниями почек примерно в 20%;
· может встречаться как при первичных заболеваниях почек, так и при системных заболеваниях (вторично).
ПРИЧИНЫ НС
преобладание (%)
первичные заболевания клубочка: детивзрослые
мембранозный ГН 5 40
липоидный нефроз 65 15
ФСГС 10 15
МПГН 10 15
пролиферативный ГН 10 23 (очаговый, "чисто мезангиальный", IgA-нефропатия)
системные болезни:
1) СД
2) амилоидоз
3) СКВ
еще:
· лекарственные средства (золото, пенициллины, "streetheroin");
· инфекции (малярия, сифилис, гепатит В, СПИД);
· злокачественные новообразования (карцинома, меланома);
· редкие (аллергия на пчелиный укус, наследственный нефрит).
Основные механизмы повышения проницаемости для белка стенок капилляров клубочков:
· потеря нормального отрицательного заряда капиллярной стенкой – это ведет к исчезновению силы отталкивания между отрицательно заряженными молекулами белка и капиллярной стенкой;
· повреждение барьера, препятствующего прохождению через капилляры клубочка крупных молекул – появление крупных брешей в базальной мембране клубочков, слущивание эпителиальных клеток и отложение на базальной мембране соединений, нарушающих целостность капиллярной стенки.
Белок нефрин образует щелевую диафрагму. Если его нити разрываются, то будет НС (может быть и наследственно-обусловленным).
Гистоморфологические изменения:
· наиболее ранние – выявляются при ЭМ – исчезновение педикул (подошвенных отростков) подоцитов;
· на более поздних этапах могут присоединиться нарушения структуры базальной мембраны капилляров клубочков.
Степени протеинурии:
· в норме – до 150 мг/сут (прежде всего, за счет альбуминов);
· незначительная (следовая) – до 1 г/сут;
· умеренная (средняя) – от 1 до 3 г/сут;
· выраженная (значительная) – более 3 г/сут.
Виды протеинурии:
· почечная (ренальная) и непочечная (пре - или постренальная);
· постоянная и преходящая (транзиторная);
· селективная (избирательная: альбумины, т.е. низкомолекулярные белки) и неселективная (неизбирательная: альбумины + глобулины – высокомолекулярные белки);
· гломерулярная (клубочковая) и тубулярная (канальцевая).
Протеинурия при НС: постоянная, массивная, клубочковая, неселективная.
ПАТОГЕНЕЗ
в некоторых случаях избирательная проницаемость клубочкового фильтра нарушается при участии гуморальных и клеточных иммунных реакций;
в других случаях протеинурия развивается на фоне дегенеративных и склерозирующих процессов (СД, амилоидоз).
Патогенез отеков при НС (классическая теория):
· поражение базальной мембраны капилляров, эндотелия, подоцитов →
· протеинурия →
· гипоальбуминемия (+ повышен почечный метаболизм и неадекватный синтез альбумина печенью) →
· снижение онкотического давления плазмы →
· снижение ОЦК (гиповолемия) →
· повышение активности РААС и СНС →
· задержка жидкости и повышение тонуса периферических сосудов, снижение предсердного натрийуретического гормона (ПНУГ).
Но оказалось, что только у 40% больных НС снижен ОЦК, а у 60% – повышен! Т.е. первичная причина отеков – нарушение экскреции натрия почками (теория "переполнения"), а снижение онкотического давления лишь способствует возникновению отеков;
также потеря отрицательного заряда (см. ранее);
массивная протеинурия приводит к последующему повреждению канальцев и интерстиция почек.
Последствия протеинурии:
· гипокальциемия и вторичный гиперпаратиреоидизм (и остеопороз) – дефицит витамина Д из-за усиления экскреции холекальциферол-связывающего белка, тогда как потеря тироксин-связывающего глобулина может привести к снижению уровня тироксина;
· повышенная чувствительность к инфекциям – может быть следствием низких уровней IgG (т. к. увеличиваются их потери с мочой и их катаболизм), а также потери белка S;
· железодефицитная анемия – микроцитарная гипохромная из-за потери трансферрина;
· нарушение всасывания белка (синдром мальабсорбции);
· непредсказуемое действие лекарств, т. к. нарушена нормальная связывающая способность белков плазмы (в первую очередь, альбуминов).
Повышенная свертываемость крови:
· потеря с мочой антитромбина III;
· гиперфибриногенемия из-за увеличения синтеза фибриногена печенью в ответ на гипопротеинемию;
· нарушение активности белков С и S из-за их потерь с мочой;
· нарушение фибринолиза;
· повышение агрегации тромбоцитов.
Гиперлипидемия:
· гиперлипидемия развивается вследствие повышения синтеза печенью липопротеинов, т. к. снижается онкотическое давление плазмы и имеется потеря с мочой белков, регулирующих липидный гомеостаз;
· у большинства больных повышены уровни ЛПНП и холестерина, а в тяжелых случаях – ЛПОНП и триглицеридов;
· часто встречается липидурия, сыворотка становится молочного цвета.
КЛИНИКА
· больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, недомогание, отеки, при возникновении нефротической энтеропатии – на понос;
· кожа бледная, при выраженном НС отмечается ее сухость, волосы теряют блеск, выпадают;
· отеки появляются на нижних конечностях в конце дня или на лице по утрам, затем распространяются на все тело, локализуясь в зависимости от положения тела (поясница, спина, ноги);
· у почечных больных отеки наиболее выражены в областях с самым высоким внутрисосудистым гидростатическим давлением (например, лодыжки и стопы) и самым низким тканевым гидростатическим давлением (например, ткани гениталий, периорбитальная зона);
· общий отек может сопровождаться полостными отеками с наличием транссудата в грудной и брюшной полостях и в полости перикарда, асцитом, а также анасаркой.
Осложнения НС:
· отек мозга;
· отек сетчатки глаза;
· гиповолемический (нефротический) шок, иногда с явлениями перитонита;
· периферические флеботромбозы;
· инфекционные (вирусные, бактериальные, грибковые);
· абдоминальный нефротический криз;
· ДВС с развитием ОПН;
· ИБС;
· ТЭЛА, тромбозы артерий почки, инфаркты почки, инсульты.
Течение НС:
· эпизодическое – ремиссии от нескольких месяцев до нескольких лет (примерно у 20% больных с НС);
· персистирующее – вялое, медленное, но упорно прогрессирующее течение (через 8-10 лет от начала заболевания развивается ХПН);
· непрерывно-рецидивирующее (прогрессирующее) – в течение 1-3 лет развивается ХПН (несмотря на лечение, режим и т.д.).
Благоприятный исход может быть только у детей с болезнью минимальных изменений.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные данные:
· протеинурия более 3,5 г/сут;
· может встречаться эритроцитурия, лейкоцитурия, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, восковидные);
· в моче – двоякопреломляющие липиды;
· в крови – гипоальбуминемия, гипопротеинемия (иногда до 30 г/л), повышение уровня α2 - и β-глобулинов;
· гиперлипидемия (повышение уровня холестерина иногда до 26 ммоль/л, триглицеридов, реже фосфолипидов), сыворотка имеет хилезный вид (молочно-белого цвета);
· гиперкоагуляция, гипокальциемия, гипокалиемия (альдостеронизм);
· может быть олигурия при нормальной функции почек с повышением удельного веса мочи до 1030-1040.
ЛЕЧЕНИЕ
1: лечение основного заболевания (или вторичной причины);
2: лечение осложнений (например, отеков, гиперлипидемии, …);
3: неспецифическое лечение протеинурии (ИАПФ, НПВС и др.).
––––""–""––––
Амилоидоз – это системное заболевание, в основе которого лежат обменные нарушения, приводящие к образованию и выпадению в тканях особой субстанции – амилоида (сложного белково-полисахаридного комплекса).
Амилоидоз обычно приводит к атрофии и склерозу паренхимы различных органов, приводящим в конечном итоге, к нарушению функции этих органов.
Амилоидоз почек – практически то же само определение, но применительно к почкам. В итоге развиваются нарушение их функции и ХПН.
Впервые описал Rokitansky (1842) – большая сальная почка, "сальная болезнь".
Термин – Вирхов (1853) – на основании окрашивания амилоида йодом подобно крахмалу (amylum).
частота – не менее 1: 50000 населения;
различная частота (в среднем, 1,08% случаев), чаще в Испании (1,92%) и Португалии, реже в Азии (0,2%);
чаще во второй половине жизни.
Амилоидоз – группа заболеваний, которая выделяется по общему схожему отложению в тканях внешне похожих белков.
Структура амилоида:
β-складчатая структура: вне зависимости от клиники любой фибриллярный белок с этой структурой, откладывающийся тканях, может считаться амилоидом.
Клиническая классификация амилоидоза почек:
· первичный (идиопатический) – неизвестна "причинная" болезнь или при множественной миеломе;
· вторичный (туберкулез легких, хронические нагноительные заболевания легких (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого), остеомиелит, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, опухоли, подострый инфекционный эндокардит, лимфогранулематоз и т.д.);
· наследственный ("семейный") – при периодической болезни, португальский вариант и т.д.;
· старческий;
· локальный (опухолевый).
Классификация номенклатурного комитета международного союза иммунологических обществ (бюллетень ВОЗ, 1993):
· AL;
· AA;
· ATTR;
· Aβ2M;
· локализованный.
Подробнее – см. учебник.
Из 15 биохимически определяемых амилоидов 3 встречаются наиболее часто:
AL – образуется плазмоцитами и содержит легкие цепи иммуноглобулина;
AA – уникальный не иммуноглобулиновый белок, синтезирующийся в печени;
Aβ – обнаруживается при мозговых нарушениях, связанных с болезнью Альцгеймера.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология амилоидоза почек неизвестна.
ПАТОГЕНЕЗ
Теории патогенеза амилоидоза почек:
· диспротеиноза или органопротеиноза;
· "клеточного локального генеза";
· иммунологическая;
· мутационная.
КЛИНИКА
Клинические стадии амилоидоза почек:
· латентная,
· протеинурическая,
· нефротическая,
· азотемическая.
Латентная стадия:
· протекает почти бессимптомно;
· может быть гепатоспленомегалия;
· протеинурия – преходящая, нестойкая, незначительная;
· устойчивая диспротеинемия (повышение α2 - и γ-глобулинов);
· у большинства больных – существенное и стойкое повышение СОЭ при отсутствии признаков обострения основного заболевания;
· функция почек не страдает;
· может быть микрогематурия, лейкоцитурия.
Протеинурическая стадия:
· протеинурия: колебания от 0,1 до 3,0;
· может быть микрогематурия, цилиндрурия;
· в крови – гипоальбуминемия, гиперглобулинемия;
· значительное повышение СОЭ;
· умеренная анемия;
· гипонатриемия и гипокалиемия;
· гиперфибриногенемия;
· повышение сиаловых кислот при нормальном или пониженном уровне холестерина.
Нефротическая стадия:
· нефротический синдром.
· Азотемическая стадия:
· развернутая картина ХПН.
Также: макроглоссия, увеличение печени, полисерозит, периферическая полинейропатия, запястный туннельный синдром, полиартрит, псевдомиопатия, поражение кожи, психические нарушения.
ДИАГНОСТИКА
(!) анамнез;
стойко и значительно повышенная СОЭ;
увеличение размеров печени и селезенки;
синдром мальабсорбции;
протеинурия;
(!) результаты биопсии (верификация).
ЛЕЧЕНИЕ
· патогенетические принципы:
· ограничение синтеза предшественника амилоида;
· подавление синтеза амилоида и предотвращение отложения его в тканях;
· лизис тканевых амилоидных структур;
· лечение фонового заболевания;
· лечение основного заболевания;
· симптоматическое лечение НС и/или ХПН;
диета:
· белок 60-70 г/сут;
· избегать казеин-содержащих продуктов;
· противопоказаны говядина, телятина;
· показаны баранина, крупы.
· колхицин: начинают с 1 мг/сут до 2 мг/сут, ориентируясь на переносимость;
· унитиол: от 3-5 мл 5% доводят до 10 мл/сут 30-40 дней 2-3 раза в год;
· диметилсульфоксид 1-5% по 30-100 мл;
· делагил;
· сырая обжаренная печень – 80-120 г/сут.
ПРОГНОЗ
Исход зависит от осложнений (интеркуррентные инфекции, кровоизлияния, тромбозы и т.д.).
продолжительность жизни – 1-3 года;
причины смерти – сердечная недостаточность, почечная недостаточность:
· после ХПН – менее 1 года; после СН – около 4 месяцев;
· при вторичном амилоидозе прогноз лучше, чем при AL;
· у пожилых больных прогноз всегда тяжелее.
ЛИТЕРАТУРА
1. Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
2. Пирогов К. Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
3. Сиротко В. Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.
|